Download Nursing process essay and more Study Guides, Projects, Research Anthropology in PDF only on Docsity!
ПРОФЕССИОНАЛЬНАЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНАЯ АВТОНОМНАЯ
НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ
«СТОЛИЧНЫЙ БИЗНЕС КОЛЛЕДЖ»
РЕФЕРАТ
По дисциплине МДК 04.02 «Сестринский уход и реабилитация пациентов
терапевтического профиля и разных возрастных групп»
На тему : «Сестринский процесс»
Специальность 34.02.01 Сестринское дело
с базовым уровнем подготовки
Выполнила:
Студент группы: СД 21 оз
Исаева Е.Р.
Проверила: Ракова Н.А.
Йошкар-Ола
2025 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение 3
- Понятие сестринский процесс и его структура 4
- Первый этап сестринского процесс: субъективное сестринское обследование, сбор информации 8
- Второй этап сестринского процесса: сестринская диагностика, или определение проблем пациента 15
- Третий этап сестринского процесса: определение целей сестринского вмешательства 19
- Четвертый этап: планирование объема сестринских вмешательств 20
- Пятый этап сестринского процесса —оценка результатов и коррекция ухода 21 Заключение 23 Список использованной литературы 24
1. ПОНЯТИЕ СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС И ЕГО СТРУКТУРА
В настоящее время сестринский процесс (слово «процесс» означает ход событий, его этапы) является сердцевиной сестринского образования и создает теоретическую научную базу сестринской помощи в России. Сестринский процесс — это научный метод организации и оказания сестринской помощи, систематический путь определения ситуации, в которой находятся пациент и медсестра, и возникающих в этой ситуации проблем, в целях выполнения плана ухода, приемлемого для обеих сторон. Сестринский процесс — динамичный, цикличный процесс. Целью сестринского процесса являются поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма, требующего комплексного (холистического) подхода к личности пациента. Достижение цели сестринского процесса осуществляется с помощью:
- создания базы информационных данных о пациенте;
- определения потребностей пациента в сестринском уходе;
- обозначения приоритетов в сестринском обслуживании, их первоочередности;
- определения целей и составления плана ухода, мобилизации необходимых ресурсов;
- реализации плана, то есть оказания сестринской помощи прямо и косвенно;
- оценки эффективности процесса ухода за пациентом и достижения цели ухода. Цели сестринского процесса в работе медсестры:
- определение потребностей пациента;
- определение приоритетов по уходу;
- применение сестринской программы действий для осуществления плана;
- оценка эффективности сестринского ухода В совершенствовании сестринского дела в работе медсестры выделяют 3 типа сестринских вмешательств: І тип - зависимый, когда сестринское вмешательство выполняется на основании предписаний врача и под его наблюдением; Здесь медсестра выступает в роли сестры - исполнителя (например: выполнение инъекций, физиотерапевтические процедуры и т.д.) И тип - взаимозависимый,
предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами - физиотерапевтом, диетологом, сотрудниками социальной помощи; II тип - независимый, предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями; Например: обучение пациента навыкам самоухода, советы пациенту по организации досуга, советы по питанию и т.д. Конкретно, сестринский процесс подразумевает использование научных методов определения медико-санитарных потребностей пациента, семьи или общества, а также отбор тех из них, которые могут быть наиболее эффективно удовлетворены посредством сестринского ухода с непременным участием пациента или членов его семьи. Сестринский процесс состоит из пяти основных этапов. Известно, что до середины 70-х годов в США сестринский процесс имел четыре этапа (обследование, планирование, выполнение, оценка). Этап диагностирования был выведен из этапа обследования в 1973 году в связи с утверждением стандартов сестринской практики Американской ас- социацией медицинских сестер. Организационная структура сестринского процесса включает 5 этапов:
- сестринское обследование (сбор информации о состоянии здоровья);
- сестринский диагноз (анализ полученной информации);
- планирование сестринского ухода;
- осуществление плана сестринского ухода;
- оценка действий медсестры. I этап — сестринское обследование или оценка ситуации с целью оценки конкретных потребностей пациента и необходимых для сестринского ухода ресурсов. Этот этап сестринского процесса включает в себя процесс оценки ситуации методами сестринского обследования. При обследовании медицинская сестра собирает необходимую информацию методом опроса (структурированного интервьюирования) пациента, родственников, медицинских работников. Перед опросом пациента ознакомление с его медицинской документацией, если это возможно. Существуют следующие методы обследования: субъективный, объективный и дополнительные методы обследования для определения потребностей пациента в уходе.
- Сбор необходимой информации:
При соблюдении умений и навыков межличностного общения, этических и деонтологических принципов, навыков опроса, наблюдения, оценки состояния, умения документировать данные обследования пациента обследование, как правило, является успешным. II этап — сестринская диагностика, или выявление проблем пациента. Этот этап может носить и другое название: постановка сестринских диагнозов. Анализ полученной информации является основанием для формулирования проблем пациента существующих (настоящих, явных) или потенциальных (скрытых, которые могут появиться в будущем). При определении приоритетности медицинская сестра должна опираться на врачебный диагноз, знать образ жизни пациента, факторы риска, ухудшающие его состояние, помнить о его эмоциональном и психологическом состоянии и других аспектах, помогающих ей принимать ответственное решение, — выявление проблем пациента, или постановка сестринских диагнозов. Процесс составления сестринского диагноза очень важен, требует профессиональных знаний, умений находить связь между признаками отклонений в состоянии пациента и причинами, их вызывающими. Сестринский диагноз — это состояние здоровья пациента (нынешнее и потенциальное), установленное в результате проведенного сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны сестры. Североамериканская ассоциация сестринских диагнозов NANDA (1987 г.) издала перечень диагнозов, который обусловлен проблемой пациента, причиной ее возникновения и направленностью дальнейших действий медсестры. Международный совет медсестер (МСМ) разработал (1999 г.) Международный классификатор сестринской практики (МКСП) — это профессиональный информационный инструмент, необходимый для стандартизации профессионального языка медсестер, создания единого информационного поля, документирования сестринской практики, учета и оценки ее результатов, подготовки кадров и т.д. В контексте МКСП под сестринским диагнозом понимают профессиональное суждение медсестры о явлении, связанном со здоровьем или социальным процессом, представляющим объект сестринских вмешательств. Недостатками этих документов являются сложность языка, особенности культуры, неоднозначность понятий и другое.
Сегодня в России нет утвержденных сестринских диагнозов. III этап — определение целей сестринского вмешательства, т.е. определение вместе с пациентом желаемых результатов ухода. В некоторых моделях сестринского дела этот этап носит название планирование. Под планированием надо понимать процесс формирования целей (то есть желаемых результатов ухода) и планирования сестринских вмешательств, необходимых для достижения этих целей. Планирование работы медсестры по удовлетворению потребностей необходимо осуществлять в порядке приоритетности (первоочередности) проблем пациента. IV этап — планирование объема сестринских вмешательств и реализация (выполнение) плана сестринских вмешательств (ухода). Планирование включает в себя:
- Определение типов сестринских вмешательств.
- Обсуждение с пациентом плана ухода.
- Знакомство других с планом ухода. V этап — оценка результатов (итоговая оценка сестринского ухода). Оценка эффективности предоставленного ухода и его коррекция в случае необходимости. V этап — включает в себя:
- Сравнение достигнутого результата с запланированным.
- Оценку эффективности запланированного вмешательства.
- Дальнейшую оценку и планирование, если желаемые результаты не достигнуты.
- Критический анализ всех этапов сестринского процесса и внесение необходимых поправок. Информация, полученная при оценке результатов ухода, должна лечь в основу необходимых изменений, последующих вмешательств (действий) медицинской сестры. Документация всех этапов сестринского процесса осуществляется в сестринской карте наблюдения за состоянием здоровья пациента и известна как сестринская история состояния здоровья или болезни пациента, составной частью которой является карта сестринского ухода. В настоящее время только разрабатывается сестринская доку- ментация.
- пульс: количество ударов в минуту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики, брадикардия, тахикардия, аритмия, в норме;
- естественные отправления: мочевыделение (частота, количество, недержание мочи, катетер, самостоятельно, моче д приемник), стул (самостоятельный, регулярный, характер стула, недержание кала, калоприемник, колостома);
- органы чувств (слух, зрение, обоняние, осязание, речь);
- память: сохранена, нарушена;
- использование резервов: очки, линзы, слуховой аппарат, съемные зубные протезы;
- сон: потребность спать днем;
- способность к передвижению: самостоятельно, при помощи посторонних и другое;
- способность есть, пить: аппетит, нарушение процесса жевания, тошнота, рвота.
- Оценка психосоциального состояния пациента:
- описать манеру говорить, наблюдаемое поведение, эмоциональное состояние, психомоторные изменения, чувства;
- собираются социально-экономические данные;
- факторы риска;
- проводится оценка потребностей пациента, опреде ляются нарушенные потребности. При проведении психологической беседы следует придерживаться принципа уважения личности пациента, избегать каких-либо оценочных суждений, принимать пациента и его проблему такими, какие они есть, гарантировать конфиденциальность полученной информации, терпеливо его выслушать. Наблюдение за состоянием пациента Деятельность медсестры предусматривает наблюдение за всеми изменениями в состоянии пациента, своевременное выделение их, оценка, сообщение врачу. Наблюдая за пациентом, медсестра должна обращать внимание на следующие моменты:
- состояние сознания;
- положение пациента в постели;
- выражение лица;
- цвет кожных покровов и видимых слизистых;
- состояние органов кровообращения и дыхания;
- функцию органов выделения, стул. Состояние сознания
- Ясное сознание — пациент отвечает на вопросы быстро и конкретно.
- Спутанное сознание — пациент отвечает на вопросы правильно, но с опозданием.
- Ступор — состояние оглушения, оцепенения; на вопросы пациент отвечает с опозданием и неосмысленно.
- Сопор — патологический глубокий сон, пациент без сознания, не сохранены рефлексы, громким голосом его можно вывести из этого состояния, но он вскоре вновь впадает в сон.
- Кома — полное угнетение функций ЦНС: сознание отсутствует, мышцы расслаблены, утрата чувствительности и рефлексов. Бывает при кровоизлиянии в мозг, сахарном диабете, почечной и печеночной недостаточности.
- Бред и галлюцинации — могут наблюдаться при выраженной интоксикации (инфекционные заболевания, тяжелое течение туберкулеза легких, воспаление легких). Выражение лица соответствует характеру течения заболевания, на него влияют пол и возраст пациента. Различают;
- лицо Гиппократа — при перитоните («острый живот»). Для него характерно следующее выражение лица: запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота;
- дутловатое лицо при заболеваниях почек и других болезнях — лицо отечное, бледное;
- лихорадочное лицо при высокой температуре — блеск глаз, гиперемия лица;
- митральный «румянец» — цианотичные щеки на бледном лице;
- пучеглазие, дрожание век — при гипертиреозе;
- безучастность, страдание, тревога, страх, болезненное выражение лица и другое. Выражение лица должно быть оценено медсестрой, об изменениях которого она обязана доложить врачу.
помощи и ухода для поддержания и восстановления независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма. Анализ информации рекомендуется проводить по следующему плану:
- Собрав необходимую субъективную и объективную информацию о состоянии здоровья пациента методами наблюдения, опроса, осмотра, оценки состояния, консультирования у других специалистов, медицинская сестра получает четкое представление о пациенте до начала планирования ухода.
- Необходимо попытаться определить, что нормально для человека, как он видит свое нормальное состояние здоровья и какую помощь может себе оказать сам.
- Определить нарушенные потребности человека и потребности в уходе, которые медицинская сестра запланирует удовлетворить, определив приоритеты, на основании угрозы для жизни или срочности их решения. Медицинская сестра обязана знать критерии удовлетворения потребностей в норме для решения задач в рамках своей компетенции.
- Установить эффективное общение с пациентом и всеми, кто участвует в процессе лечения и ухода и привлечь их к сотрудничеству.
- Обсудить с пациентом потребности в уходе, цели и ожидаемые результаты.
- Обеспечить условия, при которых сестринский уход Учитывает потребности пациента, проявляются забота и внимание к пациенту.
- Заполнить сестринскую документацию, в том числе отчеты, с целью их использования в качестве основы для сравнения в дальнейшем.
- Не допускать возникновения новых проблем у пациента. Оценка функционального состояния пациента: Артериальный пульс — это ритмичные колебания стенки артерии, обусловленные выбросом крови в артериальную систему в течение одного сокращения сердца. Различают центральный (на аорте, сонных артериях) и периферический (на лучевой, тыльной артерии стопы и некоторых других артериях) пульс. В диагностических целях пульс определяют и на височной, бедренной, плечевой, подколенной, задней большеберцовой и других артериях. Чаще пульс исследуют у взрослых на лучевой артерии, которая расположена поверхностно между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы.
Исследуя артериальный пульс, важно определить его качество: частоту, ритм, наполнение, напряжение и другие характеристики. Характер пульса зависит и от эла- стичности стенки артерии. Частота — это количество пульсовых волн в 1 минуту. В норме у взрослого здорового человека пульс 60-80 ударов в минуту. Учащение пульса более 85—90 ударов в минуту называется тахикардией. Урежение пульса менее 60 ударов в минуту называется брадикардией. Отсутствие пульса называется асистолией. При повышении температуры тела на 1 °С пульс увеличивается у взрослых на 8—10 ударов в минуту. Ритм пульса определяют по интервалам между пульсовыми волнами. Если они одинаковые — пульс ритмичный (правильный), если разные — пульс аритмичный (неправильный). У здорового человека сокращение сердца и пульсовая волна следуют друг за другом через равные промежутки времени. Если есть разница между количеством сердечных сокращений и пульсовых волн, то такое состояние называется дефицитом пульса (при мерцательной аритмии). Подсчет проводят два человека: один считает пульс, другой выслушивает тоны сердца. Наполнение пульса определяется по высоте пульсовой волны и зависит от систолического объема сердца. Исследование пульса на лучевой артерии Цель: диагностическая. Показания: оценка функционального состояния организма. Оснащение: часы с секундомером, температурный лист, ручка с красным стержнем, кожный антисептик, жидкое мыло, одноразовое полотенце, дезинфицирующее средство. высота нормальна или увеличена, то прощупывается нормальный пульс (полный); если нет — то пульс пустой. Напряжение пульса зависит от величины артериального давления и определяется по той силе, которую необходимо приложить до исчезновения пульса. При нормальном давлении артерия сдавливается умеренным усилием, поэтому в норме пульс умеренного (удовлетворительного) напряжения. При высоком давлении артерия сдавливается сильным надавливанием — такой пульс называется напряженным. Важно не ошибиться, так как сама артерия может быть склерозирована (уплотнена). В таком случае
Диагностирование призвано установить проблемы, возникающие у пациента; факторы, способствующие или вызывающие эти проблемы, и сильные стороны пациента, которые способствовали бы предупреждению или разрешению проблем. Явные (настоящие) или потенциальные (которые могут возникнуть) проблемы человека заносятся в план сестринского ухода в виде четких и кратких выкладок- суждений. В литературе эти суждения называют сестринским диагнозом. Концепция сестринского диагноза все еще нова, однако по мере накопления знаний в области сестринского дела растет и потенциал развития сестринского диагноза. Поэтому не столь важно, как назвать второй этап сестринского процесса — определение проблем пациента, сестринским диагнозом, диагностированием. Часто пациент сам осознает свои актуальные проблемы, например, боль, затрудненное дыхание, плохой аппетит. Кроме того, у пациента могут быть проблемы, о которых медсестра не догадывается. Сестра тоже может выявить проблемы, о которых сам обследуемый не догадывается, например, учащенный пульс или признаки инфекции. Медицинская сестра должна знать источники возможных проблем пациента. Ими являются:
- Окружающая среда и вредные факторы, воздействующие на человека,
- Медицинский диагноз пациента или врачебный диагноз. Врачебный диагноз определяет заболевание на основе специальной оценки физических признаков, истории заболевания, диагностических тестов. Задачей врачебной диагностики является назначение лечения пациенту.
- Лечение человека, которое может иметь нежелательное побочное действие, само по себе может стать проблемой, например, тошнота, рвота при некоторых видах лечения.
- Больничная обстановка может таить в себе опасность, например, заражение внутрибольничной инфекцией человека, бессонница из-за нахождения в больничной обстановке.
- Личные обстоятельства человека, например, низкий материальный достаток пациента, не позволяющий ему полноценно питаться, что, в свою очередь, может угрожать его здоровью. После проведенной оценки состояния здоровья пациента
медсестра должна сформулировать диагноз, решить, кто из профессиональных работников здравоохранения может помочь пациенту. Проблемы, которые медсестра может самостоятельно предупредить или разрешить, называются сестринскими диагнозами. Сестре необходимо очень четко сформулировать диагнозы и установить их приоритетность и значимость для пациента. Сестринский диагноз следует отличать от врачебного:
- врачебный диагноз определяет болезнь, а сестринский — нацелен на выявление реакций организма на свое состояние;
- врачебный диагноз может оставаться неизменным в течение всей болезни. Сестринский диагноз может меняться каждый день или даже в течение дня по мере того, как изменяются реакции организма;
- врачебный диагноз предполагает лечение в рамках врачебной практики, а сестринский —- сестринские вмешательства в пределах ее компетенции и практики;
- врачебный диагноз, как правило, связан с возникшими патофизиологическими изменениями в организме. Сестринский — часто связан с представлениями пациента о состоянии своего здоровья. Сестринские диагнозы охватывают все сферы жизни пациента. Различают физиологические, психологические, социальные и духовные диагнозы. Сестринских диагнозов может быть несколько, пять-шесть, а врачебный чаще всего только один. При постановке сестринских диагнозов медсестра использует знания об организме человека, полученные различными науками. Поэтому в основу классификации сестринских диагнозов положены нарушения основных процессов жизнедеятельности организма, охватывающие все сферы жизни пациента, как настоящие, так и потенциальные. Это позволило уже сегодня распределить разнообразные сестринские диагнозы в 14 групп. Это диагнозы, связанные с нарушением процессов:
- движения (снижение двигательной активности, нарушение координации движений и другое);
- изменения (динамику) эмоциональной сферы, влияние эмоций на поведение, настроение, а также на состояние организма, в частности, на иммунитет;
- нарушения поведения, которые не сразу диагностируются и часто связаны с психосоциальным недоразвитием, в частности, отклонение от общепринятых норм физиологических отправлений, аномальные привычки в еде (извращенный аппетит), непонятность речи встречаются нередко. Пациент утрачивает психологическое равновесие, появляются тревога, болезнь, страх, стыд, нетерпение, депрессия и другие отрицательные эмоции, являющиеся тон- кими индикаторами, мотиваторами поведения пациента. Медицинская сестра знает, что первичные, эмоциональные реакции возбуждают деятельность подкорковых сосудисто-вегетативных и эндокринных центров. Поэтому при выраженных эмоциональных состояниях человек бледнеет или краснеет, возникают изменения ритма сердечных сокращений, снижается или повышается температура тела, мышц, меняется деятельность потовых, слезных, сальных и других желез. У испуганного человека расширяются глазные щели и зрачки, повышается артериальное давление. Больные в состоянии депрессии малоподвижны, уединяются, различные разговоры для них тягостны. Неправильное воспитание делает человека менее способным к волевой деятельности: Медсестра, которой приходится принимать участие в обучении пациента, должна учитывать этот фактор, так как он влияет на процесс усвоения. Таким образом, психологический диагноз отражает психологическую дисгармонию пациента, попавшего в необычную ситуацию. Информация о пациенте интерпретируется медсестрой и отражается в сестринском психологическом диагнозе с точки зрения потребностей пациента в психологической помощи.
- ТРЕТИЙ ЭТАП СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА: ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕЛЕЙ СЕСТРИНСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА Постановила целей ухода необходима по двум причинам:
- Определяется направление индивидуального сестринского вмешательства.
- Используется для определения степени эффективности вмешательства.
Пациент активно вовлекается в процесс планирования целей. Одновременно медсестра мотивирует пациента на успех, убеждая его в достижении цели, и вместе с пациентом определяет пути их достижения. Для каждой доминантной потребности или сестринского диагноза записываются в плане сестринского ухода отдельные цели, которые рассматриваются как желаемый результат ухода. Каждая цель в обязательном порядке включает три компонента:
- Исполнение (глагол, действие).
- Критерий (дата, время, расстояние).
- Условие (с помощью кого- или чего-либо). Например: пациент будет сидеть в постели с помощью подушек на седьмой день. Требования к постановке целей
- Цели должны быть реальными, достижимыми.
- Необходимо установить конкретные сроки достижения каждой цели.
- Пациент должен участвовать в обсуждении каждой цели. По срокам существуют два вида целей:
- Краткосрочные, достижение которых осуществляется в течение одной недели и более.
- Долгосрочные, которые достигаются в течение длительного периода, более недели, часто после выписки пациента из стационара. Примеры целей (краткосрочные):
- У пациента К. не будет удушья через 20—25 минут.
- Сознание пациента восстановится в течение 5 минут.
- У пациента А. будет купирован болевой приступ в течение 30 минут.
- У пациента Л. исчезнут отеки на нижних конечностях к концу недели.
- У пациента И. стабилизируются показатели АД
- пациент С. психологически подготовлен к жизни в семье к моменту выписки. 5.ЧЕТВЕРТЫЙ ЭТАП: ПЛАНИРОВАНИЕ ОБЪЕМА СЕСТРИНСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ После формулировки цели по приоритетному диагнозу в сестринском плане ухода проводится планирование объемa сестринских вмешательств. План сестринских
