Propedeutika pregleda, Cheat Sheet of Medicine

Download Propedeutika pregleda and more Cheat Sheet Medicine in PDF only on Docsity!

Klinička

propedeutika

2018

PREDAVANJA – 3. PARCIJALNI ISPIT

Interna skripta za studente medicinskog fakulteta Autor prve verzije: Sejfo Begić Autori dopunjene verzije: Azra Šadić, Dino Brčaninović

SADRŽAJ

FIZIKALNI PREGLED ABDOMENA

Abdominalna šupljina je ovalna,velika šupljina koja se proteže od dijafragme do simfize. Predstavlja pokretni, fleksibilni spremnik, gdje se nalazi većina organa probavnog sistema (sadrži solidne i šuplje organe) i dio urogenitalnog sistema. Gornju granicu trbušne šupljine predstavljaju međurebarni lukovi a donju pubična i bedrene kosti.

Zaštitu abdominalnim organima i njihovom sadržaju pružaju: anterolateralni muskuloaponeurotični zidovi, dijafragma (ošit) i donji mišići zdjelice.

Orijentiri za pregled abdomena:

1. Kosti (koštani orijentiri)
2. Mišići
3. 4 kvadranta
4. 9 regija

Koštani orijentiri:

1. Sprijeda orijentacija: ksifoidni procesus sternuma i rebarni lukovi, spina ilijaka ant, Poupartov lig. , gornja ivica pubične kosti
2. Straga orijentacija: kostovertebralni ugao

Kod pregleda trbuha koriste se dva sistema topografske lokalizacije. Prvi sistem topografske lokalizacije, koristi dvije zamišljene linije, jednu vertikalnu i jednu horizontalnu liniju koje dijeli trbuh u četiri kvadranta (gornji desni, gornji lijevi, donji desni i donji lijevi kvadrant).

Abdomen se sastoji od 4 kvadranta podjeljena sa 2 linije:

1. Vertikalna: od ksifoidnog procesusa do symphysis pubis
2. Horizontalna: kroz umbilicus

U gornjem desnom kvadrantu se nalaze: Jetra, žučni mjehur, pylorus. duodenum, pancreas (glava), desni bubreg, hepat. flexura colona

U donjem desnom kvadrantu tu se nalaze: coecum, appendix, ascend. colon, tanka crijeva, desni jajnik i tuba

U gornjem lijevom kvadrantu se nalaze: jetra (lijevi lobus), slezena, želudac, pankreas (tijelo, rep), lijevi bubreg, splenična flexura colona

U donjem lijevom kvadrantu se nalaze: sigmoidni colon, descedentni colon, tanko crijevo, lijevi ovarij i tuba

Po drugoj topografskoj lokalizaciji trbuh je podjeljen na 9 polja. Za ovakvu podjelu trbuha koriste se dvije zamišljene horizontalne linije, od kojih jedna prolazi kroz najniže tačke rebarnih lukova (donjim ivicama X rebra) dok je druga povučena između prednjih gornjih ilijačnih bodlji (spina iliaca anterior superior). Na ovaj način, trbuh je podjeljen u tri sprata. Gornji sprat, iznad linije koja polazi kroz najniže tačke rebarnih lukova, naziva se epigastrijum , srednji je mezogastrijum i donji sprat je hipogastrijum. U ovoj podjeli koriste se i dvije vertikalne linije koje prolaze sredinom klavikula i završavaju na sredini ingvinalnog ligamenta - lig.inguinale Pouparti. Na taj način svaki sprat trbuha podjeljen je na tri kvadranta. Tako, gornji sprat trbuha (epigastrijum) se dijeli na desni i lijevi hipohondrij , a srednji kvadrant se naziva epigastij. Srednji sprat trbuha (mezogastijum) dijeli se na desni i lijevi lumbalni a srednji kvadrant naziva se umbilikalni (umbilikus označava položaj IV lumbalnog kralježka). Donji sprat (hipogastrijum) dijeli se na desni i lijevi ilijačni a srednji kvadrant se naziva pubični. Sa kliničkog stanovišta, veoma su bitne ove podjele abdomena u određena polja ili kvadrante, jer se u njima projiciraju pojedini organski sistemi odnosno pojedini dijelovi digestivnog trakta. Zbog toga, student-budući liječnik mora imati jasnu predstavu o anatomskim odnosima abdominalnih organa. Ujedno student mora znati i određeni redoslijed tokom kliničkog pregleda digestivnog sistema, počevši od usne šupljine, jednjaka, želuca, tankog i debelog crijeva, jetre, pankreasa, slezene i bubrega. Fizikalne metode pregleda (inspekcija, auskultacija, palpacija i perkusija) imaju ne samo značaj u ispitivanju stanja abdominalnih organa, otkrivanju pojedinih znakova bolesti nego i u dobijanju pouzdanih podataka o funkcionalnoj sposobnosti digestivnog sistema.

Simptomi:

1. Opšti (povišena temp., malaksalost, mršavljenje)
2. Specifični simptomi (manje ili više)

• Anoreksija – (poremećaj osjećaja gladi i apetita-gubitak apetita, nedostatak volje za jelo)
• Polifagija – (povećan osjećaj gladi i apetita)
• Disfagija – (otežano gutanje hrane i tekućine)
• Dispepsija (ili indigestija) – opisuje se kao osjećaj neugodnosti u trbuhu poslije uzimanja hrane – obično ga pacijent može da lokalizira i da mu odredi vrijeme trajanja
• Gorušica (pyrosis) – osjećaj paljenja odnosno pečenja
• Podrigivanje (ruptus) – ekspanzija gasova iz želuca
• Kardiospazam (achalasia) – bol odmah poslije uzimanja hrane uz naglo povraćanje hrane
• Povraćanje (vomitus) – izbacivanje želudačnog sadržaja kroz usta usljed pritiska trbušnih mišića i dijafragme pri zatvorenom pilorusu

Postaviti sljedeća pitanja:

• “koliko dugo povraćate?”, “kakve je boje povraćeni sadržaj?”, “kakvog je mirisa povraćeni sadržaj?”, “koliko često povraćate (učestalost)?”,
• pitati za odnos povraćanja sa uzimanjem hrane (prije jela, za vrijeme jela ili poslije jela)?, “da li je povraćanje praćeno promjenama u stolici?” (boja, konzistencija, miris) ,
• “da je povaraćanje praćeno bolom u trbuhu ili prsima?” ili “groznicom?” Odnos bola i povraćanja – koliko dugo traje i koji je odnos bola i povraćanja - npr. u akutnom apendicitisu bol prethodi povraćanju i po nekoliko sati.
• miris ili boja povraćenog sadržaja - Npr. akutni gastritis - miris kiseline i sadržaj želuca; bilijarna kolika - zeleno-žuto boje povraćeni sadržaj; crijevna opstrukcija otkriva miris fekalija u povraćenom sadržaju (miserere).

Mučnina obično prethodi povraćanju. Mučnina bez povraćanja sreće se u: hepatocelularnoj bolesti, trudnoći i metastatskoj bolesti.

Poremećaji peristaltike

1. Akutna dijareja - koliko dugo i kada se javlja dijareja?- npr.dijareja nakon obroka ukazuje na virusnu infekciju ili toksine - koliko su učestali peristaltički pokreti? - multipli pokreti-znak bakterijske infekcije - da li je dijareja počela naglo? - jesu li smrdljive, krvave, vodenaste dijareje? – vodenaste - obično povezane sa upalnim bolestima tankih i debelog crijeva; krvavi proljev može biti uzrokovan bakterijom Shigella ili amebijazom - je li proljev povezan s bolovima u trbuhu, smanjenim apetitom, mučninom ili povraćanjem? 2. Hronična Dijareja - koliko dugo ima dijareju? - da li je dijareja povezana sa konstipacijom zatvorom? (kod karcinoma kolona ili divertikuloze) - da li su stolice vodene? – inflamatorne bolesti crijeva i enteropatije sa gubitkom proteina; - da li u stolicama ima krvi, sluzi, nesvarene hrane? – krvava stolica sa sluzi ukazuje na inflamatorne bolesti crijeva. - kakva je boja proliva? Odnos uzimanja hrane i pojave proliva?

• koliko stolica dnevno?
• povezanost dijareje sa bolom, distenzijom, mučninom ili povraćanjem?
• povezanost dijareje sa gubitkom tjelesne težine?

Konstipacija-zatvor

• koliko dugo traje, koliko često ima stolice?
• koja je debljina stolice? – npr. tanka stolica obično povezana sa rektalnim karcinomom; boja? – blijeda stolica zbog nedostatka žuči.
• prisustvo krvi i sluzi u ili na stolici?
• jesu li izmjenjuju razdoblja zatvora s proljevom?
• vjetrovi?
• promjene težine ili promjene apetita? - bolest štitnjače.

Rektalno krvarenje

• koliko dugo taje?
• prisusvo bilo kakvih senzacija u rektumu?
• povezanost sa povraćanjem, proljevima, bolom u trbuhu, znojenjem, promjenama tjelesne težine?

Ako je krv koja se javlja:

1. svijetla crvena krv (hematochesio) – npr. tumori, divertikuloza, ulcerozni kolitis.
2. crvena boja pomješana sa stolicom – npr. inflamatorne bolesti, tumori ili hemorrhoidi.
3. crna katranasta stolica (melena) – krvarenje iznad nivoa tankog crijeva uzrokovano tumorima želuca ili ulcusom želuca ili duodenuma
4. srebrnasto obojena stoloca (aholična) – npr. dudodenalni karcinom
5. tenezmi – bolni, lažni pozivi na stolicu – posljedica lezija distalnog rektuma ili anusa

Žutica (icterus)

Kod pojave ovog znaka bolesti obično je potrebno razmišljati o bolesima jetre ili opstrukciji žučnih puteva

• koliko dugo traje? Da li se javila naglo ili postepeno?

KLINIČKI PREGLED DIGESTIVNOG SISTEMA

Za obavljanje kliničkog pregleda gastrintestinalnog trakta, pacijent se postavlja: na ravan krevet u ležeći položaj na leđima, glave naslonjene na nizak jastuk, ruku položenih uz tijelo, nogu blago flektiranih u koljenima. Soba za pregled mora biti dovoljno svijetla i dovoljno zagrijana. Muskulatura cijelog tijela treba da je opuštena, i bolesnik treba da udobno leži u krevetu. Neudobna ili izrazito tvrda posteljina može izazvati zatezanje pojednih grupa mišića, naročito trbušnih, što će u znatnoj mjeri otežati izvođenje kliničkih metoda. Ruke ispitivača, također, moraju biti dovoljno tople, jer hladne ruke mogu izazvati kontrakciju trbušnog zida. Ispitivač stoji ili sjedi pored bolesnika sa desne strane.

Objektivni status nastavljamo sljedećim rečenicama: Prednji trbušni zid je u nivou grudnog koša, bez spolja vidljivih patoloških promjena. Auskulatatorno čujna crijevna peristaltika. Bolno neosjetljiv na površnu i duboku palpaciju. Ne palpiraju se tumorozne mase. Nema znakova ascitesa (test undulacije negativan). Jetra nije uvećana, ne palpira se ispod desnog rebarnog luka. Gornja granica jetre perkutorno je u medioklavikularnoj liniji u visini šestog rebra (u fiziološkim granicama). Rub jetre oštar, glatke površine, bolno neosjetljiv na palpaciju. Slezena se ne palpira na ispod lijevog rebarnog luka.

INSPEKCIJA

Inspekcija služi za uočavanje promjena na trbuhu koje mogu biti važan putokaz u postavljanju dijagnoze.

Inspekcijom se najprije posmatra koža trbuha i opisuju njene karakteristike (boja, vlažnost, dlakavost, postojanje eflorescenci, strija, hematoma, ožiljci od povreda ili hirurških zahvata, kolateralni potkožni krvotok u predjelu trbuha, itd.), venski crtež, lezije, depigmentacije, strije. znakove traume, eflorescence, spider naevusi. Lice – da li ima grčeve ( bilijarna kolika), savršeno miran (peritonitis), blijed i oznojen (šok). Disanje – povećan broj respiracija kod peritonitisa, krvarenja ili opstrukcije

Zatim se posmatra oblik i veličina trbuha, i pri tome se utvrđuje simetričnost polovina, odnosno postojanje ispupčenosti nekog dijela abdomena (ukoliko se tokom inspekcije nađe bilo kakva ispupčenost u predjelu trbuha potrebno je navesti njegovu lokalizaciju)

Oblik trbuha: zdrave osobe – imaju ravan trbuh od ksifoidnog nastavka do simfize pubične kosti – trbuh u nivou grudnog koša umbilicus je smješten u sredini (u abdominalnom centru). Oblik trbuha zavisi od uhranjenosti. Oblik abdomena može biti: u ravni (u nivou) grudnog koša, izbočen (iznad nivoa grudnog koša) i uvučen (ispod nivoa grudnog koša – skafoidan).

Izbočenost trbuha: generalizirana abdominalna izbočenost obično je posljedica ascitesa. Uzroci ascitesa: srčana dekompenzacija, ciroza jetre, nefrotski sindrom, TBC peritonitis. Kada želimo izmjeriti obim abdomena mjerimo ga sa metrom oko cijelog abdomena preko umbilikusa. Drugi uzroci ispupčenosti abdomena su: Distenzija crijeva zbog nagomilanog gasa (zbog intestinalne opstrukcije, masivnog tumora kao što je cystoma ovarii ili zbog fakticijelnog abdominalnog

punjenja sa gasom). Kako razlikovati distenziju trbuha nastalu zbog masivnog ascitesa od distenzije trbuha u izrazito gojaznih osoba? - Posmatrati umbilikus: U gojaznih osoba on je obično duboko uvučen a kod ascitesa - je ispupčen.

Uvučen abdomen sreće se u mršavih asteničnih osoba. Izbočen trbuh javlja se najčešće kao posljedica nagomilavanja potkožnog masnog tkiva u trbušnom zidu. Pretilost (obesitas, adiopositas) predstavlja generalizirano povećano nakupljanje masti u potkožnom tkivu trbušnog zida ili povećanje intraabdominalnog masnog tkiva u omentumu ili visceralnim organima (što sve zajedno dovodi do izbočenja trbušnog zida prema naprijed). Nagomilavanje potkožnog masnog tkiva može biti podjednako u svim dijelovima (obesitas) ali se može javiti i na određenim mjestima (predilakciona mjesta kod određenih bolesti npr. M. Cushing).

Izbočen trbuh se sreće i kod povećanog sadržaja vazduha u želucu ili crijevima. Meteorizam predstavlja povećanu količinu zraka u crijevima. Izbočenost trbušnog zida u meteorizmu je većinom jednakomjerna i dostiže vrh u projekciji umbilikusa. Međutim može se javiti i lokalizirani meteorizam koji je najčešće uvjetovan distenzijom crijeva iznad mjesta opstrukcije. Postoji i tzv. funkcionalni meteorizam koji se najčešće javlja zbog spazma crijeva ili otežane cirulacije gasova (aerofagija).

Uvećanje pojedinih abdominalnih organa također može dovesti do deformacija trbuha i izbočenosti trbuha u pojedinim regionima (kvadrantima).

Također, i pojava slobodne tečnosti u trbušnoj duplji može dovesti do promjene oblika trbuha, zavisno od količine tečnosti i položaja bolesnika.

Lokalizirano ispupčenje abdomena može nastati kao rezultat hernija ili tumefakcija u organima gornjeg abdomena (jetra, pankreas, želudac ili colon transverzum)

Hernija : Umbilikalna hernija može se vidjeti u trbuhu ili u pacijenata sa masivnim ascitesom. Inciziona hernija javlja se na ožiljku od operacije. Femoralna hernija – uglavnom žene, ingvinalna hernija – uglavnom muškarci.

Lokalizirana ispupčenost u donjem dijelu abdomena može biti rezultat:

• Distenzije mokraćnog mjehura,
• Trudnoće
• Tumefakcija ovarija, uterusa ili kolona

Tumor može biti smješten u trbušnoj šupljini ili u trbušnom zidu. Kako ih razlikovati? Zamoliti pacijenta da kontrahira abdominalnu muskulaturu i ukoliko je tumor prilikom kontrakcije mnogo izraženiji onda je smješten u trbušnom zidu.Ukoliko nema razlike (nije izraženiji) onda je smješten u trbušnoj šupljini.

Tonus trbušnog zida može biti različit u različitih osoba, zavisno od:

• stanja muskulature,

• Djeca i muškarci – abdominalni tip disanja
• Žene-torakalni tip

Međutim neke bolesti kao npr. perforacija šupljih organa zbog akutnog peritonitisa dovode do ograničene (smanjene) respiratorne pokretljivosti ili izostanka resp. pokretljivosti trbušnog zida.

Abdominalne vene – U zdravih osoba abdominalne vene se ne vide ili se mogu veoma malo vidjeti u mršavih osoba ali nikada nisu dilatirane. Za razliku od njih u pacijenata sa opstrukcijom portalnog venskog sistema ili vene cave mogu se vidjeti distendirane (dilatirane) vene. Kada se nađu distendirane vene u abdominalnom zidu potrebno je utvrditi smjer protoka krvi. Normalno smjer protoka krvi je od pupka, tako da gornje trbušne vene nose krv prema gore za gornju šuplju venu, a donje trbušne vene teku prema dolje noseći krv u donju šuplju venu. Kako bi se utvrdio smjer protoka krvi potrebno je izabrati segment vene, ograničiti ga sa 2 prsta što dovodi do pražnjenja vene između ova dva prsta na udaljenosti od nekoliko centimetara,zatim uklanjanjem jednog prsta omogućiti krvi da puni venu iz jednog smjera.

Peristaltika – U zdravih osoba peristaltika se ne vidi ali u pacijenata sa piloričnom ili intestinalnom opstrukcijom možete vidjeti peristaltiku

• Pilorična opstrukcija- peristaltika od lijevog kostalnog ruba prema desnom
• Intestinalna opstrukcija- može se vidjeti peristaltika oko umbilikusa smjer peristalitke je neregularan (nepravilan)

Epigastrične pulzacije – Mogu se vidjeti u sljedećim stanjima: Mršave osobe, hipertrofija desnog ventrikula COPD I abdominalna aneurizma

AUSKULTACIJA

Auskultaciju primjeniti prije perkusije i palpacije jer palpacija može uticati na promjenu čujnosti peristaltičkih pokreta crijeva (palpacija pojačava aktivnost crijeva i može stvoriti lažno pozitivnu slušnu senzaciju pojačane peristaltike). Koristiti membranu stetoskopa. Slušati zvukove crijeva i krvne sudove. Normalni zvukovi su “klikovi” i “režanje,” obično neregularni, 5-30 puta u min, a nastaju zbog varenja. Slušati zvukove crijeva da bi procjenili peristaltiku. Ima malu ulogu u ispitivanju abdomena. Izvodi se nježnim postavljanjem stetoskopa i sluša 15 ili 20 sec. Sluša se svaki kvadrant i nastoji otkriti regionalne varijacije. Nema čarobnog vremena slušanja niti čarobnog mjesta za slušanje

Šta tačno slušamo i kakav je značaj auskultacije? Tri su stvari bitne:

• Da li je prisutan čujan zvuk crijeva (čujna peristaltika) Ako jeste da li je učestala ili rijetka (kvantitet)?
• Odakle potiče zvuk?
• Koja je priroda zvuka (kvalitet)?

Crijevni zvukovi se javljaju učestalo svakih 2-5sec. Uz napomenu da postoji velika varijabilnost. Ponekad ovi zvukovi mogu ukazati na klinički problem – inflamatorne procese seroze ( bilo koja površina koja pokriva organ kao npr. Peritonitis) uzrokovaće tišinu u abdomenu (zvukovi crijeva su rijetki ili odsutni) Inflamacija intenstinalne mukoze (unutar intenstinuma može dovesti do proliva koje uzrokuje hiperaktivne pojačane crijevne zvukove). Intestinalna opstrukcija uzrokuje učestale zvukove crijeva. Nakon slušanja peristaltike stetoskop postaviti za slušanje šumova aorte i renalnih arterija.Postaviti stetoskop nekoliko cm iznad umbilikusa duž lateralne ivice rektusa abdominisa. Za renalne art. stetoskop pritisnuti malo dublje jer su renalne art. retroperitonealne stukture.

Koristiti membranu stetoskopa u sva 4 kvadranta abdomena (napomena-frekvencija crijevnih zvukova zavisi od uzimanja zadnjeg obroka (zvukovi jači kada je pacijent gladan)

Crijevni zvukovi:

• Aktivni (normalni): grguri svakih 2 - 5s (bilježimo kao + peristaltika ili aktivna peristaltika)
• Hipoaktivni: tiši, rijetki grguri, učestalost smanjena, javljaju se jednom u minuti; ukazuju na smanjenu pokretljivost-peristaltiku
• Hiperaktivni: učestali, glasni grguri oko svake 3 s. i zovu se borborigmi – ukazuju na pojačanu peristaltiku- pokretljivost crijeva
• Odsutna peristaltika: zahtijeva slušanje od 3-5 minuta-ukazuje na odsustvo crijevne aktivnosti. U paralitičkom ileusu , naročito poslije teških hirurških intervencija, i pored izraženog meteorizma, ne čuje se peristalitka u abdomenu odnosno vlada „mrtva tišina“ u trbuhu. Ukoliko se prilikom auskultacije ne čuje crijevna peristaltika, potrebno je duži period slušati u svim trbušnim regijama, najmanje oko 3min., prije nego dobijeni auskulattorni nalaz proglasimo za nečujnu peristaltiku.
• Pojačana crijevna peristaltika je čujna u gladnih osoba ili osoba koje unose hranu bogatu celulozom.
• Smanjeni ili nedostaju kod peritonitisa ili ileusa.
• Intestinalna opstrukcija može se javiti i sa pojačanim i smanjenim zvukovima crijeva-

Auskultacija služi za slušanje:

• Krvnih sudova (zbog procjene postojanja šumova) – Za slušanje koristiti zvono stetoskopa u projekciji: aorte, renalnih arterija i ilijačnih arterija.
• Šumova - Uzrokovani djelomičnim začepljenjem arterija – turbulencije slušati u epigastrijumu (aorta). Slušati u predjelu kostovertebralnog ugla (kada pacijent sjedi) – renalne arterije, ilijačne arterije i femoralne arterije

Prvi način podrazumjeva palpaciju lijevog gornjeg kvadranta (organa smještenih u njemu) , zatim palpacija desnog gornjeg kvadranta, nakon čega slijedi drugih dijelova (desni donji pa lijevi donji kvadrant.

Drugi način duboke palpacije podrazumjeva palpaciju pojedinih organskih sistema.

• želudac, tanko crijevo, debelo crijevo, pankreas,
• jetre, žučne kesice i slezene, zatim palpacija bubrega i mokraćne bešike,
• palpacija trbušnog dijela aorte i leđnog dijela trbušnog zida.
• Palpacija perineuma, čmara i polnih organa se obavlja na kraju.

Prema načinu izvođenja palpacija se dijeli na površnu i različite vrste duboke palpacije.

Površna palpacija se koristi za ispitivanje trbušnog zida, odnosno njegovih sastavnih dijelova (kože, potkožnog mjasnog tkiva i mišića). Njome se ispituje postojanje zategnutosti trbušnog zida, površna bolna osjetljivost, turgor kože, temperatura, postojanje i osobine infiltrata i tumefakcija, trbušne kile.

Površna palpacija se izvodi određenim redoslijedom tako da se ispitaju svi topografski predjeli trbuha (čime se utvrđuje koji je kvadrant bolno osjetljiv i na koji treba primjeniti detaljnjije duboku palpaciju). Površna palpacija se izvodi tako da:

 ispitivač cijeli dlan desne ruke opruženih prstiju (prsti priljubljeni jedan uz drugi) položi na površinu trbuha,  pritisak jagodicama prstiju je nježan tako da prsti utonu 1cm u dubinu u odnosu na ostalu površinu trbušnog zida (ukuliko postoji bolni predio njegova se palpacija obavlja na kraju)  Površna palpacija se obično izvodi jednom rukom (iako se mogu koristiti i obje ruke, ali veoma rijetko kod površne palpacije),  laganim pritiskom na zid trbuha, tako da se izvrši samo zatezanje mišića.  Za izvođenje palpacije ruka ispitivača treba da je u laganoj fleksiji u lakatnom zglobu, sa šakom postavljenom paralelno sa površinom trbuha.  prsti šake treba da su sastavljeni, tako da svi zajedno čine jednu cjelinu, odnosno jedinstvenu osjetnu površinu.  Pomjeranje prstiju mora biti istovremeno, sinhrono, kako bi se dobio pouzdan taktilni osjećaj nad palpiranom regijom.  Ukoliko se palpacija obavlja sa obje ruke, tada prsti obje šake treba da budu jedni do drugih i da su vrhovi jagodica približno u istoj ravni.

Ukoliko nemamo podataka o posebno bolnom segmentu trbuha (ili podataka koji bi skrenuli pažnju na poseban dio) paplacija se postepeno obavlja od pubičnog predjela prema rebarnim lukovima.

Nakon površne, pristupa se dubokoj palpaciji. Ona služi za palpaciju organa i tvorevina dublje položenih u trbušnoj duplji. Ista tehnika se koristi i kod duboke palpacije, samo što u ovom slučaju obavezno koristimo obje šake i potrebno je dublje pritisnuti trbušni zid (4-5cm u dubinu).

Ima cilj da utvrdi postojanje bolne osjetljivosti ili prisustvo masa koje nisu bile zapažene površnom palpacijom ili za detaljniji pregled nalaza nađenog površnom palpacijom. Ona se koristi i za ispitivanje pojedinih organa i tvorevina koje su smještene dublje u trbušnoj šupljini. Ukoliko je trbušna šupljina ispunjena tečnošću ili je trbušni zid napet zbog meteorizma, duboka palpacija je otežana često i nemoguća. Ovim postupkom može se palpirati povećana jetra, slezena.

Ako količina tečnosti nije isuviše velika može se pokušati sa kratkom udarnom palpacijom koja se naziva balotman (balottement). Izvodi se tako da kratkim odsječnim udarcima u trbušni zid potiskuje se tečnost iznad čvrstih organa, tako da se organ u sljedećem trenutku vraća iz dubine trbušne šuplljine i udara u prste šake ispitivača koja je poslije udara zadržana na trbušnom zidu.

Duboka palpacija se može izvesti na nekoliko načina:

• jednom rukom (rijetko),
• pojačana palpacija sa 2 ruke, bimanuelna palpacija
• odskočna palpacija Ukoliko postoji ascites potrebno je utvrditi pokretnu tmulost.

Pojačana palpacija sa dvije ruke izvodi se kod osoba koje imaju debeo trbušni zid i to tako sa ispitivač svoju desnu ruku stavlja na trbušni zid a lijeva ruka se stavlja preko desne tako da njeni prsti dodiruju zglobove distalnih falangi desne ruke. Kod ove vrste palpacije lijeva ruka izaziva potreban pritisak za duboku palpaciju a desna ruka je pasivna i služi za ocjenu osobina palpiranog organa ili tvorevine.

Bimanuelna palpacij a se koristi za palpaciju većih organa (jetre, slezene, bubrega). Izvodi se tako da ispitivač sa svake strane organa stavlja po jednu ruku. Izvodi se tako da ispitivač svoju lijevu ruku postavi na leđni dio trbušnog zida u prostoru između 12 rebra i ivice ilijačne kosti a desna se postavi na prednji trbušni zid. Lijeva ruka služi za približavanje organa desnoj ruci. Obje ruke za vrijeme inspirijuma miruju a za vrijeme ekspirijuma potiskuju i približavaju jedna drugoj. Bolesnik diše poluotvorenih usta da bi smanjio zategnutost trbušnog zida.

Udarna palpacija se izvodi u osoba koje imaju slobodnu tečnost u trbuhu a kada se želi obaviti palpacija trbušnih organa. Ova palpacija se naziva balotman. Izvodi se tako da ispitivač prste svoje desne ruke naglo i duboko utisne u trbuh u predjelu organa koji bi trebalo palpirati. Na taj način on potiskuje tečnost i organ a ruku zadržava na trbušnom zidu. Čvrst organ ubrzo nakon udara se vraća i udara o vrhove prstiju ruke ispitivača (ovako mogu da se palpiraju organi koji su samo slobodno pokretni). Odskočna palpacija se izvodi sa ciljem da se utvrdi postojanje zapaljenskog procesa u peritoneumu. Izvodi se tako da se skupljenim prstima desne ruke nježno pritiska mjesto gdje na osnovu uzete anamneze ili inspekcije se pretpostavlja da postoji zapaljenski proces na nekom trbušnom organu koji se proširio i na peritoneum (zahvatio i peritoneum). Prilikom ove palpacije u bolesnika se obično javlja bol, a ispitivač tada naglo otkloni ruku sa mjesta palpacije pri čemu se javlja jača prolazna bol (Blumbergov znak).

Kod debelih ljudi izvodi se bimanuelan palpacija: dlan lijeve ruke se položi koso na organ koji se ispituje, desnom se vrši pritisak odozgo. Jetra, slezena i žučni mjehur ispituju se u dubokom

Znak obturatoriusa je sličan znaku psoasa. Javlja se kod položaja upaljenog slijepog crijeva u zdjelici na m.obturatorius internusu, kada dolazi do iritacije ovog mišića (ako je upaljeno slijepo crijevo u kontaktu sa m. obturatorius int.). Ovaj manevar se izvodi tako da se pacijent nalazi u ležećem položaju, a ispitivač desnu nogu flektiranu u kuku i koljenu pod uglom od 90° drži tako da jednom rukom obuhvati gležanj a drugom koljeno i ispitivač rotira kuk pomičući pacijentov gležanj upolje pri čemu dolazi do unutrašnje rotacije kuka (fleksija i interna rotacija kuka) odnosno rotira kuk prema srednjoj liniji tijela. Test je pozitivan ukoliko ovaj manevar uzrokuje pojavu bola naročito u hipogastrijumu. Bol je uzrokovan kontrakcijom m. obturatoriusa int.

Dunphy-ev znak povećana bol u donjem dresnom kvadrantu s kašljem.

Sitkovskiy (Rosenstein)'s znak - povećanja bol u desnoj iliačnoj regiji kada pacijent leži na njegovoj lijevoj strani.

Bartomier-Michelson's znak povećanje boli prilikom palpacije desne ilijačne regije kada pacijent leži na svojoj lijevoj strani u poređenju kada pacijent leži na položajem na leđima. Također, palpacijom ovog predjela može se uočiti i pozitivan Blumbergov znak tzv. otpusna bol, koja se također javlja kao znak akutnog apendicitisa. Izvodi se tako, da se laganim i postepenim pritiskom dođe do cekuma, zadrži pritisak par sekundi a nakon toga naglo otpuste ruke, pri čemu dolazi do pojave intenzivnog otpusnog bola.

Test undulacije: Metod palpacije koji se koristi kod sumnje na postojanje slobodne tečnosti u tjelesnim šupljinama. Izvodi se tako što palmarna strana šake lijeve ruke se postavi na jednu bočnu stranu trbuha, a sa suprotne strane trbuha pokretima desne ruke potiskuje se bočni zid prema suprotno postavljenoj lijevoj ruci. Lijevom rukom se osjeća talasanje tečnosti ukoliko postoji. Problem kod ove vrste palpacije predstavlja masno tkivo, koje također može dati isti osjećaj talasanja kao i slobodna tečnost, zbog čega je potrebna pomoć asistenta, koji će ulnarno položenu ruku postaviti u središnjoj liniji trbuha i nakon toga ispitivač će ponoviti palpaciju talasanja.

PERKUSIJA

Perkusija abdomena obavlja se nakon palpacije. Ova metoda fizikalnog pregleda ima manji značaj u odnosu na palpaciju ali je ponekad može i korisno dopuniti. Ona omogućava razlikovanje mukline parenhimatoznih organa od timpanizma zrakom ispunjenih crijeva. Najveći joj je značaj u utvrđivanju ascitesa. Kod perkusije trbušnog zida prst plesimetar ima blagi pritisak, blago utisnut u trbušni zid. Normalano u abdomenu preovladava timpanizam. Prisustvo veće količine slobodne tekućine se dokazuje pokusom undulacije i to tako da je pacijent u ležećem polžaju, jedna ruka ispitivača položena je na bočni predio abdomena a vršci prstiju druge ruke izvode kratke udarce po površini druge bočne strane trbuha. Udarci ove ruke prenose se preko tečnosti na drugu stranu i priljubljena ruka ih može osjetiti. U adipoznih osoba potrebno je pri izvođenju ovog testa pozvati pomoćnu osobu koja će pritisnuti trbušni zid dlanom ispružene ruke u sredini abdomena kako bi se spriječili titraji samog trbušnog zida.

Ascites se dokazuje metodom perkusije, jer tekućina daje muklinu. Kada pacijent leži na leđima tekućina se raspoređuje u postraničnim bočnim predjelima trbuha a središnji i gornji dio zauzimaju cri jeva.

Perkusijom crijeva dobija se timpanizam a perkusijom tekućine muklina.

Da bi se dokazale manje količine ascitesa potrebno je ustanoviti „pomicanje“ mukline. Promjenom položaja bolesnika sa leđa na bok perkusijom muklina se pomiče prema dotičnoj strani zbog sile teže, a u gornjem dijelu boka ostaje timpanizam crijeva.

Manje količine tekućine mogu se dokazati položajem bolesnika „á la vache.“ Bolesnik kleči na koljenima oslonjen na laktove, perkusijom u području oko pupka dobiće se muklina dok će se timpanizam naći u bočnim dijelovima. Fenomen bućkanja izaziva sam ispitivač. Potresanjm zida iznad atoničnog i dilatiranog želuca dobije se fenomen bućkanja, koji potiče od kretanja tekućine u organu a znak je retencije sadržaja (npr.stenoza pilorusa).

PREGLED ORGANA

ŽUČNI MJEHUR

Normalan žučni mjehur se ne može palpirati. Ako je povećan (hidrops, empijem, tumor) palpira se kao kruškolika ili okrugla tvorba repiratorno pomična sa jetrom. Tipično mjesto za palpiranje je punctum cysticum, tačka u kojoj laterani rub m.rectus abdominis spaja sa horizontalnom linijom X rebarne hrskavice_. Žučni mjehur se palpira desnom rukom koja je pljoštimice položena na prednji trbušni zid, počevši od bezbolnog predjela sa postepenim približavanjem ka bolno osjetljivoj regiji._ Drugi način palpacije žučnog mjehura sastoji se u tome da sastavljeni palci blago pritišću u području punktum cistikuma. U trenutku inspirijuma dijafragma se spušta i fundus mjehura udara u palac. Bolesnik osjeti bol pa mora prekinuti inspirij (Murphyev znak).

Palpabilna žučna kesica je uvijek patološki nalaz. Palpira se u mediklavikularnoj liniji ispod desnog rebarnog luka.

• Palpabilan i bezbolan žučni mjehur bez žutice - opstrukcija ductus cistikusa kamencem ili stvaranjem hidropsa žučne kesice.
• Palpabilan i bolan žučnimjehur bez žutice znak - upale žučnjaka (cholecystitis) ili govori o empijemu.
• Palpabilan i bezbolan žučni mjehur uz žuticu - opstrukcije ductus holedohusa karcinomom glave pankreasa (Courvoisierov znak - distendiran, bezbolan žučni mjehur uz žuticu).
• Palpabilan i bolan uz žuticu - opttrukcija duktusa holedohusa kamencima.