CÁNCER DE OVARIO
Apunte Clínico-Molecular de Alta Profundidad
Ginecología y Oncología Clínica | Medicina de Pregrado
Fuentes: DeVita Cancer Medicine · Robbins Pathology · NCI/NCCN 2024–2025 · ESMO 2023 · SGO 2024
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Tipo: Apuntes
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CÁNCER DE OVARIO
Apunte Clínico-Molecular de Alta Profundidad
Ginecología y Oncología Clínica | Medicina de Pregrado
Fuentes: DeVita Cancer Medicine · Robbins Pathology · NCI/NCCN 2024–2025 · ESMO 2023 · SGO 2024
1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES
El cáncer de ovario (CO) comprende un grupo heterogéneo de neoplasias malignas que se originan
en las células del ovario, el peritoneo pélvico o las trompas de Falopio (concepto actual de «origen
tubárico»). Es la neoplasia ginecológica con mayor mortalidad en países desarrollados debido a su
diagnóstico tardío en estadios avanzados (III-IV) en más del 75 % de los casos.
Se distinguen tres grandes grupos histológicos:
- Tumores epiteliales (carcinoma epitelial de ovario, CEO): 90 % de todos los CO.
- Tumores de células germinales: 5 %, más frecuentes en mujeres jóvenes.
- Tumores del estroma gonadal y cordones sexuales: 5 %, incluyen tumores de células de la
granulosa y de Sertoli-Leydig.
⚑ Concepto clave — Origen tubárico
El paradigma actual postula que el carcinoma seroso de alto grado (CSAG) NO se origina en el
epitelio superficial del ovario, sino en el epitelio secretor de las fimbrias de las trompas de
Falopio.
Lesión precursora identificada: STIC (Serous Tubal Intraepithelial Carcinoma), caracterizada por
sobreexpresión de p53 y pérdida de ciliogénesis.
Esto tiene implicaciones directas en la prevención: la salpingooforectomía bilateral (SOB) es más
eficaz que la ooforectomía sola como medida profiláctica.
2. EPIDEMIOLOGÍA 2.1 Incidencia y Mortalidad Global
El CO ocupa el séptimo lugar en incidencia entre los cánceres femeninos a nivel mundial. Según
GLOBOCAN 2022, se registraron ~313 000 casos nuevos y ~207 000 muertes anuales. En México,
el SINAIS reporta aproximadamente 4 500–5 000 casos nuevos/año con una tasa de mortalidad de
3.5 por 100 000 mujeres.
Estadística Valor Global México (estimado) Incidencia anual ~313 000 casos ~4 500–5 000 casos Mortalidad anual ~207 000 muertes ~2 800–3 200 muertes Tasa incidencia (por 100 000) 6.6 3.5–4. Edad media al diagnóstico 63 años 55–60 años Supervivencia global 5 años 47–49 % ~35–40 % Diagnóstico en estadio III-IV >75 % >70 %
3.2 Factores Protectores Factor Protector RR/OR Mecanismo Anticonceptivos orales combinados (AOC)
OR 0.5–
Supresión ovulatoria, reducción de gonadotropinas, protección endometrial tubárica Multiparidad OR ~0. por c/embaraz o Supresión ovulatoria temporal + diferenciación epitelial Lactancia materna OR ~0.75–
Supresión de ovulación + cambios hormonales Salpingectomía bilateral OR ~0.65 Eliminación del epitelio tubárico de origen (STIC) Ligadura tubárica OR ~0.7 Barrera física a carcinógenos ascendentes
4. FISIOPATOLOGÍA Y BIOLOGÍA MOLECULAR
La oncogénesis ovárica sigue modelos duales que difieren radicalmente en su base molecular,
haciendo que el «cáncer de ovario» sea en realidad un grupo de enfermedades distintas con
terapias específicas.
4.1 Modelo Dualístico de Shih y Kurman (Revisado 2024) Característica Tipo I (Bajo Grado) Tipo II (Alto Grado) Evolución Gradual: adenoma → borderline → carcinoma De novo / STIC → carcinoma invasor Inestabilidad genómica Baja (microsatélites estables) Alta (CIN severa, hipermutación) Mutaciones driver KRAS, BRAF, PTEN, ARID1A, PIK3CA, CTNNB
TP53 (>96 %), BRCA1/2, RB1, NF
Respuesta a platino Variable, menor sensibilidad Alta (inicial), resistencia adquirida Pronóstico Mejor (indolente) Peor (agresivo, alta recidiva) Histologías Seroso BG, mucinoso, endometrioide, cel. claras Seroso AG, carcinosarcoma 4.2 Alteraciones Moleculares por Tipo Histológico ▸ 4.2.1 Carcinoma Seroso de Alto Grado (CSAG) — El Más Importante
Representa el subtipo de mayor mortalidad. Su biología molecular es la mejor caracterizada:
Gen TP53 — Guardián del Genoma
Mutación presente en >96 % de CSAG. TP53 codifica la proteína p53, factor de transcripción de 393
aminoácidos con dominios:
- N-terminal de transactivación (TAD1: aa 1-40; TAD2: aa 40-61)
- Dominio de unión al ADN (DBD: aa 94-292) — sitio más frecuente de mutaciones missense
(hot-spots: R175H, G245S, R248W/Q, R249S, R273H/C, R282W)
- Dominio de oligomerización (OD: aa 323-356) — necesario para tetramerización
- Dominio regulador C-terminal (CTD: aa 363-393)
En CSAG se identifican dos patrones inmunohistoquímicos: sobreexpresión nuclear difusa
(mutación missense) o ausencia completa (mutación nonsense/deleción → degradación proteica).
Ambos son anormales, a diferencia del patrón wild-type disperso.
Consecuencias de la pérdida de p53: no hay parada G1/S ante daño en ADN, no hay activación de
PUMA/NOXA/BAX (apoptosis), se eleva MDM2 sin freno, acumulación de células con ADN dañado
que proliferan y adquieren nuevas mutaciones.
Genes BRCA1 / BRCA2 — Reparación por Recombinación Homóloga (HDR)
BRCA1 (17q21) y BRCA2 (13q12) codifican proteínas esenciales en la vía HDR del ADN de doble
cadena:
- BRCA1: E3 ubiquitin-ligasa que interacciona con BARD1, RAD51, PALB2. Se activa por
ATM/ATR tras daño en ADN → recluta complejo MRN → sinapsis de extremos → invasión
de cadena mediada por RAD51.
- BRCA2: proteína de 3418 aa con dominio OB-fold que une ssDNA y RAD51. Actúa como
chaperona que carga RAD51 en la hebra invadida.
Cuando BRCA1/2 están mutados (pérdida de función bialélica: 1 germinal + 1 somática), la HDR
falla y la célula depende de la NHEJ (Non-Homologous End Joining), propensa a errores →
inestabilidad genómica → transformación maligna.
Importancia terapéutica: las células BRCA1/2-mutadas son sensibles a los inhibidores de PARP
(iPARP), que explotan el concepto de «letalidad sintética»: si se inhibe PARP (reparación de roturas
de cadena simple) en una célula que ya no puede hacer HDR, ambas vías de reparación quedan
bloqueadas → muerte celular selectiva del tumor.
⚑ MECANISMO DE LETALIDAD SINTÉTICA (iPARP)
PARP1/2 repara roturas de cadena simple (SSBs) mediante BER (Base Excision Repair).
Al inhibir PARP con olaparib/niraparib/rucaparib/veliparib: las SSBs no se reparan → se
convierten en DSBs en la replicación.
Célula normal (BRCA competente): usa HDR para reparar las DSBs → sobrevive.
Célula tumoral (BRCA1/2 mutada): no puede usar HDR → recurre a NHEJ → reparación errónea
→ muerte mitótica o apoptosis.
Resultado: toxicidad selectiva sobre células tumorales BRCA-deficientes con escaso daño a
tejido normal.
- NF2 (merlina): mutado en ~17 %; suprime la vía Hippo, controlando la proliferación
mediante YAP/TAZ.
4.3 Vías de Señalización Oncogénicas — Mapa Molecular ▸ 4.3.1 Vía PI3K/AKT/mTOR
La vía PI3K-AKT-mTOR es la más frecuentemente alterada en los subtipos Tipo I. PIK3CA (p110α)
cataliza la conversión de PIP2 → PIP3, que activa PDK1 → AKT. AKT fosforila >100 sustratos:
mTOR (TORC1 → síntesis proteica), GSK3β (→ estabilización de β-catenina y ciclina D1), FOXO
(→ bloqueo de apoptosis), BAD (→ inhibición de apoptosis mitocondrial), MDM2 (→ degradación de
p53).
PTEN: fosfatasa que convierte PIP3 → PIP2 (supresora de tumores). Su pérdida por
deleción/mutación/silenciamiento epigenético activa constitutivamente AKT.
▸ 4.3.2 Vía RAS-RAF-MEK-ERK (MAPK)
Central en CSBG y carcinoma mucinoso. RAS (KRAS/NRAS) activa RAF (BRAF/CRAF) → MEK1/
→ ERK1/2 → factores de transcripción: ELK1, c-FOS, c-JUN (AP-1), MYC → proliferación,
migración, resistencia a apoptosis.
▸ 4.3.3 Vía WNT/β-Catenina
En ausencia de WNT: complejo destructor (APC/AXIN/GSK3β/CK1) fosforila β-catenina →
ubiquitinación → degradación proteasomal. Con WNT activo o mutación CTNNB1: β-catenina
escapa del complejo destructor → translocación nuclear → unión a TCF/LEF → activación de MYC,
CCND1, AXIN2 (dianas transcripcionales pro-proliferativas).
▸ 4.3.4 Vía NOTCH
NOTCH1-4 son receptores transmembrana que, al ser activados por ligandos Delta-like (DLL1/3/4) o
Jagged (JAG1/2) en células adyacentes, sufren cortes proteolíticos por ADAM10 y γ-secretasa →
liberación de NICD (Notch Intracellular Domain) → translocación nuclear → activación de HES, HEY
→ mantenimiento de células madre cancerosas (CSC) ovárica.
Sobreexpresión de NOTCH3 en ~20 % de CSAG. Inhibidores de γ-secretasa (GSIs) en
investigación.
▸ 4.3.5 Vía Hedgehog (Hh)
SHH (Sonic Hedgehog) se une a PTCH1 → liberación de SMO → activación de GLI1/2 →
transcripción de PTCH1, CCND1, BCL2, SNAI1 (EMT). Sobreactivada en el microambiente tumoral
ovárico y en el nicho de CSC.
▸ 4.3.6 Angiogénesis — Vía VEGF
VEGF-A (principal isoforma: VEGF165) se une a VEGFR-2 (KDR/FLK-1) en células endoteliales →
activación de PI3K-AKT y MAPK → proliferación, migración, permeabilidad vascular y supervivencia
endotelial → neovascularización tumoral → diseminación hematógena. HIF-1α (inducido por
hipoxia) es el principal inductor transcripcional de VEGF-A. Terapia: bevacizumab (anticuerpo anti-
VEGF-A).
▸4.3.7 Ciclo Celular — Alteraciones Específicas
El ciclo celular en el cáncer de ovario presenta las siguientes desregulaciones clave:
Fase Regulador Normal Alteración en CO Consecuencia G1 → S p16-CDK4/6- CiclinaD1-Rb-E2F Amplificación CCND1/CDK4; pérdida RB1; pérdida p (CDKN2A) Paso irrestricto a síntesis de ADN G1 → S p21 (CDKN1A) por p Mutación TP53 → no hay inducción de p Ausencia de freno G1/S tras daño en ADN G2 → M CHK1/CHK2- CDC25C-CDK1- CiclinaB Mutación ATM/ATR; sobreexpresión CDC25A/B/C Entrada prematura a mitosis con ADN dañado Mitosis APC/C-CDC20- securina-separasa Amplificación de AURKA/AURKB (Aurora quinasas) Segregación cromosómica aberrante → CIN Telómeros Telomerasa (TERT) Reactivación de TERT en >90 % de CO Inmortalización celular Punto restricción p53/p21/Rb/p27 Pérdida bialélica de TP53, RB1, CDKN1B Ausencia de checkpoint G1 y G 4.4 Factores de Transcripción Clave en Cáncer de Ovario Factor de Transcripción Gen / Locus Función Normal Rol en CO p53 TP53 / 17p Activación de p21, PUMA, MDM2; parada G1/G2; apoptosis Mutado en >96 % CSAG; pérdida de todos sus efectos tumorales MYC (c-Myc) MYC / 8q24 Proliferación, metabolismo, síntesis ribosomal Amplificado en ~25 % CSAG; activa TERT, CDKs, suprime p HIF-1α HIF1A / 14q Respuesta a hipoxia: VEGF, GLUT1, LDHA Sobreexpresado en hipoxia tumoral; induce VEGF y EMT NF-κB RELA / 11q Inflamación, supervivencia celular Activado por IL-6/IL-8/TNF en microambiente tumoral; induce BCL-2, BCL-XL, resistencia al platino STAT3 STAT3 / 17q Proliferación, diferenciación por citocinas Hiperactivado por IL-6 (loop autocrino/paracrino con CAFs y TAMs); induce VEGF, BCL-2, ciclina D AP-1 (c-FOS/c- JUN) FOS/JUN Respuesta a señales mitogénicas Activado por MAPK; sobreexpresado en CSBG y CSAG
- lncRNA HOTAIR: guía el complejo PRC2 a nuevos loci → remodelación epigenética pro-
tumoral; correlaciona con mal pronóstico.
- lncRNA MALAT1: regula splicing alternativo y migración; sobreexpresado en CO
metastásico.
- circRNA ciRS-7 (CDR1as): esponja de miR-7 → activación de EGFR; emergente en CO. 4.6 Origen Embrionario y Células Madre Cancerosas (CSC) ▸ 4.6.1 Desarrollo Embrionario del Ovario Relevante
El epitelio ovárico superficial (OSE) deriva del mesotelio celómico (mesodermo lateral). El epitelio
tubárico (trompas) deriva del epitelio Mülleriano (conductos paramesonéfricos). La identidad
Mülleriana se establece por:
- PAX8, PAX2: expresados en el epitelio secretor tubárico → marcadores IHQ de carcinoma
Mülleriano.
- WNT4, RSPO1: necesarios para el desarrollo del conducto de Müller; inactivan la vía
androgénica masculinizante.
- LHX9, WT1: necesarios para la gonadogénesis; WT1 es marcador IHQ de mesotelio
(diferencia de CO).
Relevancia: la célula de origen del CSAG es la célula secretora del epitelio tubárico (OVCA =
Ovarian Carcinoma, pero de origen tubárico). Las células preciladas (TUSC = Tubal Secretory Cells)
pierden su identidad normal tras mutación de TP53 → STIC → invasión.
▸ 4.6.2 Células Madre Cancerosas (CSC) en CO
Las CSC (Cancer Stem Cells) ováricasm representan una subpoblación (<5 %) responsable de la
resistencia terapéutica, recidiva y metástasis. Se caracterizan por:
- Fenotipo: CD44+/CD117(cKIT)+/CD133+/ALDH1+ (ensayo Aldefluor positivo).
- Capacidad de formación de esferoides en cultivo non-adherente.
- Expresión de pluripotencia: OCT4, SOX2, NANOG, KLF4.
- Resistencia a platino por: activación ABC-transporters (ABCB1/ABCG2), mayor capacidad
de reparación de ADN, quiescencia relativa (fuera del ciclo celular → resistentes a quimio
que actúa en división).
- Inducidas por EMT vía SNAI1/TWIST/ZEB1 bajo estímulos de TGF-β, IL-6, EGF del
microambiente peritoneal.
4.7 Microambiente Tumoral (TME) e Inmunoescapism
El TME del CO es profundamente inmunosupresor, lo que explica la respuesta limitada a
inmunoterapia (en contraste con melanoma):
Célula del TME Rol Mecanismo Inmunosupresor TAMs (M2) Tumor-Associated Producen IL-10, TGF-β, VEGF; expresan PD-L1; inhiben
Célula del TME Rol Mecanismo Inmunosupresor Macrophages CD8+ Tregs (CD4+FoxP3+) T reguladores Producen IL-10, TGF-β; inhiben células efectoras; infiltrado alto correlaciona con peor pronóstico CAFs Fibroblastos asociados al cáncer Secretan IL-6 (activa STAT3), SDF-1/CXCL12 (migración tumoral), TGF-β (EMT) MDSCs Myeloid-derived suppressor cells Producen arginasa-1, NO sintasa → suprimen proliferación de células T NK cells (CD56+) Natural Killer Downreguladas por TGF-β y CD73/adenosina en el líquido ascítico Células tumorales PD-L1 (CD274) Expresión inducida por IFN-γ e IL-10 → checkpoint PD-1/PD-L1 inhibe CD8+
El líquido ascítico actúa como «nicho metastásico líquido» rico en:
- Factores de crecimiento: EGF, HGF, IGF-1, LPA (ácido lisofosfatídico).
- Citocinas inmunosupresoras: IL-6, IL-10, IL-8, TGF-β, CXCL12.
- Exosomas tumorales: transportan miRNAs, proteínas y fragmentos de cromatina que
reprograman células del estroma.
5. MARCADORES TUMORALES — ANÁLISIS COMPLETO
Los marcadores tumorales en CO tienen utilidad en distintos contextos clínicos: diagnóstico
diferencial, seguimiento de respuesta al tratamiento, detección de recaída y, más recientemente,
como dianas terapéuticas.
5.1 CA-125 (Cancer Antigen 125 / MUC16) Parámetro Detalle Gen MUC16, cromosoma 19p13. Proteína Mucina de alto peso molecular (>2.5 MDa), transmembrana, altamente glicosilada Función fisiológica Lubricación de superficies serosas (pleura, peritoneo, pericardio) y del tracto reproductivo Punto de corte ≥35 U/mL (convencional); ≥26 U/mL (algoritmos ROCA y ROMA) Sensibilidad CO estadio I ~50 % (alta tasa de falsos negativos en enfermedad temprana) Sensibilidad CO estadio III- ~90 %
Parámetro Detalle Algoritmo ROMA Combina CA-125 + HE4 + estado menopáusico → calcula probabilidad de malignidad (score validado por FDA 2011) Mecanismo oncogénico Inhibe TMPRSS2 y calicreínas (KLK5/KLK11) que normalmente degradarían factores de invasión; facilita invasión al regular MMP-1/- 5.3 Algoritmo ROMA (Risk of Ovarian Malignancy Algorithm)
El ROMA integra CA-125, HE4 y estado menopáusico mediante fórmulas logarítmicas:
- Premenopausia: PI = -12.0 + 2.38×ln(HE4) + 0.0626×ln(CA125) → ROMA =
exp(PI)/[1+exp(PI)]×
- Posmenopausia: PI = -8.09 + 1.04×ln(HE4) + 0.732×ln(CA125) → ROMA =
exp(PI)/[1+exp(PI)]×
- Alto riesgo: ROMA ≥11.4 % (premenopausia) o ≥29.9 % (posmenopausia)
- Sensibilidad para CO de alto grado: ~94 %; especificidad: ~75 % 5.4 Otros Marcadores Séricos Marcador Tipo / Gen Utilidad Clínica en CO Subtipo Asociado CEA (Ag carcinoembrionar io) Glicoproteína / CEACAM Elevado en CO mucinoso; útil para DD con Krukenberg (gástrico) Mucinoso CA 19-9 Sialylated Lea / Lewis CO mucinoso; puede elevarse en páncreas, colon, gástrico Mucinoso AFP (α- fetoproteína) AFP / 4q25 Tumores de seno endodérmico (yolk sac) ovárico; >1000 ng/mL orientador Células germinales β-hCG CGB / 19q13 Coriocarcinoma, tumor mixto de CG, disgerminoma (ocasional) Células germinales LDH (isoforma 1) LDHA Disgerminoma ovárico; también elevada en linfoma Disgerminoma Inhibina A/B INHA/INHB Tumores de granulosa; excelente marcador de seguimiento Cordones sexuales- estroma AMH (Hormona Antimülleriana) AMH Tumores de células de la granulosa adulto tipo; seguimiento Cordones sexuales- estroma Mesotelina (MSLN) MSLN / 16p13 Sobreexpresada en CSAG y peritoneo metastásico; diana de amatuximab CSAG (en investigación) HER2/neu (c- erbB2) ERBB2 / 17q12 Amplificado en ~8-15 % de CSAG y ~18-26 % mucinoso; diana CSAG, Mucinoso
Marcador Tipo / Gen Utilidad Clínica en CO Subtipo Asociado terapéutica emergente (trastuzumab, pertuzumab) FOLR1 (Folate Receptor α) FOLR1 / 11q13 Sobreexpresado en ~80 % CSAG; diana de mirvetuximab soravtansine (ADC aprobado 2022) CSAG avanzado 5.5 Marcadores de Reparación del ADN y Biomarcadores Predictivos Biomarcador Método de Detección Significado Clínico BRCA1/2 germinal Secuenciación NGS de sangre/saliva Indica síndrome hereditario; elegible para iPARP en 1ª línea (olaparib); riesgo familiar BRCA1/2 somático NGS en tejido tumoral Presente en ~6-7 % adicional; responde a iPARP HRD score (Myriad CDx) CGH array + SNP array Score ≥42 → HRD positivo → beneficio de iPARP (niraparib, olaparib) incluso sin mutación BRCA PD-L1 (CPS/TPS) IHQ (22C3, SP263) Predictivo de respuesta a pembrolizumab (uso aún limitado en CO; eficacia modesta ~8-10 % RO) MMR (MLH1/MSH2/MSH6/ PMS2)
IHQ + PCR
microsatélites dMMR/MSI-H → elegible para pembrolizumab (pan- tumor); CO dMMR ~1-2 % CCNE1 amplificación FISH / NGS Resistencia a iPARP y platino; mutualmente excluyente de BRCA2 mut; diana WEE1i (adavosertib) RAD51 foci IHQ en tejido tumoral Funcional: mide capacidad de HDR real (presencia de RAD51 foci = HDR competente → resistencia a iPARP) ctDNA (ADN tumoral circulante) ddPCR / NGS plasmatico Detección precoz de recidiva; monitorización de respuesta; emergente como «biopsia líquida»
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El CO es conocido como «el asesino silencioso» porque los síntomas en estadios tempranos son
inespecíficos y fácilmente atribuibles a trastornos gastrointestinales o genitourinarios benignos. El
intervalo diagnóstico medio (síntoma → diagnóstico) es de 3–6 meses.
6.1 Síntomas Tempranos (Estadios I-II)
- Dolor/molestia abdominal o pélvica vaga e intermitente
6.3 Manifestaciones según Tipo Histológico Tipo Manifestaciones Específicas CSAG Ascitis masiva, diseminación peritoneal, diagnóstico tardío, síndrome de Meigs; raramente hipercalcemia paraneoplásica Células claras Hipercalcemia paraneoplásica (PTHrP); frecuente trombosis; dolor pélvico por quiste endometriósico transformado Mucinoso Pseudomixoma peritonei (acumulación de mucina en peritoneo); masa ovárica grande, típicamente unilateral Endometrioide Historia de endometriosis, sangrado uterino anormal por síncronicidad con carcinoma endometrial (~15-20 %) Granulosa (cordones sexuales) Sangrado posmenopáusico (hiperestrogenismo), dolor pélvico, síndrome de Meigs; pico bimodal (infantil y adulto) Disgerminoma (CG) Jóvenes (<30 a), masa sólida unilateral, LDH elevada, raro en embarazo; asociación con disgenesia gonadal (45,X0) Tumor seno endodérmico (YST) Jóvenes, AFP >1000 ng/mL, crecimiento muy rápido, dolor agudo
7. DIAGNÓSTICO 7.1 Evaluación Inicial
El estudio diagnóstico se inicia ante una masa pélvica sospechosa, síntomas de alarma o elevación
de marcadores tumorales. Los pilares son:
1. Historia clínica detallada: antecedentes hereditarios (BRCA, Lynch), síntomas, historia
ginecológica, paridad, uso de AOC.
2. Exploración física: tacto bimanual (masa anexial, nodularidad en fondos de saco de
Douglas — «tablero de ajedrez»), hepatomegalia, adenopatías.
3. Marcadores tumorales: CA-125, HE4 (ROMA); CEA, CA 19-9 (si sospecha mucinosa);
AFP, β-hCG, LDH (si <35 años por CG).
4. Imagenología.
7.2 Imagenología ▸ 7.2.1 Ultrasonido Transvaginal (UST) — Primera Línea
Modality of choice inicial. Se evalúan criterios de riesgo de malignidad:
Característica Ecográfica Riesgo Bajo Riesgo Alto Contenido Anecogénico, simple Papilas, nódulos sólidos, septos gruesos (>3mm) Lateralidad Unilateral Bilateral Doppler Sin flujo interno o periférico escaso Flujo interno abundante, IR bajo (<0.4) Ascitis Ausente Presente Aspecto de la pared Lisa, delgada Irregular, engrosada Tamaño <5 cm simple >7 cm con componente sólido
Sistema IOTA (International Ovarian Tumor Analysis): clasifica las masas en Grupo 1 (benignas),
Grupo 2 (malignas) y Grupo 3 (indeterminadas) usando reglas simples o el modelo logístico LR2.
Sensibilidad ~95 %, especificidad ~87 %.
▸ 7.2.2 TC Toracoabdominopélvica con Contraste (TAC-TAP)
Estudio de estadificación preoperatoria de elección:
- Detecta: ascitis, siembra peritoneal, adenopatías retroperitoneales, metástasis hepáticas
(parenquimatosas = estadio IVB vs superficiales = estadio IIIC), derrame pleural,
compromiso diafragmático.
- Limitaciones: baja sensibilidad para implantes peritoneales <5 mm (no detecta
carcinomatosis miliar).
- PET-CT: no recomendado de rutina en etapa inicial; útil en recidiva y cuando TC es
dudosa.
- RM pélvica: superior al TC para caracterizar masas complejas, evaluar invasión de
órganos adyacentes (recto, vejiga), y en mujeres embarazadas o con contraindicación a
contraste yodado.
7.3 Índice de Riesgo de Malignidad (IRM / RMI)
El RMI (Risk of Malignancy Index) integra hallazgos ultrasónicos (U), estado menopáusico (M) y CA-
RMI = U × M × CA-125 (U/mL)
- U = 0 (ninguna característica de alarma), 1 (1 característica), 3 (≥2 características)
- M = 1 (premenopausia), 3 (posmenopausia)
- Punto de corte: ≥200 → remitir a cirugía oncológica especializada; sensibilidad 78 %,
especificidad 87 %
7.4 Diagnóstico Histopatológico
El diagnóstico definitivo requiere análisis histopatológico del tejido:
Prueba Molecular Material Indicación HRD score (Myriad MyChoice) Tejido tumoral FFPE Para decisión de iPARP en pacientes BRCA wt; HRD+ amplía beneficio MMR (IHQ + PCR MSI) Tejido tumoral FFPE Todos los CO endometrioides; sospecha Lynch; predictivo de inmunoterapia Panel NGS ampliado Tejido/sangre En recidiva: KRAS/BRAF (CSBG → trametinib), NTRK, RET, NRG1, HER ctDNA (biopsia líquida) Plasma Seguimiento y detección de resistencia adquirida; en investigación
8. TRATAMIENTO
El tratamiento del CO avanzado requiere un abordaje multimodal coordinado por un equipo
oncológico especializado. Los pilares son: cirugía de citorreducción, quimioterapia basada en
platino/taxano, mantenimiento con iPARP y/o bevacizumab, e inmunoterapia en subgrupos
seleccionados.
8.1 Cirugía ▸ 8.1.1 Principios Quirúrgicos
El objetivo de la cirugía es la citorreducción máxima (CR): eliminar toda la enfermedad visible
(enfermedad residual = 0, «R0»). La cirugía R0 es el factor pronóstico quirúrgico más importante: la
supervivencia media con R0 es 99 meses vs 36 meses con residuo >1 cm.
▸ 8.1.2 Cirugía Estadificadora (Estadios Tempranos I-IIA)
- Histerectomía total abdominal + salpingooforectomía bilateral (HT+SOB)
- Omentectomía infragástrica
- Biopsias peritoneales múltiples (diafragma, correderas parietocólicas, peritoneo de pelvis)
- Linfadenectomía pélvica y paraaórtica hasta venas renales
- Lavado peritoneal para citología
- Apendicectomía (en tumores mucinosos o de CG — riesgo de origen apendicular)
Cirugía conservadora de fertilidad (SCF) — estadio IA, tumor unilateral, grado bajo, paciente que
desea fertilidad: salpingooforectomía unilateral + estadificación completa. NO recomendada en
CSAG.
▸ 8.1.3 Cirugía de Citorreducción Primaria (PDS) vs Quimioterapia Neoadyuvante (NACT) PDS (Primary Debulking Surgery) NACT + IDS (Interval Debulking) Candidato ideal ECOG 0-1, sin enfermedad irresecable ECOG ≥2, enfermedad irresecable, comorbilidades
PDS (Primary Debulking Surgery) NACT + IDS (Interval Debulking) Secuencia Cirugía → QT adyuvante 3 ciclos NACT → cirugía → 3 ciclos más QT Ventajas Extirpación máxima de tumor en bulk; posible R0 primario; sin retraso en cirugía Menor morbilidad; mayor tasa R (cirugía en tumor más pequeño); valora respuesta a platino Desventajas Mayor morbilidad; imposible R0 en enfermedad muy avanzada 3 ciclos sin cirugía; no permite estadificación histológica completa inicial Ensayo CHORUS/EORT C No inferioridad demostrada entre ambas estrategias en SG Aceptado como alternativa equivalente en estadios avanzados Criterio irresecabilidad Sin criterios estándares globales; varía por centro Puntuación AGO ≤0; TC Suidan score ≥3; laparoscopia (Fagotti score ≥8) 8.2 Quimioterapia de Primera Línea ▸ 8.2.1 Régimen Estándar
Carboplatino AUC5-6 + Paclitaxel 175 mg/m² IV cada 3 semanas × 6 ciclos.
- Carboplatino: agente alquilante bifuncional que forma aductos de platino con ADN →
crosslinks intracatenarios (principal) e intercatenarios → bloqueo de replicación →
activación de p53 y apoptosis. Dosis por fórmula de Calvert: Dosis (mg) = AUC × (CrCl +
- Paclitaxel: taxano que hiperstabiliza los microtúbulos (se une a β-tubulina en el taxol
pocket) → impide la depolimerización → bloqueo en G2/M → apoptosis. Premedicación:
dexametasona, difenhidramina, ranitidina para prevenir reacciones de hipersensibilidad.
- Alternativa en cel. claras o intolerancia al paclitaxel: carboplatino + gemcitabina o
carboplatino + docetaxel.
- QT intraperitoneal (IP): carboplatino IP + paclitaxel IV. Evidencia en estadio III R0: mejora
SG (GOG 172, JGOG3016). Alta toxicidad; menor uso actual post-SOCRATES; debatido.
8.3 Terapia de Mantenimiento de Primera Línea ▸ 8.3.1 Inhibidores de PARP (iPARP) iPARP Nombre Comercia l Indicación Aprobada (CO, 1ª línea) Mecanismo Adicional Olaparib Lynparza BRCA1/2 germinal/somático o HRD+; estadio III-IV; respuesta completa/parcial a platino (SOLO/PAOLA-1) Atrapa PARP en ADN (PARP trapping), no solo inhibe su actividad catalítica