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Abdomen Agudo
protocolo
1.-Definición Cuadro caracterizado por la aparición brusca de dolor intenso, localizado o difuso en el abdomen de etiología diversa y patología clínica o quirúrgica. 2.- Criterios de internación Se debe categorizar el cuadro de la siguiente manera: a) Requiere tratamiento quirúrgico urgente. b) Requiere mayor observación y evaluación en el Hospital. c) No requiere internación y puede ser manejado con consultas externas. La decisión surgirá de la evaluación conjunta del cirujano y pediatra de guardia, fundamentada en el cuadro clínico y resultado de los exámenes complementarios realizados, debiéndose tener en cuenta también las condiciones socioeconómicas y nivel de alarma de la familia. 3.- Condiciones de inclusión en cada sector Guardia: cuando el paciente sea pasible de conducta expectante, con posibilidad de alta o tratamiento quirúrgico (según su evolución) que pueda ser definido dentro de las 24 hs. de internación. Sala de clínica: cuando de su evaluación se determine que se trata de una patología médica que requiera internación. Sala de cirugía: cuando de la evaluación surja la presunción de que pueda requerir tratamiento quirúrgico y esa posibilidad no pueda ser definida durante las 24 horas. Todo paciente que sea operado y que no requiera cuidados intensivos. Aislamiento/sala especial: cuando además de su cuadro abdominal presente otra patología que así lo requiera. 4 .- Diagnósticos diferenciales Patologías quirúrgicas Gastrointestinales:
- Apendicitis
- Invaginación
- Diverticulitis de Meckel
- Obstrucción
- Perforación
- Vólvulo
- Colecistitis
- Cuerpo extraño Ginecológicas:
- Tumores de ovarios
- Quistes de ovarios
- Hematocolpos
- Embarazo ectópico Urológicas:
- Tumores renales
- Uropatía obstructiva Otras:
- Tumores retroperitoneales
- Tumor de cerebro
- Traumatismo Patologías médicas de más frecuente observación:
- Adenitis mesentérica
- Neumonía
- Peritonitis primaria
- Parasitosis intestinales
- Cetoacidosis diabética
- Púrpura de Schonlein-Henoch
- Infección urinaria
- Sind. Urémico Hemolítico
- Fiebre del mediterráneo familiar
- Crisis nefrótica. De menos frecuente observación:
- Meningitis
- Porfirias
- Fiebre reumática
- Epilepsia
- Megacolon tóxico
- Tétanos Intoxicaciones:
- Saturnismo
- Ta
- Fe
- Cu
- Cáusticos
- Ricino
- Cicuta
- Sen
- Hongos
- Inhibidores de la colinesterasa Picadura de lactrodectus. Leucemias. Linfomas. Alergia alimentaria. Psicógeno y recurrente Dentro de la patología médica llamamos dolor funcional cuando no hay lesión orgánica objetivable: cólico, meteorismo, intoxicaciones de origen neurológico y otras. 5.- Anamnesis Edad: En recién nacidos predominan: Malformaciones Ileo meconial Megacolon congénito Peritonitis En lactantes: Invaginación intestinal En segunda infancia: Más de 20 causas. Tiempo de evolución. Estado de salud previo Características del dolor: a) Localización b) Comienzo c) Irradiación d) Qué lo mejora y qué lo empeora: eventos diarios, posición y/o movilización e) Contínuo o intermitente tipo cólico Signos y síntomas concomitantes: a) Vómitos b) Fiebre c) Diarrea d) Enterorragia e) Estreñimiento f) Anorexia g) Repercusión en el estado general h) Disuria i) Distensión abdominal j) Sintomatología cardiorespiratoria Antecedentes: a) Dolores similares previos b) Cirugías previas c) Medicación recibida d) Traumatismo reciente
Es probable la etiología genética con herencia multifactorial, afecta aproximadamente a 1/150 lactantes varones generalmente primogénitos y 1/750 lactantes del sexo femenino. 2.- Criterios de internación Siempre, con diagnóstico o ante sospecha diagnóstica para su confirmación y tratamiento. 3.- Condición de inclusión en cada sector a) Niño compensado con más de 30 días de vida, sala indiferenciada. b) Niño con menos de 30 días de vida, compensado, sala de neonatología (cuidados intermedios) c) Niño descompensado, sala indiferenciada o cuidados intensivos (neonatal o pediátrico) 4.- Formas clínicas de presentación a) Niño compensado b) Niño descompensado según grado de deshidratación y/o desnutrición 5.- Diagnósticos diferenciales a) Mala técnica alimentaria b) Reflujo gastroesofógico c) Malrotación intestinal d) Gastroenteritis del recién nacido y del lactante e) Piloroespasmo f) Síndrome adrenogenital 6.- Anamnesis a) Enfermedad actual: Se dirige fundamentalmente a la fecha de inicio de la sintomatología, el tipo de vómito, calidad y cantidad, secuencia y frecuencia, constipación y progreso de peso. b) Antecedentes personales: Regurgitaciones y ocasionalmente vómitos en la 1ra. semana de vida. Vómitos en chorro desde la 2da. o 3ra. semana de vida. Raras veces se retrasa la sintomatología hasta el 2do. o 3er. mes. c) Antecedentes familiares: Hermanos o padres, especialmente madre con estenosis pilórica. 7.- Exámen físico Se observan ondas peristáticas del estómago que cruzan el abdomen de izquierda a derecha y se puede palpar por arriba del ombligo y un poco a la derecha, la oliva pilórica como pequeña masa indolora de 2 cm. Su hallazgo es patognomónico, de modo que con la clínica y la ecografía hace innecesario los estudios radiográficos. 8.- Procedimientos diagnósticos a) Al ingreso: Laboratorio:
- Hematocrito
- Glucemia - urea
- Ionograma
- E.A.B.
- pH urinario Diagnósticos por imágenes:
- Ecografía abdominal para detectar la oliva pilórica
- Rx. Post ingesta de Bario inmediata, a las 4 y 24 hs.
- Rx. abdómen en Trendelemburg invertida b) Durante la evolución: Según el estado clínico del paciente: E.A.B., hematocrito, glucemia, urea, ionograma, orina (pH urinario) c) Post alta: Ninguno. 9.- Tratamiento en internación: Quirúrgico: Piloromiotomía de Fredet-Ramstedt. Pre-operatorio: En pacientes descompensados. Hidratación por vía parenteral a 150-180 ml/Kg/d. de acuerdo al grado de hidratación, los electrolitos del plan son ajustados de acuerdo al ionograma y E.A.B.
Como base, Na 50 y K 25 mEq/l ambos como cloruro (Cl 75 mEq/l). Post-operatorio: a) Posición semisentada. Pueden presentarse vómitos por edema, que mejoran con tratamiento corticoideo. b) Alimetación precoz, a las 4 hs. post-cirugía, especial para estenosis pilórica (progresiva en cantidad y calidad por cucharaditas). Con ingesta de 60g está en condiciones de alta. c) Analgésicos según necesidad. 10.- Tratamiento post-alta a) Indicaciones: control por consultorios externos. b) Medicación: ninguna. 11 .- Interconsultas a) Cardiología (riesgo quirúrgico). b) Neonatología o clínica pediátrica. 12.- Controles de enfermería Realimentación post-quirúrgica. Signos vitales. Peso y diuresis. 13.- Condiciones de alta Al 3ro. o 4to. día post-operatorio. Clínica: Niño bien hidratado con buena tolerancia oral sin vómitos. Laboratorio: Hematocrito y Ionograma Normal. 14.- Tiempo de Hospitalización 48 a 72 hs. Necesidad de reinternación: si se deshidrata en el post-operatorio o continua con vómitos. 15.- Pronóstico Bueno. 16.- Factores de mal pronóstico Preoperatorio: deshidratación y/o desnutrición importante. Post-operatorias: vómitos persistentes e infecciones quirúrgicas. 17.- Seguimiento Al 7mo. día post-operatorio se retiran los puntos y se comienza con la alimentación habitual. Control a los 30 días post-operatorio. Norma redactada por: Manuel Mendoza, Julio Chavin, Enrique Biagioli, Luis E. Voyer. 1.- Definición Enfermedad infectocontagiosa caracterizada por un proceso inflamatorio sistémico con selectividad hepática, producida por diferentes agentes virales: virus A, B, C, D, E, CMV, E.Barr, etc. que causan enfermedad aguda semejante clínicamente, diferenciable por el modo de transmisión, evolución y el hallazgo de los marcadores virológicos específicos. 2.- Criterios de internación
- Hepatitis fulminante
- Hepatitis colestásica de resolución no espontánea (fenómenos de sangrado, evolución mayor a 4 semanas, o con bilirrubina total >= a 10 mg% y en franco ascenso)
- Recaídas (con manifestaciones clínicas de mayor compromiso general que el episodio inicial)
- Hepatitis prolongada (con clínica y laboratorio sugerentes de evolución no habitual)
- Hepatitis con patología concomitante o intercurrente (en aquellos pacientes que la patología sobreagregada no posibilita un seguimiento ambulatorio)
- Por razones epidemiológicas (comunidades cerradas, imposibilidad de aislamiento) 3.- Condiciones de inclusión en cada sector
- Internación en sala de enfermedades infeciosas sector hepatitis
- Las hepatitis fulminantes requieren de internación en UTI con los cuidados epidemiológicos inherentes. 4.- Formas clínicas de presentación
- Hepatitis anictérica, la más frecuente (60-70%) aunque de baja incidencia al
- Coagulograma (Quick, KPTT)
- Proteinograma En insuficiencia hepática de ser posible solicitar Factor V indicador de falla hepática masiva, como parametro indirecto con valor pronóstico, factor de coagulación no dependiente de la vitamina K. El hepatograma se solicíta semanalmente hasta su normalización. El proteinograma cada 21 días por la vida media de la albúmina. El coagulograma en caso de colestasis con caída del Quick por debajo 60% con terapéutica de vitamina K, se repetirá a las 48 hs. para valorar respuesta medicamentosa y en caso de hepatitis fulminante se hará una determinación diaria hasta alcanzar valores superiores al 60% con estabilización del cuadro clínico Marcadores virológicos: IGM anti -HVA HBSAG. Si dan negativos de acuerdo a sospecha epidemiológica se solicitarán:
- IGM anti HVC por Elisa, Riba II o PCR (virus C)
- anti VCA IGM/EA para E. Barr o Paull Bunnel Davidson
- IGM/ IGG CMV La secuencia de seguimiento de los marcadores virológicos debe ser consultada con el infectólogo. Diagnóstico por imágenes:
- Ecografía de hígado y vías biliares (con colestasis y formas prolongadas) Otros:
- Punción biopsia hepática.(en pacientes con sospecha de evolución crónica, requiriendo para ello un Quick mayor de 60% y plaquetas más de 70.000 mm3) 9.- Tratamiento en internación Medidas generales:
- Alimetación: condicionada por la tolerancia del paciente aconsejándose reducción de la ingesta grasa en fase ictérica y/o colestasis.
- Vitaminoterapia: vitamina K oral o parenteral 10 mg/día cuando Quick sea menor de 60% Acido ursodesoxicólico: para el tratamiento de las hepatitis colestásicas en dosis de 10-20 mg/Kg/día 2 tomas diarias. Corticoides: su uso en las colestasis por hepatitis viral “A” es indicación de consulta con el infectólogo. Se deberán evitar otros medicamentos de metabolización hepática: paracetamol, sulfas anticonvulsionantes, etc. En HepatitIs fulminante:
- Alimentación suspendida con SNG
- Hidratación parenteral a 80 ml/Kg/día en el lactante y 1500 ml/m2 en 2da. infancia con 2 mEq/kg de Na y K con flujo de glucosa de 4 a 8 mg/Kg/minuto para mantener glucemia entre 100-150 mg%. Se tolerarán hiponatremias no menores a 130, en caso contrario se restringen líquidos antes de aumentar el aporte de Na.
- Vitamina K 1 mg/Kg/día, máximo 30 mg/día IM o EV lento
- Plasma fresco congelado y plaquetas según sangrado, o sangre fresca entera según caída del hematocrito.
- Ranitidina (taural AMP 50 mg) 7 mg/Kg/día cada 8 hs para mantener pH gástrico > 4, agregando lavados con agua helada y antiácidos locales en caso de hemorragias digestivas (hidróxido de aluminio, Aldrox c/4-6 hs. por SNG 5 a 10 cc)
- Neomicina (neomás comp. 250 mg) ATB no absorbible, disminuye la producción y absorción de amonio intestinal, se indic a a 50-100 mg/Kg/día c/6-8 hs. por SNG.
- Lactulosa, disacárido no absorbible, sinergista de la neomicina, produce diarrea osmótica descendiendo el pH colónico (lactulón) se dan 15-30 ml cada 4- hs.oral, o enema a retener 1 g/Kg/día en Dextrosa al 10% en 3 a 4 aplicaciones. Se toleran de 2 a 4 deposiciones diarias en el paciente.
- En caso de oliguria e inversión de la relación Na/K en orina se usa espironolactona 3 a 5 mg/Kg/día oral cada 8 hs. Si la oliguria es persistente monitorear PVC que debe mantenerse entre 6 a 10 cc de agua:
10: restricción hídrica + espirolactona
- < 6: albúmina desalada 0.5 a 1 g/Kg/dosis + plasma 10 ml/Kg Sin respuesta dar fursemida 1 mg/Kg/dosis
- En caso de edema cerebral, se incorporará Dexametasona y Manitol. En caso de convulsiones, descartadas las causas metabólicas, se usaría en la urgencia diazepean a 0.3 mg/Kg y se impregnará al paciente con difenilhidantoína a 10 mg/Kg en push, continuando con la mitad de la dosis como mantenimiento ( mg/Kg/día) Indicación de transplante hepático: -Absoluta. -Tiempo de Protrombina > 100” (RIN >6,5) post vitamina K o presencia de tres de las siguientes variables ( factores de mal pronóstico): -edad <10 años -Etiología Hepatitis A, Halotano y otras drogas -Bilirrubina > 17.6 mg% -Ictericia > 7 días previos a la encefalopatía -Tiempo protrombina > 50” (RIN 3,5) Ante la presencia de factores de mal pronóstico deberá transferirse al paciente a un centro con posibilidad de transplante hepático. 10.- Interconsultas
- Infectología (seguimiento permanente)
- Gastroenterología (oportunidad de biopsia) 11.- Control de enfermería
- Parámetros vitales
- Sueros, sondas, vías
- Catarsis y diuresis
- Medicación de acuerdo a indicaciones 12.- Condiciones de alta hospitalaria
- Clínica: Reducción significativa de la ictericia y de las visceromegalia y ausencia de fenómenos hemorrágicos.
- Laboratorio: Transaminasas en franco descenso, Quick mayor de 60%, factor V mayor 50%. 13.- Tiempo de hospitalización Aproximadamente 15 días, con colestasis en tratamiento, en hepatitis fulminante en pereiodo de recuperación y en aquellos que requieran cumplir hospitalariamente con el tiempo de aislamiento entérico por causas socioepidemiológicas. 14.- Pronóstico inmediato Desfavorable: hepatitis fulminante y subfulminantes Favorable: el resto de las formas clínicas
- Factores de mal pronóstico Clínicos:
- Alteraciones del sensorio, conducta, sueño.
- Intensificación de la ictericia
- Variaciones bruscas del tamaño hepático
- Aparición de ascitis y/o edemas
- Manifestaciones hemorrágicas Humorales:
- Quick en descenso y sin respuesta a la vitamina K con o sin sangrados evidentes
- Caída del factor V
- Bilirrubina total >= 15 mg% y en ascenso
- Caída brusca de la glucemia 16.- Seguimiento Post alta
- A las 48 hs. de alta, control clínico.
- A los 7 días control clínico humoral (perfil hepático).
- A los 15 días control clínico.
- A los 30 días control clínico y humoral (perfil hepático). Los controles posteriores se establecen de acuerdo al cuadro evolutivo de cada paciente. BIBLIOGRAFIA
- Criterios de diagnóstico y tratamiento. Temas de gastroenterología SAP. Hepatitis aguda 1989.
la invaginación a través de esfínter anal, 3%. Alteración del sensorio: 100%. Obnubilación, irritabilidad. Primer Síntoma: Dolor 55% de los casos. Vómitos 30%. Sangrado 13%. Diarrea 2%. b) Tiempo de evolución: c) Antecedentes personales: Una semana antes, enfermedad de probable etiología viral (ej: reovirus, rotavirus, adenovirus). 7.- Exámen físico Niño apático, puede llegar a estar frío, sudoroso, que llora esporádicamente y flexiona las piernas, luego continúa con abdomen blando y flácido. Se palpa tumoración en el 85%. Signos de oclusión intestinal. Tacto rectal suele dar ampolla rectal sin heces, con sangre como jalea de grosella o manchar el pañal inmediatamente después. No eliminación de gases por sonda rectal (extremidad distal bajo agua). 8.- Procedimiento diagnósticos a) Al ingreso: Laboratorio: hemograma, ionograma, estado ácido base, uremia, glucemia. Diagnóstico por imágenes: Rx directa de abdomen de pié. Ecografía. Colon por enema, con bario o neumático: es diagnóstico y puede ser terapéutico al producir la reducción. b) Durante la evolución: Rx si la evolución no es satisfactoria. 9.- Tratamiento en internación a) Desinvaginación por enema (66%) desinvaginación quirúrgica (31%) resección intestinal (3%). SNG. Hidratación: se mantendrá hasta la realimentación completa. Alimentación cuando recupera el tránsito: 12 a 36 hs después de la desinvaginación. Antibióticos. Cefotaxima 50 mg/Kg/día por 48 hs. b) En pacientes sometidos a resección intestinal (3%) Igual a a) adaptando la alimentación. Generalmente se recupera el tránsito entre el 3º y 7º día. Antibióticos: se mantiene igual esquema durante 7 días. Otra opción: Previo al acto quirúrgico. Clindamicina 10 mg/Kg mas Gentamicina 1.5 mg/Kg Continuar con: Clidamicina 30 mg/Kd/día en 4 dosis y Gentamicina 5 mg/Kd/día en 3 dosis. Otra opción: Previo al acto quirúrgico. Metronidazol 10 mg/Kg más Gentamicina igual esquema anterior Continuar con: Metronidazol 20 mg/Kd/día en 3 dosis y Gentamicina igual esquema anterior. En cuanto se pueda pasar vía oral: Trimetropima-Sulfametoxasol a 8 mg/Kg/día de TPM en 2 dosis mas Metronidazol a 20 mg/Kg/día en tres dosis. 10.- Tratamiento post-alta Continuar con ATB solo en caso de infección post operatoria. 11.- Interconsultas Con infectología o nutrición en pacientes que lo requieran por su evolución. Nefrología en casos de hemólisis u oligoanuria (Sindrome Urémico Hemolítico, Necrosis Tubular). 12.- Enfermería controles
Peso, temperatura, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial. Control de ingresos y egresos (SNG, diuresis, deposiciones). 13.- Condiciones de alta Buen tránsito y tolerancia alimentaria. 14.- Tiempo de Hospitalización En casos no complicados 48 a 72 hs. Se evaluará cada caso en particular. En casos complicados en los que hubo que resecar intestino una semana aproximadamente. 15.- Pronóstico En general favorable. Mortalidad aproximada 2%. 16.- Factores de mal pronóstico Consulta y/o diagnóstico tardío. Deshicencia de sutura. Persistencia de oclusión. Sepsis. 17.- Seguimiento A la semana para curar herida y control clínico. Duración de la intervención quirúrgica: 1 h. si no se efectúa resección intestinal. Control y estudios intraoperatorios: Hto, EAV, glucemia. Norma redactada por Daniel Giambini, Julio Chavin, Luis E. Voyer
