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Alergia a sulfamidas, y drogas
relacionadas l i d
Allergies to sulfonamide antibiotics and sulfur
containing drugs.Donald A Dibbern Jr. MD, & Anthony Montanaro, MD
JD López. Hptal. V. Arrixaca Murcia (España) Volumen 100, febrero 08
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Azufre = S
insípido.Elemento Se encuentra^ químico de en forma^ número nativa^ atómico 16 en regiones^ y^ símbolo volcánicas,^ S.^ Es y^ enun^ susno^ metal abundante formas reducidas^ e formando químico esencial para Sulfuros y Sulfosales todos los o organismos bien en formas y necesario oxidadas para como muchos Sulfatos. aminoácidos y Es un elemento por consiguiente también en la también fabricación para de las pólvora, proteínas. laxantes, Se usa cerillas e principalmente insecticidas. como fertilizante pero Wikipedia
SulfasTérmino impreciso que engloba: Sulfamidas antibióticas = grupo sulfanilarilamina
Sulfamidas y Sulfonas no antibióticas = no sulfanialrilamina
La alergia a sulfas como grupo no existe
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Alergia a sulfamidas, y drogas sulfur
NH2, a Insulfonyl group^ chemistry,^ the connected^ sulfonamide to an^ functional amine group.^ group (also^ spelt^ sulphonamide^ )^ is^ ‐S(=O)2‐ formulaA issulfonamide RSO2NH2^ (compound)^ is^ a^ compound^ that^ contains^ this^ group.^ The^ general http://en.wikipedia.org/wiki/Sulfonamide_(chemistry)
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Alergia a sulfamidas, y drogas sulfur
Sulfonamidefrom Wikipedia, (medicine) ThTh ere antibacterial are several lsulfonamides sulfonamidelf id ‐(sometimesbb asedd groups called off d d rugs.simply ThTh sulfa e originali i drugs) l are synthetic sulfonamides antimicrobial are also devoid agents of that antibacterial contain the activity, sulfonamide group. e.g., the Some anticonvulsant sultiame. newer drug groups based The on sulfonylureas andthe antibacterial sulfonamides. thiazide diuretics are
Sulfa prescribed allergies arecarefully. common, It is henceimportant medications to make containinga distinction sulfonamides between sulfa are drugs sulfites, and which other are sulfur chemically‐containing unrelated drugs (^) toand the additives, sulfonamide such group,as sulfates and anddo not cause the same hypersensitivity reactions seen in the sulfonamides.
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Sulfamidas.
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Sulfamidas antibióticas. Mecanismo de acción.
A dihydropteroate synthetase inhibitor synthetase. Most are sulfonamides. is a drug that inhibits the action of dihydropteroate
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DHPSin folate synthesis. catalyses the conversion of Folate is necessary for the cell to synthesize nucleic acids PABA ( para ‐aminobenzoate) to dihydropteroate, a key step http://en.wikipedia.org/wiki/Dihydropteroate_synthetase_inhibitor www.alergomurcia.com
Alergia a sulfamidas.
‐ El (^) tercio15% de de las los personas casos esta afirman alergia ser es alérgicasreal. a 1 o más drogas. Solo en un ‐ La alergia a sulfamidas es una de las más frecuentes = 6% ‐La Hasta posible un 60%alergia de a SIDAs sulfonamidas han tenido supone R a sulfamidas un problema. clínico frecuente.
Ejemplos. aminofilina, ‐ 1.‐ Hombre y griseofulvina. de 71 ä, Toleró SJS por provocación Septrin, Rash con con torasemida. furosemida, y gliburida, Rash con
biopsia de2. vasculitis‐^ Hombre leucocitoclástica,^33 ä,^ Rash^ macpapular previamente^ con^ elementos Rash generalizado^ purpúricos, con^ con Septrin.^ gliburida, había tomado^3 3.^ ‐^ Hombre 57 ä urticaria edema facial y disnea con celecoxib (1ª dosis) antesHombre hidroclotiacida^57 ä,^ urticaria y gliburida.^ edema Después^ facial,^ yvuelve^ disnea a^ contomar^ celecoxib gliburida^ (1ª – repitiendo^ dosis)^ antes el cuadro. 3 semanas después reinicia gliburida+tiacida – nuevo brote
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Sulfonamidas. Reacciones adversas.
Approximately antimicrobials. 60%[1]. People 3% of Ofwho the note generalhave is thea hypersensitivity population observation have that reaction adverse patients to reactions withone memberHIV have when of treateda muchthe sulfonamide withhigher sulfonamide prevalence, class are at likely about to havehave a similar reaction to others. a similar reaction to others. Hypersensitivity available increased evidence risk reactions of hypersensitivity suggests are less those common reaction with (^) hypersensitivity in (^) non to the ‐antibiotic non‐antibiotic to sulfonamides sulfonamide agents[2]., antibioticsand, though do controversial, not have an the Two regions associated of the with sulfonamide the class. antibiotic chemical structure are implicated in the hypersensitivity reactions The first is the N1 heterocyclic ring , which causes a type I hypersensitivity reaction. The secondeither ith didi is (^) rect the t (^) N4cytotoxicityt t amino i it nitrogen or ii mmunologic that, l (^) in (^) i a (^) response stereospecific. process, forms reactive metabolites that cause The non‐antibiotic sulfonamides lack both of these structures http://en.wikipedia.org/wiki/Sulfonamide_(medicine) Dr López Febrero 2009 Sánchez www.alergomurcia.com
Alergia a sulfamidas y drogas “sulfur”
Tras los Betalactámicos las sulfamidas son la 2ª causa de reacción
alérgica aalérgica a antibióticos/antibióticos/quimioterápicos.quimioterápicos.
Reacción aparece adversa utilizando (R adv) una es droga una arespuesta dosis adecuada con no deseada, finalidad que
terapéutica diagnóstica, o preventiva.
Cuando llamarse una alérgica. R adv se Sologenera el 6%por de mecanismo R adv son inmunealérgicas puede
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Alergia a sulfamidas. Historia & Epidemiología.
Primer prontosil es antibiótico tóxico sintético para Staf,para y uso Streptococo = clínico; 1930s, premio Domagk comunica Nobel en 1939. que el Fleming sustancia había derivada comunicado del Penicillium, previamente pero el efectohasta 1940sbactericida no se deprodujo una en En 1960s^ cantidad se añadesuficiente trimetoprim a^ para^ uso^ clínico. Smx por su efecto sinérgico Tras haciéndose la aparición más del frecuentes,…SIDA el espectro 8% dede (^) Rreacciones adv a tmp/smx en a Sulfa cambió, época preSIDA Hasta fiebre, un 34% y rash con de ppac con (^) tmp/smx SIDA – pprofilaxis Pneumocystis,y , experimentanp
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Alergia a sulfamidas
1121 pac con tmp/smx desde 1966 a 1980. R adv en el 8% Ö Ö 3.7%3.3 cutánea, ggastrointestinal trombocitopenia, ac tub renal, ∆ Öcreatinina^ 1%^ otras,^ incluyendo^ fiebre,^ vértigo, Las (^) ocurrieronr cutáneas desdefueron 1 eritema/urticaria/prurito.‐ 3 dias, hasta 2 semanas del Nigún inicio, caso > mujeres.de St‐Johnson, Se resolvieron al eliminar la drogaresolvieron al eliminar la droga.
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Alergia a sulfamidas en VIH
En pac este con grupo SIDA las e Rinfección cutáneas por a sulfamidas, P carinii hasta y sulfonas, un 50% fueronsufrieron más una frecuentes R adv, en que a Blactámicos. El advenimiento reacciones de tratamiento antiretroviral está cambiando el espectro de
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DRESS Syndrome
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Alergia a sulfamidas.
La reacción metabolito, alérgica y el sistemaa una droga inmune se debe a interacción entre el fármaco o un
El Rash, sulfamidas, y el Ex fijo1.5 (^) ‐son3% dela respuestaindividuos alérgica expuestos, más hasta frecuente 30% enfrente VIH a las
La urticaria severos, seel aceptaSJS/TEN, como y Eritema una respuesta Nodoso, IgEse implicarían mediada. En otros los exantemastipos de más mecanismos de hipersensibilidadp El Sdme rash, defiebre, Hipersensibilidad afectación orgánica/Lupus a Sulfamidas eslike, una puede constelación ser grave, de y enfasociarse suero, a Eosinofilia Dr López Febrero 2009 Sánchez www.alergomurcia.com
Alergia a sulfamidas. Mitos, y “Leyendas”.
Cuando unen pac ocasiones ha sufrido se (^) leuna han presunta llegado R a alérgica prohibir a compuestos sulfamidas – azufrados.‐ amoxi, … Sulfitos… clopidogrel, captopril, omeprazol, ranitidina, espironolactona, sulindac, Esto con seguridadno tiene sentido en el momento actual, y estas drogas pueden ser utilizadas
Medicamentos indapamida metolazone valdecoxib sumatriptan torasemidaindapamida con grupo, metolazone funcional, valdecoxibsulfonamida., sumatriptan‐ acetazolamida,, torasemida hctz, ,
automáticamente^ zonisamide, de…^ Algunos la posibilidad^ departamentos de R cruzada.^ de^ Farmacia^ te^ advierten Esta reacción cruzada es improbable, y se discute si posible?
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Sulfonamidas. Caracteristicas estructurales.
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Grupo sulfonamida
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Classification of Immune Responses to Sulfonamide Antibiotics IgE‐mediated cardiovascular reactions collapse. such Type as Iurticaria, reactions angioedema, usually occur hypotension, within 30 minutes and anaphylaxis of drug administration with attendant and are more common with parenteral than with oral administration. Type II (cytolitic or cytotoxic)Type thrombocytopenias, II (cytolitic or cytotoxic) and vasculidites are responsible for immuneare responsible caused forby immunesulfonamide‐‐mediated hemolytic anemias neutropeniasmediated antibiotics. hemolytic The cytopenias anemias, neutropenias generally become, evident within 7 ‐ 14 days and are often dose dependent. [17] Type commonly III (immune involved. complex) Clinical reactions manifestations also involve of these IgG reactions and IgM antibodies,result from Skin,complement joints, and activation kidneys by are immune several days complexes. to a few These weeks reactions after exposure underlie to developmentan offending drug.of classic Symptoms serum sicknessof serum syndromes sickness usually that occur include constellations of fever, vasculitis, lymphadenopathy, and rashes or urticaria. Type released IV (( cellll ‐bymediated sensitizedd d immunity T cells. The or tissue d ldelayed (^) damaged h h ypersensitivity) caused by type) IVreactions reactions are typically mediated requires by cytokines 48 ‐ 72 hours to Johnson develop syndrome, and may andbe responsible toxic epidermal for such necrolysis. cutaneous [18‐20] reactions as maculopapular rashes, Stevens‐ Brackett C. Pharmacotherapy, 2004, www.medscape.com
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Alergia a Sulfamidas. R tipo I.
En el 3isoxazoil caso de (^) enlos posiciónantibióticos N1, elno punto el núcleo crítico “sulfamida”. es el anillo heterocíclico 5‐metil‐ Un (^) IgE.grupo No metilo se ha detectadoen posición IgE ß enfrente el isoxazol al grupo es N4 determinante arilamina. para la unión a No (^) alergiase ha detectado a sulfamidas IgE contracomo grupo el grupo farmacológico sulfamida, por tanto no existe la Tampoco se ha demostrado IgE frente al grupo arilamina (paraminobenzoico)Tampoco se ha demostrado IgE frente al grupo arilamina (paraminobenzoico). No (^) grupoexiste reactividadpara. cruzada entre sulfas antibióticas, y otras drogas con
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Alergia a Sulfamidas. R tipo no I.
Se han descrito R de tipo II, III, y IV. C l l tí? La N4 metabolito hidroxilamina – aparece incriminado en enla mayoría higado dependiendo de R no I. de citocromo P450, es el
La mayoría fallan, el del metabolismo Smx es aclarado se desvía por acetilación, hacía el P450 apareciendo y glucuronización, mayor cuando cantidad estas de vías N4‐
Cual es el antígeno?
Como se genera?
hidroxilamina, la implica en trombocitopenia, que parece tener hepatitis, “toxicidad” neumonitis, inmunológica, nefritis, y no Lupus, inmunológica – se exantemas/dermatopatías, y el Sdme. clásico de Hipersensibilidad a Sulfamidas.
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Alergia a Sulfamidas. R tipo no I.
La unión mediadas. covalente de los metabolitos reactivos a proteínas puede iniciar respuestas T La hidroxilamina es nitrosulfonamida, solo se parcialmentegeneran iones reactiva superóxido pero quese autooxida producen en stress el citoplasma oxidativo a intracelular, hemólisis. y que en ciertas circunstancias (déficit g6Pdhasa) pueden producir La necrosis tub renal asociada a sulfas se liga también a hidroxilamina. Las nitrosulfonamidas además que se unen a Linf T, o proteínas de su nativas,acción tóxica provocando directa, respuestas son potentes tipo inmunógenos Rash/SJS/TEN… Dr López Febrero 2009 Sánchez www.alergomurcia.com
Sulfonamidas. Metabolización.
The FASEB Journal. Cytotoxicity of sulfonamide reactive metabolites: apoptosis and selective toxicity of CD8 1999;13:1688-1698. © 1999 FASEB + (^) cells by the hydroxylamine of sulfamethoxazole DAVID A. HESSMICHAEL J. RIEDER§1,2* (^) , MARGARET E. SISSON, HAMZA SURIA , JOHN WIJSMAN, RAM PUVANESASINGHAM, JOAQUÍN MADRENAS and
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Alergia no I a Sulfas. R cruzada con sulfamida no antibiótica.
‐De 969 pac con R alérgica a sulfa antibiótica el 9 9% experimentó R con sulfa
Datos ►►
‐De no 969 antibiótica pac con R alérgica a sulfa antibiótica el 9 ,9% experimentó R con sulfa
‐De 19257 controles solo el 1.6 tuvo R con sulfa no antibiót Existe pues una cierta R cruzada?? No sulfa, ya no que antibiót la R concurrente en el 1er grupo. a penicilina excedió la frecuencia de R con Strom, N Eng J Med 2003 Dr López Febrero 2009 Sánchez www.alergomurcia.com
Alergia no I a Sulfas. Patrón de reconocimiento por céls T
En general posibilidad los tipos de reconocimiento de respuesta no por I lo parte son frentede la cél a metabolitos, T de una estructura pero tb base nocabe la modificada, por difi tanto d R cruzada;nii h h aptenizada,t (^) estoi d está ‐‐ limitadoque podríad í por estar elt HMC, en varias y podríai moléculas ocurrirlé l (^) en– provocando algunosd casos de Ex fijo, SJS, TEN ‐ R tipo IV ►Hombre después 32 ä, provocación Ex fijo con rofecoxib,y reaparición 4 meses de las después lesiones. idem, 2 1 messemanas después reactivación con Septrin == R cruzada?
Existen ejemplos que apuntan esa posibilidad ►
p p ►Niño después 10 ä edad, reactivación Ex bulloso con con Septrin nimesulide, idem en provocación, 8 sem
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Alergia a sulfamidas. Manejo.
Cuales son los test diagnósticos?
► frenteEn el a momento sulfas actual no existe un test fiable para determinar IgE sérica ► terapéutica. El tmp/smx puede testarse en ID a dilución 1/100 con respecto a la
►►La alergia a sulfamidas sigue siendo pues unLa alergia a sulfamidas sigue siendo pues un
diagnóstico clínico ..
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Alergia a sulfamidas. Manejo.
►Provocación controlada.‐ A moderada, hacer por con Méd mecanismo experto = Alergólogo enaparentemente casos inmune. de R leve‐ Solo bajo medicación necesidad clínica, interferidora con consentimiento (B‐bloq, IECAs, informado, antiH1, sin esteroides?) Nunca en caso de Dm exfoliativa vs SJS/TEN
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Alergia a sulfamidas. Manejo.
Protocolo de desensibilización.‐ Se diseñaron procesos nopara tipo R tipoI como I a Betalactámicos.la R a ac salicílico, Se alopurinol, han desarrollado o sulfamidas. otros para
Contraindicación estricta en Dm exfoliativa/SJS/ TEN. Quizá deberían denominarse de hiposensibilización o inducción de tolerancia Se han publicado varios protocolos en VIH+
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Alergia a sulfamidas. Manejo. Protocolo oral rápido de
hiposensibilización. 48 pac, el 77% toleraron el fármaco
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Alergia a sulfamidas. Manejo. Protocolo oral ambulatorio de
hiposensibilización.
22 pac el 86% lo finalizaron Dr López Febrero 2009 Sánchez www.alergomurcia.com
