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PELVIS Y PERINEO
Cavidad pélvica se encuentra unida a la cavidad abdominal, vísceras como el intestino delgado al igual que el colon sigmoideo presentan un meso, éstas son bastante móviles sobre todo las asas intestinales yeyuno e íleon descienden hasta la cavidad pélvica movilizándose hacia cualquier lugar donde tengan un espacio.
GENERALIDADES:
Al articularse el sacro y el coxis, con los huesos coxales, se forma una estructura con forma de embudo que corresponde a la pelvis.
La pelvis presenta una zona inferior estrecha que recibe el nombre de pelvis menor, también se denomina pelvis verdadera. Por su porción superior, forma parte de la cavidad abdominal, por esta razón se clasifica como pelvis mayor o pelvis falsa.
El límite entre la cavidad abdominal y la cavidad pélvica está marcado por un plano que se extiende desde el promontorio (ángulo entre L5 y 1° vertebra sacra) y por arriba del pubis.
La pelvis presenta una apertura inferior, por lo tanto, existe un diafragma/piso que cierre a la pelvis media.
OSTEOLOGÍA DEL SACRO Y COCCIX:
El sacro es la fusión de 5 vertebras que en una primera etapa de la vida fueron independientes que luego se fusionan, el resultado de este hueso con forma de pirámide de base superior y vértice inferior son cuatro caras: cara anterior, cara posterior y dos caras laterales.
Por la región anterior encontramos los cuerpos de las vértebras fusionados, apareciendo las crestas transversas.
Agujeros sacro anteriores los que corresponden a los agujeros intervertebrales. Estos tienen la función de sacar los elementos como nervios, permitir la entrada de arterias, etc.
En la región posterior se ubican los elementos del arco vertebral procesos espinosos que constituyen la cresta sacra media, a los lados se ubican las láminas que forman los canales sacros, los procesos articulares fusionados dan lugar a la cresta sacra intermedia y por lateral encontramos los procesos transversos constituyendo la cresta sacra lateral.
La cresta sacra media termina a la altura de la 4ta vertebra sacra, esta se abre para dar origen a las astas del sacro y delimitar un espacio triangular llamado hiato sacro
A nivel de las caras laterales, al tener forma de pirámides se van adelgazando hacia abajo debido a que el peso corporal llega a la base del sacro y pasa hacia las extremidades inferiores. En la parte superior presenta un par de carillas que se denominan carillas auriculares (forma de orejas) que se van a articular con carillas similares presentes en el hueso coxal.
La superposición de los agujeros vertebrales fusionados van a constituir el conducto sacro, donde encontramos una prolongación de la duramadre y los nervios sacros que van saliendo por anterior y por posterior de estos forámenes.
Las vértebras coccígeas, pueden ser cuatro o cinco, solo en la primera encontramos el cuerpo y los procesos articulares superiores que reciben el nombre de astas del cóccix y los procesos transversos de la primera vertebra coccígeas. En las otra vertebras sin importar si son 3 o 4 solo se observa el cuerpo.
En el íleon en la cara lateral se observan las líneas glúteas, tres áreas para la inserción de los músculos que se ubican en la región posterior y participan activamente en la articulación de la cadera.
El pubis y el isquion van a delimitar un gran orificio, el cual se encuentra tapizado por una membrana, por esa razón se denomina orificio obturador (“orificio cerrado”). La membrana solo deja pasar un pequeño surco de comunicación entre la parte externa y la parte interna de la pelvis, por ahí pasan elementos vasculares: salen la arteria obturatriz, nervio obturador. Para constituir el foramen, el pubis tiene una rama superior y una inferior y presenta una superficie triangular la cual se llama superficie pectínea y las crestas por arriba se denominan crestas pectíneas allí se inserta un musculo del mismo nombre Musculo pectíneo.
La rama inferior del pubis con la rama superior del isquion se unen para formar la rama isquiopubica y lo más relevante de mencionar es que en el pubis se encuentra una superficie articular que se llama cara de la sínfisis a través de los cuales el hueso coxal se articula con el del lado opuesto.
En la porción del isquion encontramos una gran tuberosidad, la cual se denomina tuberosidad isquiática corresponde al punto de apoyo cuando uno está sentado, ésta es bastante gruesa e irregular, importante para inserción de ligamentos y músculos que se realizan a ese nivel.
Al mirar el hueso por dentro lo más relevante es la presencia de una línea (hueso coxal esta retorcido sobre su eje) la que se denomina línea arqueada, ésta es importante ya que es uno de los elementos que va a formar límite entre la pelvis mayor y la pelvis menor. La forma retorcida del hueso coxal es lo que hace que al articularse con el sacro forme la cavidad en forma de embudo.
Se destaca la presencia de otra superficie articular similar a las caras laterales del sacro y se llama igualmente cara auricular del hueso coxal para articularse con el sacro, y por detrás la tuberosidad (rugosa e irregular) del íleon será el punto de inserción de otros ligamentos que contribuyen a mantener la cavidad articular.
PELVIS FEMENINA V/S MASCULINA
Si bien nosotros somos iguales o parecidos, existen diferencias sexuales, una de las regiones más distintas en el hombre y la mujer es la pelvis, debido a que la función es diferente. En el caso del hombre la pelvis es una cavidad robusta, solida, huesos muy gruesos y están adaptados para el soporte del peso corporal y otra para protección de las vísceras que están contenidas en su interior (porción terminal del recto, vejiga, próstata, vesícula seminal). En cambio, en la mujer la pelvis está adaptada para proteger, soportar peso corporal, pero además para todo el proceso de la gestación y para posteriormente para el parto, por tanto, la pelvis femenina es más ancha, más corta, posee huesos bastante más delgados, las
cavidades son mayores, la inclinación también es diferente de tal manera que den el mínimo de dificultad para que el bebé pueda nacer por vía vaginal.
Se ve la inclinación de las alas del íleon donde en las masculinas son mucho más verticales, mientras que las femeninas son próximas a la horizontal y más anchas. La separación entre la pelvis mayor y la pelvis menor (abertura superior de la pelvis), en caso de la mujer es más o menos ovalada, en el caso del hombre con forma más de corazón y los diámetros son diferentes. Dada la arquitectura de los huesos coxales al articular estos huesos por anterior con el pubis se forma un ángulo, ángulo sub púbico, el cual en el caso del hombre es un ángulo agudo (50-60°) en cambio en la mujer es un ángulo que se aproxima más a un ángulo recto (80-85°), el ángulo más abierto hace que la pelvis femenina sea más ancha y más baja.
La abertura superior de la pelvis se limita por detrás por el promontorio, borde anterior de las alas del sacro, hacia delante esta la línea arqueada, eminencia iliopubica, pecten (¿?), sínfisis púbica.
PELVIS
Sacro y huesos coxales a ambos lados. La articulación entre el sacro y el hueso coxal específicamente el íleon, articulación sacroilíaco, esta articulación tiene dos zonas distintas: Por anterior una articulación de tipo sinovial plana y por posterior se observan poderosos ligamentos que
PISO PELVICO:
La pelvis tiene forma de embudo, estrecho hacia abajo y ancho hacia arriba y por estrecha que sea la porción inferior, esta se debe cerrar, a pesar de ello pueden existir alteraciones en los músculos del piso pélvico que pueden provocar salida del útero.
La abertura inferior de la pelvis se cierra por medio de músculos, el que se denomina músculos del piso pélvico. Existen dos músculos que conforman el piso pélvico: músculo elevador del ano el cual es el más amplio se caracteriza por presentar tres porciones:
- Porción puborectal: Entre el pubis y el recto
- Porción pubococcigeo: Entre pubis y el cóccix
- Porción iliococcigea: del íleon hacia el cóccix
Músculo coccígeo : termina de cerrar la pelvis
PAREDES DE LA PELVIS
La pelvis presenta paredes lateral, posterior y anterior. Por anterior nos encontramos con la sínfisis púbica , por lateral un gran musculo que se inserta por los márgenes y en la membrana obturatriz, el musculo se llama musculo obturador interno y por posterior encontramos la cara anterior del sacro y el musculo que va hacia el femur y que se denomina musculo piriforme.
Arriba a nivel de la pelvis mayor (nivel del ala del íleon) nos encontramos con el musculo iliaco , el que se inserta en el ala del íleon y en la fosa iliaca interna, el cual se va hacia afuera de la pelvis y se junta con el musculo psoas que forma parte de la pared posterior de la cavidad abdominal el cual al descender se junta con el iliaco y forman el musculo iliopsoas el que se inserta en el trocánter menor de la epífisis proximal del fémur, este es el único músculo que se inserta en el trocánter menor y el principal musculo flexor de la articulación de la cadera.
IRRIGACIÓN:
Las arterias naturalmente vienen desde la aorta que se dividio a nivel de L4 en sus dos ramas terminales que son las arterias iliacas comunes, las que se vuelven a dividir para dar origen a la arteria iliaca externa que va hacia el miembro inferior y las arterias iliacas interna que es la que nos interesa ahora.
La arteria iliaca interna da dos variedades de ramas:
DRENAJE VENOSO:
En el caso del drenaje venoso, mismo nombre de las arterias, solo que siguen el recorrido inverso. Estas venas van a formar la vena iliaca interna, la cual en unión con la vena iliaca externa formaran la vena iliaca común y ésta da origen a la vena cava inferior
piriforme se debe tomar como referencia para estudiar el plexo sacro que incluye el segmento coccígeo (solo uno), por esa razón se denomina plexo sacrococcigeo.
Este plexo se incluyen nervios provenientes desde L4 A Co1.
Se forma un tronco que se denomina tronco lumbosacro y que está formado por una parte de L4 más L5, entonces este tronco lumbosacro más sacra 1,2 y 3 son los elementos que constituyen el plexo sacro. Los nervios que se forman de esta porción
nervio ciático o isquiático: este nervio se dirige a inervar la región posterior del muslo y sale de la pelvis por el foramen ciático mayor en relación con el borde inferior del musculo piriforme*** (además a través de sus ramas inerva todos los músculos de la rodilla para abajo)
Las otras ramas se originan directamente del plexo como ramas colaterales del plexo, estos nervios también se van hacia la región posterior del hueso coxal donde se ubican los músculos de la región glútea, por esta razón se denominan músculos glúteos superior y musculo glúteo inferior.
Nervio glúteo superior
Nervio glúteo inferior
Nervio pudendo : este nervio es la rama principal de la porción sacrococcígea. Se dirige de la región del piso pélvico del periné (genitales externos, musculatura).
PERINEO:
La pelvis de la mujer no solo tiene función de protección, soporte, sino que está adaptada para tener los órganos de la gestación (útero) para que el feto pueda salir.
El piso pélvico está cerrado por el musculo elevador del ano y el musculo coccígeo. Inmediatamente por debajo de estos músculos, encontramos un conjunto de músculos y aponeurosis que reciben el nombre de periné (Muchas veces se incluyen los músculos del piso pélvico como el plano más profundo del periné).
Dos planos, un plano que es el plano superficial, y un plano que sería un plano medio (el plano más profundo correspondería al piso pélvico).
Perineo superficial:
Corresponde a la piel
Rombo región perineal dividido en dos triángulos al unir las tuberosidades isquiáticas. Un triángulo anterior: Triangulo urogenital y un triángulo posterior: Triangulo anal.
En el caso de la mujer, en el triángulo anterior: vamos a tener de forma independiente el orificio superficial del uréter y la vagina, conducto por donde sale el feto.
presencia de grasa fluida a temperatura corporal, esta permite la dilatación del conducto anal en el proceso de la defecación.
Periné anterior:
Corte a nivel de la pelvis de hombre. Nos encontramos con la vejiga, comienzo de la uretra y la uretra en el caso del varón pasa por el interior de la glandula anexa del aparato reproductor masculino que es la próstata, luego la uretra cruza el diafragma pélvico para llegar al cuerpo esponjoso que es dilatado por esa razón se denomina bulbo del cuerpo esponjoso. La uretra recorre de atrás hacia delante todo el interior del cuerpo esponjoso, por eso es que la uretra presenta porciones: uretra prostática, uretra membranosa y uretra esponjosa o peneana.
El utrículo prostático es un segmento que queda como atrófico porque cuando se empieza a formar el bebé hay una gónada que es indiferenciada, entonces existe embriológicamente los dos conductos que van a dar origen a todo lo que signifique sistema de transporte de células tanto en el hombre como en la mujer, entonces, ese utrículo prostático podría haber sido vagina si es que el hombre hubiese sido mujer.
*ramas isquiopubicas
*par de cuerpos eréctiles que se llaman cuerpos cavernosos, en el hombre y en la mujer, comienzan a nivel de las ramas isquiopubicas donde se une la rama inferior del pubis con la rama del isquion.
En relación con los cuerpos eréctiles se encuentra un grupo de músculos que corresponden a los músculos superficiales del periné anterior (urogenital). Los nombres de los músculos se denominan de acuerdo con los elementos con los que se relaciona. Alrededor del cuerpo esponjoso, músculos bulboesponjosos. Por detrás de los cuerpos eréctiles y detrás del bulbo, se encuentran los músculos isquiocavernosos, estos músculos al insertarse en la región posterior de los cuerpos esponjosos y cuerpos cavernosos, al contraerse presionan los vasos sanguíneos. Los cuerpos eréctiles presentan un tipo de tejido que dejan cavidades por eso se denomina esponjoso y los cavernosos dejan espacios aún más grandes que al llenarse de sangre se produce la erección para la copula. Por tanto, los
músculos al contraerse presionan los cuerpos eréctiles e impiden el retorno de la sangre. Todo esto ocurre en base al sistema nervioso autónomo.
En el compartimiento anterior del perineo anterior, se encuentra la presencia de fascia perineal superficiales, fascia perineal medias, los que tienen que ver con el recubrimiento de los músculos, y espacios que permiten señalar el periné superficial y el profundo.
En el caso de la mujer hay dos cuerpos esponjosos, uno a cada lado de la vagina, en la mujer se denominan bulbosvestibulares porque la región comprendida entre los labios mayores y los labios menores existe una zona denominada vestíbulo de la vulva. Los cuerpos cavernosos son iguales que a los del hombre y con sus musculos bulboesponjoso y el musculo isquiocavernoso.
En el plano medio nos encontramos con un par de músculos que por la forma en la que se disponen se denominan músculos transversos, uno superficial y el otro profundo. Para que se puedan insertar estos músculos, lateralmente no tiene problemas (hueso coxal, en el isquion) pero hacia medial con el cuerpo del periné o núcleo fibroso del periné.
En el caso del hombre tenemos los músculos bulboesponjosos y los isquiocavernosos. Además, se ubica el musculo transverso superficial del periné que se inserta a nivel de las tuberosidades isquiáticas y se inserta en el centro en el núcleo fibroso del periné o cuerpo perineal
En el plano profundo eliminamos fascias y músculos de la región superficial, ubicándose el plano que esta inmediatamente por encima va a presentar el musculo transverso profundo del periné, este tiene la misma orientación que el superficial y se inserta en el núcleo tendinoso o cuerpo del periné, pero a nivel de este plano profundo nos vamos a encontrar con un esfínter, una serie de fibras circulas que se instalan alrededor de la uretra, se trata del esfínter externo de la uretra, el esfínter interno de la uretra se origina a partir de las fibras circulares de la propia vejiga.
Uno de los músculos del triángulo anal que no se mencionó anteriormente, el cual se trata del esfínter externo del ano, este forma parte del plano superficial del periné para el triángulo posterior.
El musculo compresor de la uretra y los fascículos que van entre la uretra y la vagina hay que tener presente que en la zona del vestíbulo de la vulva tenemos por delante el clítoris y por detrás de éste el orificio superficial de la uretra y por detrás el orificio vaginal, entonces entre la uretra y la vagina existen algunos fascículos musculares de no tanta relevancia. Lo fundamental es la presencia del diafragma pélvico puesto que éste puede fallar, como la mayoría de los músculos sin hacer ejercicio estos pierden la tonicidad, estos al perder la tonicidad el diafragma pélvico, el responsable de sostener a las vísceras, estas pueden salir y de hecho una cosa que puede actuar a que el diafragma pélvico pierda la tonicidad es las grandes multíparas (múltiples partos) produciendo prolapso del útero. Otro problema del diafragma pélvico es a los esfínteres, que también pierdan su tonicidad produciendo por ejemplo una incontinencia urinaria. También pueden producirse prolapsos rectales, especialmente en niños por falta de desarrollo en la musculatura.
**La razón por la cual las mujeres detienen su crecimiento es por la producción de estrógenos el cual permite la osificación, por esa razón cuando comienzan la menopausia y disminuye considerablemente la producción de estrógeno las mujeres son más propensas a sufrir fracturas en los huesos.
