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II. NARIZ Y SENOS PARANASALES
Capítulo 41
ANATOMÍA Y EMBRIOLOGÍA DE LA NARIZ Y SENOS
PARANASALES
Iván Méndez-Benegassi Silva, Virginia Vasallo García, Carlos Cenjor Español
Fundación Jiménez Díaz. Madrid
1. INTRODUCCIÓN:
La anatomía debe ser siempre uno de los pilares básicos en los que se sustente la formación de un cirujano. Sin embargo su estudio puede hacerse tedioso en los primeros años de residencia dado que no se llega a entender su importancia real hasta que no se comienza a tener cierto hábito quirúrgico. Por ello hemos tratado de realizar un capítulo en el que de manera sencilla se pueda realizar una “tournée” por la compleja anatomía de la región, apoyados por el material fotográfico de disecciones realizadas en el Departamento de Anatomía y Embriología I de la Universidad Complutense de Madrid.
2. ANATOMÍA DE LA PIRÁMIDE NASAL: Su arquitectura se sustenta en elementos óseos, cartilaginosos y fibrosos. 2.1 Huesos propios o nasales Son claramente más gruesos y duros en su extremo superior y medial, se adelgazan hacia los laterales y hacia abajo finalizando en un borde inferior cortante. Se articulan con la porción nasal del hueso frontal y con las apófisis ascendentes del hueso maxilar ( Fig.1 ). En su cara interna se articulan con la lámina perpendicular del etmoides y el cartílago septal en una proporción variable (Fig. 2 ). Pueden ser asimétricos e incluso existir un hueso supernumerario entre ellos 4.
Fig.1 Entrada u orificio piriforme. Huesos nasales (n) porción nasal del hueso frontal (f), Orificio piriforme. porción horizontal del maxilar y cresta piriforme (m) apófisis frontal del maxilar (af), lamina perpendicular del etmoides (lp), premaxila(p), espina nasal anterior (ena), vómer (v) y cresta maxilar. Concha bullosa (cb).Cornete inferior (ci). Canal nasolagrimal (cn)
Fig.2 Hueso nasal A. Cara externa: borde superior (bs), escotadura para el nervio nasolobar (enl), orificio vascular (ov) B. Cara interna: borde interno o medial (bm), canal del nervio nasal interno (ni)
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las fosas nasales.
2.2 Cartílago lateral superior (cls) Son dos y de aspecto más bien rectangular, aunque algunos cirujanos le suelan denominar cartílago triangular. Se articulan de manera robusta con los huesos nasales, rebasándolos por debajo su borde inferior unos 6 mm (x=3-15 mm) () 1. Esta relación debe respetarse en cirugía para evitar colapsos valvulares y deformidades en V invertida. También se insertan en la apófisis frontal del maxilar y prácticamente se fusionan con las expansiones o procesos posterolaterales del cartílago septal de manera que prácticamente se hace indistinguible los límites de cada cartílago 1,2^. Al punto de confluencia entre los huesos propios, el cls y el cartílago septal se le conoce como área K o Keystone (piedra angular) por la estabilidad estructural que aporta y por ser la región en donde se puede actuar produciendo los mayores cambios estéticos ( Fig.3 ) 2,^. El borde inferior del cls rebasa también a modo de teja, por debajo, al borde superior del cartílago alar o lateral inferior (cli), unos 3 mm, en la mayor parte de casos. Esto provoca un relieve del borde del cls en el interior de la nariz y forma con el cartílago septal la válvula nasal y el ángulo valvular de Mink (10-15º), que junto con la cabeza del cornete inferior son los puntos de máxima resistencia al aire inspirado. Ángulos menores de 10º pueden provocar obstrucción nasal 2,^.
Fig. 3 Arquitectura de la pirámide nasal. A. Vista frontal: En la figura están delimitados el triángulo vacío lateral (tvl); el triángulo débil (td) y el triángulo blando de Converse (tb); el triángulo del vértice de la columela (tvc). Se aprecia también el ala nasal (an); la unión del cartílago lateral superior (cls) con las expansiones laterales del cartílago septal (cs);los cartílagos sesamoideos (cse), entre el cls y la crura lateral del cartílago alar(cl); el área Keystone (k), la rama externa del nervio nasal interno (nervio nasolobualr) (nni) y el punto de definición de la punta o domo (d) situado a nivel de las cruras intermedias (ci), que se continúa con la crura medial (cm). Se aprecian las cuatro regiones del dorso nasal: dorso óseo, unión cartilaginosa, región de la suprapunta y lóbulo nasal. Se aprecia cierto returning del cartílago lateral superior (r ) B : Se observan los triángulos y las diferentes estructuras citadas. Cartílago cuadrado (cc).Cartílago accesorio o alar menor (ca). Columela (c). Cúpulas o cruras intermedias (ci)
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septal pero en realidad están más caudales, separadas de él por el septo membranoso (Fig.11) , que no es más que mucosa vestibular afrontada contra mucosa vestibular y supone el área de incisión en las septoplastias. La crura intermedia es una porción difícil de delimitar como lo demuestra las diferentes denominaciones dadas a esta región. En realidad es la zona de transición entre la crura lateral y la medial 2. Se conoce como cúpulas, punto de definición de la punta o "dome" de la punta nasal , a la porción cefálica y más medial de la crura lateral que se continúa con la crura intermedia 2 (Fig.3), y es una zona importante en cuanto a su repercusión cosmética, por ser el punto de mayor proyección de los cartílagos alares. Sheen habla de rodillas lateral y medial para referirse a los límites de la crura intermedia 6.
2.4 Esqueleto fibroso Además de las estructuras óseas y cartilaginosas existe un tercer elemento de sostén o estabilización de la pirámide nasal que es el tejido fibroconectivo formado a partir del pericondrio y periostio de dichas estructuras, y que rellena, por así decirlo, los espacios vacíos de contenido, dentro de los cuales, no obstante, pueden estar embebidos cartílagos accesorios. Directamente debajo de este tejido encontraremos la mucosa nasal. A estos espacios se referían Cottle y Converse como regiones triangulares (Fig.3):
- Triángulo del vértice de la columela. Su vértice es el ángulo septal anterosuperior del cartílago septal. Su base es la piel y sus límites laterales son los cartílagos laterales inferiores (cruras intermedias y mediales). Cuando las cruras intermedias están muy separadas a este nivel se observa una doble lobulación de la punta de la nariz.
- Triángulo de la base de la columela : La columela tiene forma de reloj de arena o de dos triángulos enfrentados. El triángulo más posterior de ellos sería el triangulo de la base de la columela.
- Triángulo blando de Converse. Situado en la parte anterior de la ventana nasal o narina se encuentra delimitado entre los bordes libres inferiores de las cruras intermedia, lateral y medial. En este triángulo la piel externa de la pirámide y la del vestíbulo nasal se oponen una contra la otra, por lo que no debe lesionarse para evitar cicatrizaciones anómalas.
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- Triángulo débil de Converse. Realmente son dos triángulos opuestos que definen una morfología compartida de rombo. Es una zona de transición entre los huesos nasales y la punta nasal. Se corresponde con la zona denominada suprapunta de la pirámide nasal. Su lado común es el cartílago septal y sus lados independientes son los bordes enfrentados de los cartílagos laterales superiores e inferiores. Su importancia radica en que en ese triángulo el único elemento de soporte del dorso nasal es el borde antero superior del cartílago septal.
- Triángulo vacío lateral. Esta delimitado entre la crura lateral del cartílago lateral inferior, el cartílago lateral superior y por la apófisis ascendente del hueso maxilar. En su área sólo existe tejido fibroso, lo que la hace susceptible de sufrir un mayor colapso inspiratorio 2,3.
2.5 Vestíbulo nasal Es la porción que da entrada a las fosas nasales. Presenta una forma trapezoidal de tubo con una puerta de entrada, la ventana nasal o narina, limitada por la columela y el ala nasal (Fig.3), y otra de salida hacia las fosas nasales propiamente dichas, denominada válvula nasal (Fig.5) de la que ya hemos hablado. En este trayecto la piel se transforma en mucosa nasal, región de transición conocida como limen nasi (Fig.5). El ala nasal está desprovista de elementos cartilaginosos; detrás se encuentra el surco alar y por encima de ella la depresión alar. El vestíbulo presenta en su interior dos fondos de saco: el Cul-de-sac o receso apical de Koerner justo por encima y lateral a la válvula nasal, limitado por el relieve del cls inferiormente y el cli superiormente; y el ventrículo nasal , por encima y medial a la ventana nasal, justo detrás del triangulo blando ( Fig. 5 ). Ejercen de resistencia inspiratoria y espiratoria respectivamente. Las vibrisas pilosas del vestíbulo sólo existen en su región cutánea y más inferior, justo al pasar por la narina 1.^ El cul-de-sac es la región por donde se realiza la incisión intercartilaginosa en las rinoplastias.
Fig.5 Vestíbulo nasal A. Corte sagital de la pirámide nasal. Relieve del cartílago lateral superior y válvula nasal(v), cul de sac (c), vestíbulo nasal delimitado entre las dos líneas, vibrisas vestibulares y limen nasi (ln). Cartílago lateral superior (cls) e inferior (cli). B. Corte axial de la base de la pirámide nasal .Tabique (t), cartílagos laterales inferiores(cli), ventrículo nasal (ve).
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Fig.7 Techo de las fosas nasales Espina nasal superior del frontal (en), hueso nasal (n), crista Galli (cg), lámina cribosa (lc) y lámina perpendicular del etmoides (lp).Cornete superior (cs) y medio (cm). Seno esfenoidal(s), conducto óptico (co). Silla turca (st) y clivus (cl). Apófisis pterigoides (pt).
2.7 Vascularización de la pirámide nasal. Básicamente podemos localizar cuatro ramas arteriales: la arteria dorsal, rama de la arteria oftálmica, que se anastomosa con su homónima contralateral en su trayecto descendente y con la arteria transversa del ala nasal, rama de la arteria facial; la arteria angular, continuación de la facial, y que discurre por el ángulo nasopalpebral. Finalmente la propia arteria facial puede no ascender más y dar sus ramas terminales en forma de arterias labiales superiores y del sub- tabique, que se anastomosan con las de la arteria infraorbitaria. El drenaje venoso sigue un trayecto similar 2,4^ (Fig.6).
2.8 Drenaje linfático Está dividido en una red externa que se distribuye por la musculatura, periostio y pericondrio y otra interna a nivel del vestíbulo nasal. Ambas drenan a los ganglios submaxilares por colectores comunes de trayecto similar al de la vascularización. 2.9 Inervación El nervio facial (VII) inerva los diversos músculos de la pirámide nasal, mientras que el nervio trigémino (V) por su rama oftálmica (V1-Va) y maxilar (V2-Vb) inerva la piel y la mucosa. La región del dorso superior está inervada por el nervio infratroclear (nasal externo) y la región inferior por el nervio etmoidal anterior (nasal interno) a través de su rama externa (nasolobar) (Fig.3), ambos nervios son ramas del nervio oftálmico (V1-Va). El nervio infraorbitario, que perforan al músculo orbicular de los labios se distribuye por el ala de la nariz y región cutánea del vestíbulo 2,
3. ANATOMIA DE LAS FOSAS NASALES:
3.1 Techo de las fosas nasales La porción visible del techo está formada por la porción nasal del hueso frontal denominada espina nasal superior o interna y la lámina cribosa del etmoides. Sobre ésta descansa a cada lado de la Crista Galli el bulbo olfatorio, que recoge el sentido del olfato a través de los filetes olfatorios que perforan la lámina cribosa y se distribuyen por el techo y el cornete superior. Se va estrechando y descendiendo de delante hacia atrás, hasta llegar a la cara anterior del cuerpo del
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esfenoides, que forma su límite posterior ( Fig.7 ). Está limitado lateralmente por los cornetes y medialmente por el tabique. Se conoce como receso esfeno-etmoidal al espacio más posterior comprendido entre el tabique medialmente y el cornete superior (o supremo si existe). Es en realidad “el meato más medial”, y en él encontraremos el ostium de drenaje del seno esfenoidal ( Fig.8 ).
3.2 Suelo de las fosas nasales Está formado por las apófisis horizontales o palatinas del maxilar superior y el hueso palatino, que al articularse forman además la espina nasal anterior y posterior respectivamente (Fig.1 y 9). El borde medial de estas apófisis se eleva para formar un relieve longitudinal, la cresta nasal, entre ambas espinas, sobre la que se articula el vómer (Fig.1), mientras que en la espina nasal anterior se articula el cartílago septal. Embriológicamente la porción más medial y anterior del hueso maxilar, en realidad es el hueso incisivo o premaxila 4,^ que incluye los 4 incisivos (Fig.1 y 9). Aunque en el adulto es prácticamente indistinguible la premaxila aporta las alas laterales con las que se prolonga la espina nasal anterior 1 y que podemos apreciar al realizar los túneles superiores e inferiores de las septoplastias.
Fig.8 Receso esfenoetmoidal y tubérculo septal posterior: A. Corte axial. receso esfenoetmoidal (re) y el ostium de drenaje (oe), seno esfenoidal (se) y celdas etmoidales posteriores de Onodi (ep). Arteria nasopalatina (anp) rodeada del tubérculo posterior septal (tp). Se aprecia las apófisis clinoides anteriores (ac) y el nervio óptico (o)
B. Corte axial observando el ostium esfenoidal desde el
interior del seno esfenoidal.
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las fosas nasales.
3.5 Pared medial de las fosas nasales
3.5.1 Cartílago septal: Es cuadrangular y presenta cuatro bordes ( Fig.10 ). El borde antero superior se puede dividir en un ¼ superior articulado con los huesos propios, un ¼ medio para su unión con los cartílagos laterales superiores mediante unas expansiones denominadas procesos posterolaterales 1 ( Fig. 11 ), un ¼ libre o región de la suprapunta, y un ¼ inferior donde se relaciona con las cruras intermedias y mediales. Su borde antero inferior es libre y está situado craneal a la columela. Su borde posteroinferior se articula con la espina nasal anterior, y se engruesa (pasa de 4 a unos 8 mm) denominándose footplate o proceso anterolateral de Zuckerkandle 1 (Fig.11), para continuar hacia atrás y articularse con el vómer. Puede prolongarse hacia atrás en el ángulo etmoidovomeriano a modo de expansión cartilaginosa (Fig.10), llegando en ocasiones hasta el esfenoides. En los laterales de este borde podemos encontrar los cartílagos accesorios de Lutchka, paraseptales o vomerianos 1,4^ (Fig.12), a modo de dos delgadas laminillas rectangulares y paralelas, por debajo del órgano de Jacobson, que es un remanente embrionario en forma de hendidura ovalada a nivel del septo, no siempre identificable.
Fig.10 Pared medial de las fosas nasales. A. Visión lateral del septo con la mucosa conservada. Se aprecia la arteria nasopalatina y sus ramas (anp) y el tubérculo anterior del septo (ts). Áreas de Cottle.
B. Visión sin la mucosa nasal.Cartílago septal (cs), lámina perpendicular del
etmoides (lp), vómer(v), cresta nasal maxilar (cm) y palatina (cp), fibras cruzadas (f), prolongación etmoidovomeriana del cartílago septal o proceso esfenoidal (pe), alas de la espina nasal anterior (ena).
Fig.11 Pirámide nasal y túneles septales Cartílago septal (cs), túnel superior (ts), túnel inferior (ti), fibras cruzadas (f) mucopericondrio del cartílago septal separado (mp), espina nasal anterior (ena), cresta piriforme (cp). Se aprecia el proceso posterolateral del cartílago septal (pp) separado del cartílago lateral superior (cls) y el proceso anterolateral o pie del septo (pa). Se ha respetado el periostio (p) del hueso nasal izquierdo. La flecha indica la entrada hacia la válvula nasal desde el triángulo débil.Ventana nasal (ve) y ala nasal (an). Crura lateral (cl), intermedia (ci) medial (cm), domo (d) y cartílago sesamoideo (cse). Mucosa correspondiente al septo membranoso (sm).
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11 3.5.2 Lámina perpendicular del etmoides: Parte de la lámina cribosa del etmoides hacia abajo; por su borde posterior se articula con la cresta vertical del esfenoides (Fig.10); por su borde inferior se articula con el vómer y por su borde antero inferior con el cartílago septal. El borde antero superior en la mayoría de los casos se proyecta hacia delante y se articula también con la espina nasal del frontal y con los huesos nasales, en una extensión variable que oscila entre un 25% y un 60% de la longitud de éstos. Se ha descrito la neumatización de la lámina perpendicular en combinación con la de la Crista Galli. Además el seno esfenoidal puede proyectarse sobre el tabique dando una neumatización etmoidovomeriana 1.
3.5.3. Vómer. Tiene la forma de una fina lámina cuneiforme, con dos caras y cuatro bordes. Su borde posteroinferior, es el límite medial de las coanas (Fig.9). Su borde posterosuperior, presenta un surco esfenovomeriano medio para la articulación con el pico o rostrum esfenoidal y se expande lateralmente por las denominadas alas del vómer sobre el cuerpo del esfenoides ( Fig.13 ). Por su borde anterior se articula con la lámina perpendicular y el cartílago septal (Fig.10).
3.5.4 Tubérculos septales : Cuando se realiza el abordaje del meato medio en cirugía endoscópica observamos con relativa frecuencia como el septo aparece desviado ocultando parcial o totalmente el cornete medio y dificultando la cirugía. Sin embargo idéntica situación sucede en el lado contrario. Es decir no está desviado sino engrosado entre ambos cornetes. Es la zona denominada tubérculo anterior o intumescencia septal de Morgagni 1 ( Fig.12 ). También se puede observar otra zona septal engrosada, casi a nivel de las coanas, formada por tejido adenovascular denominada tubérculo posterior del septo (Almeida 1975) 1 (Fig.8).
Fig.13 Vómer A. Visión superior. Se aprecia las alas del vómer (av) formando el canal esfenovomeriano (c) para articularse con el cuerpo del esfenoides. B. derecha. Canal para el nervio nasopalatino (nnp).
Fig.12 Intumescencia septal y cartílagos paraseptales A. Cartílagos paraseptales (cps). Cartílago septal (cs). Cornetes y meatos inferiores (ci, mi) B. Intumescencia septal (is). Concha bullosa (cb). Bulla etmoidal (bu).
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13 forma de tubo cortado en bisel por arriba orientado hacia la órbita, con una longitud aproximada de 14-20 mm1,4^. Se dirige hacia abajo y un poco hacia atrás para drenar en el meato inferior, justo por debajo de la porción más elevada del cornete inferior, situada a unos 2,5 cm de la narina 1 (Fig.17c). Lo podemos dividir en dos porciones: superior e inferior. La porción superior no tiene pared lateral (Fig.14), pues es la entrada del saco lagrimal en el canal y su pared medial la representa el hueso lagrimal ( Fig.17 ). La porción inferior tiene por pared lateral a la apófisis ascendente del maxilar que adquiere una forma algo cóncava y por pared medial al cornete inferior. Se debe tener cuidado de no lesionar el conducto, situado a unos 5 mm del ostium maxilar, en las antrostomías al utilizar la pinza de Ostrum 9.
Fig.16 Reconstrucción de la pared lateral A. Hueso maxilar aislado. Canal lagrimonasal (cl) y apófisis frontal (af). Seno maxilar (sm) y antro de Higmoro, apófisis palatina del maxilar (ap) y cresta turbinal (ct). B. Se añade el hueso unguis (u) y el hueso palatino (p) observando la escotadura esfenopalatina (ep) las apófisis orbitaria (ao), esfenoidal (ae) y piramidal (ap). Cresta turbinal (cti), porción horizontal del hueso palatino (ph) C. Articulación del cornete inferior (ci) con su apófisis lacrimal (al), maxilar (amc) y etmoidal (aec)
D. Pared lateral de las fosas nasales con todos los
huesos articulados. Apófisis unciforme (au) y sus prolongaciones posteriores (aup), bulla etmoidal (bu), cornete medio (cm) y superior (cs). Área de las fontanelas anterior (fa) y posterior (fp). Agger nasi tras resección del extremo superior de la apófisis unciforme.
Fig.17 Conducto lagrimonasal: A. Porción orbitaria del canal lacrimal. Unguis (u), apófisis ascendente del maxilar (af), hueso frontal (f) y lámina papirácea (lp) con sus zonas de articulación orbitaria señaladas con flechas. Se aprecian el foramen para la arteria y nervio etmoidal anterior (fea) y posterior (fep) y un foramen accesorio para una arteria etmoidal intermedia.(fei) B. Resección de la mucosa a nivel de la línea maxilar. Saco lacrimal (sl) en el conducto nasolacrimal una vez extrirpado el unguis y la apófisis nasal del corneteinferior (ci). Bulla etmoidal (bu).Hueso maxilar (hm) Cornete medio levantado (cm). Prominencia del agger nasi (an). C. Corte axial del conducto lacrimonasal. Drenaje en el meato inferior. D. Visión de la cara superior del hueso maxilar (hm) con la apófisis frontal, la apófisis palatina (pv) y el canal lacrimonasal indicado por la flecha.
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3.6.3 Cornete inferior: Presenta tres apófisis de delante hacia atrás: lacrimal o nasal, para el cierre del conducto nasolacrimal; maxilar, para el cierre de la pared medial del seno maxilar; y etmoidal, que se articula con la porción posterior de la apófisis unciforme ( Fig.18 ).
3.6.4 Masas laterales del etmoides: La porción horizontal del etmoides encaja en la escotadura etmoidal del hueso frontal ( Fig.19 ). Presenta una porción medial, la lámina cribosa, que forma el suelo de la fosa craneal anterior, y una porción lateral, las masas laterales, que no son más que una sucesión de cubos vacíos (celdas) dispuestas de delante hacia atrás ( Fig.20 ) y
Fig.18 Cornete inferior: A. Cara externa. apófisis nasal o lacrimal (al) y etmoidal (ae). B. Cara interna. Se observa la apófisis maxilar (am)
Fig.20 Hueso etmoides A. Visión de su cara anterior. Masas laterales del etmoides (ml) colgando bilateralmente de la porción horizontal, apreciándose la crista galli (cg) y la porción vertical o lámina perpendicular(lp), así como los cornetes medios (cm). B. Visión lateral. Se observa la lámina papirácea (pa) o caraorbitaria. C. Visión de su cara superior. Lámina cribosa (lc) y crista Galli en su porción central y techo de las celdillas etmoidales (ce), abierto al hueso frontal, lateralmente. D. Visión de su cara inferior. Lámina cribosa, cornete medio(cm), superior (cs), lámina perpendicular(lp) y celdas etmoidales (ce).
Fig.19. Trayecto de la arteria etmoidal anterior en el hueso frontal. Se aprecia la disposición oblicua de la arteria (aea) y su relación con la fóvea etmoidal(f), la entrada al seno frontal (of) , la arteria etmoidal posterior (aep) y arteria oftálmica (ao). Escotadura estmoidal (ee) y espina nasal superior, interna o frontal beak (en). Se representa la distancia aproximada entre ambas arterias etmoidales.
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3.6.5 Cornete medio: Tiene forma de diván invertido ( Fig. 23 ). Se distinguen tres porciones de delante hacia atrás:
- 1ª porción o longitudinal (plano sagital): Es la única región del cornete que se inserta en la lámina cribosa, a nivel de su articulación con el hueso frontal, de ahí que debamos ser, si cabe, más delicados al medializarla en la cirugía endoscópica. Es el límite medial del meato medio y en su porción anterior presenta la cabeza, el cuello y la axila del cornete.
- 2º porción o transversa (plano coronal): Es la raíz tabicante del cornete medio. Aunque la equiparemos a un muro liso, en realidad está ondulado en mayor o menor grado por la protusión de las celdas posteriores hacia delante y las anteriores hacia atrás. Se inserta en la lámina papirácea.
- 3º porción u horizontal (plano axial): A modo de tobogán, la 2º porción se continúa con ésta para terminar en forma de cola, la cual se articula con una cresta turbinal en el hueso palatino.
Se ha descrito al cornete medio neumatizado hasta en un 53%, denominándose en esos casos concha bullosa. Su interés e importancia radican en que es la variación nasosinusal más frecuente y en que su presencia puede obstruir, dado su mayor tamaño, el meato medio, y por tanto dificultar el drenaje infundibular 13,14.^ La neumatización del cornete medio se ha clasificado en tres tipos: concha bullosa lamelar, si sólo se neumatiza la porción longitudinal respetando la cabeza del cornete; concha bullosa bulbosa, si sólo se neumatiza la zona de la cabeza; y concha bullosa extendida, si se neumatizan ambas porciones 15.^ Se habla de cornete medio paradójico
Fig.23 Esquema del cornete medio Representación del cornete medio dividido en forma de diván con sus tres porciones longitudinal, vertical y horizontal visto desde el interior del meato medio.
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17 cuando se invierte la convexidad de la 1ª porción y se establece en su cara lateral en lugar de la medial.
3.6.6 Bulla etmoidal: Está neumatizada en el 62 % de casos, y por tanto su morfología varía desde ser simplemente una lámina ósea longitudinal situada entre el cornete medio y la lámina papirácea, hasta una semiesfera o zeppelín. Antiguamente se denominaba Torus lateralis. La bulla etmoidal puede estar adherida en su región superior al techo etmoidal o dejar un espacio entre ambos conocido como receso suprabullar (Fig. 24). De la misma manera en su región posterior puede estar pegada a la raíz tabicante del cornete medio, o bien separada y delimitando con ella un espacio tridimensional llamado receso retrobullar. La puerta de entrada (espacio bidimensional) a este espacio se conoce con el nombre de hiato semilunar superior y está limitado por la bulla por delante y la raíz tabicarte detrás 10, 11,16^ ( Fig. 24 ).Cuando el receso retrobullar está bien desarrollado las celdas etmoidales anteriores pueden empujar la raíz tabicante hacia atrás y llegar incluso al esfenoides 17.
El receso suprabullar puede estar comunicado con el retrobullar formando entonces un mismo espacio tridimensional llamado seno lateral etmoidal. Finalmente, aunque la bulla se inserta por su extremo más anterosuperior en el techo etmoidal en forma de lámina o raíz tabicante, ésta puede no ser completa, comunicando así el espacio suprabullar con el meato medio situado delante, concretamente con el infundíbulo etmoidal. La
Fig.24 Laberinto etmoidal: A. Visión tridimensional de la pared lateral de las fosas nasales. Cornete medio levantado con su cabeza en la porción longitudinal (cml) su porción transversal (cmt) y su porción horizontal(cmh). Cornete superior (cs) y celdas etmoidales posteriores (cep). Receso frontal(rf) con sus límites anterior y posterior : apófisis unciforme (au) y bulla etmoidal respectivamente (bu), observándose su raíz tabicante de inserción (lbu) detrás de la cual se encuentra el receso suprabullar (rs) y la fóvea etmoidal. Línea maxilar (lm), espina nasal superior (en). Se destaca entre las líneas rojas el hiato semilunar inferior (hsi) que supone la entrada al infundíbulo etrmoidal (señalado por la flecha negra y blanca) y el hiato semilunar superior (hss) que da paso al receso retrobullar (flecha blanca). Agger nasi (an). B. Visión lateral con los citados elementos.
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19 constante por otros, en los casos en que existe el agger nasi 20,21.^ También se ha descrito que en una gran proporción de estos casos la porción superior de la apófisis unciforme se divide y una raíz posterior y longitudinal, se dirige hacia atrás uniendo a la bulla etmoidal con la porción nasal del frontal, y de esta forma divide el receso frontal en dos zonas de drenaje: medial y lateral 22. Tipo III: se inserta en la lámina papirácea y en la zona de inserción del cornete medio en la lámina cribosa. Por tanto, el extremo superior de la unciforme puede dividirse en varias terminaciones (3%). Tipo IV: se inserta en la zona de inserción del cornete medio en la lámina cribosa (11.6%). Tipo V: se inserta en la base del cráneo. En estos casos puede no tener relación con el agger nasi (14,4%). Tipo VI: se inserta en el cornete medio (8.3 %). La existencia de uno u otro tipo vendría determinado en mayor o menor medida por la presencia de un agger nasi mucho o poco neumatizado y las celdas frontoetmoidales de Kuhn, que empujarían la apófisis unciforme hacia el cornete medio o hacia la base del cráneo. La articulación del extremo posterior también se ha clasificado en varios tipos 23,24:
- Tipo I: se articula con la apófisis etmoidal del cornete inferior o a lo largo de todo su borde posteroinferior. Es el tipo más frecuente. Si está muy adherida puede ser más difícil su identificación-extirpación quirúrgica, al no visualizar su relieve y no presentar la clásica palpación en forma de muelle que vuelve a su posición inicial.
- Tipo N: En el tipo N, no se articula con nada. Es libre y facilitaría la unciformectomía.
- Tipo S: Se articula con estructuras superiores como la bulla etmoidal, la pared orbitaria, tegumentos del seno maxilar y área basal de las celdas etmoidales. Provoca una cirugía de mayor riesgo.
- Tipo P, se articula con la lámina perpendicular del hueso palatino. La unciforme se prolonga posteriormente en estos casos y habría que tener cuidado con la arteria esfenopalatina. En general el extremo posterior tiende a intentar articularse con la bulla etmoidal hacia arriba, la apófisis etmoidal del cornete inferior hacia abajo, y la porción vertical de la apófisis palatina hacia atrás, a través de finas prolongaciones en forma de espículas, que delimitan entre ellas unos orificios secundarios o accesorios de Giraldès , y que en la mayoría de casos están ocultos por la mucosa nasal que los tapiza. La presencia visible de estos orificios se suele asociar a problemas de drenaje del ostium maxilar principal 17,25.
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senos paranasales. Variaciones anatómicas de
las fosas nasales.
3.6.8 Infundíbulo etmoidal: El término infundíbulo viene del latín infundíbula que significa verter hacia. En el caso del infundíbulo etmoidal se refiere a un espacio tridimensional limitado medialmente por la apófisis unciforme, lateralmente por la lámina papirácea y posteriormente por la bulla etmoidal (Fig. 24). El hiato semilunar inferior (espacio bidimensional) es su puerta de entrada que está limitado por delante, por el borde posterior de la apófisis unciforme, y por detrás, por la bulla etmoidal (Fig. 24). Hasta hace no mucho se pensaba que el seno frontal siempre drenaba al infundíbulo etmoidal. Sin embargo, con el desarrollo de la tomografía computerizada y la endoscopia se ha visto que esto sólo sucede en una minoría de casos como ya hemos comentado 16.
3.6.9 Agger nasi: relieve o prominencia etmoido-lacrimo-maxilar localizado por delante del cornete medio y apófisis unciforme 20 , justo por delante de la axila del cornete medio. Se ha descrito con una prevalencia que oscila entre un 77% y un 98% de casos 1, 19, 21,23^ .En caso de estar neumatizado se considera que es la celda etmoidal más anterior 10. Así, podríamos compararlo con un cubo o celda limitada por: la lámina papirácea lateralmente e incluso por el unguis y la apófisis frontal del maxilar si se extiende muy anteriormente 29;^ su cara superior está representada por el suelo del seno frontal, es decir, mira hacia el ostium frontal y más hacia delante está formada por la porción nasal o espina nasal del hueso frontal (frontal beak) (Fig. 19). Aunque gran parte de la
Fig.27 Relaciones de la apófisis unciforme. Museo de Anatomía y Embriología Humana I, Universidad Complutense de Madrid. Apófisis unciforme(au), bulla etmoidal (bu), cornete superior (cs). Región del agger nasi (an). Las líneas negras representan la inserción de los cornetes medio (cm) e inferior (ci).
