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Clase practica 5: Corazón y grandes vasos.
1. Del corazón señalar. Situación, posición, relaciones anatómicas, caras, bordes, forma, tamaño, peso, medios de fijación. Capas que forman el corazón. El corazón está situado en el tórax, detrás de la pared esternocondrocostal, en la parte inferior del mediastino (mediastino medio). Está compuesto por dos mitades diferenciadas y se describen, de esta manera, un “corazón derecho” y un “corazón izquierdo”. En cada una de estas mitades se encuentran dos cavidades: una aurícula (atrio) y un ventrículo. Mientras que el corazón derecho y el corazón izquierdo están separados uno de otro por un tabique, cada una de las aurículas (atrios) comunica con el ventrículo correspondiente por un orificio provisto de válvulas que aseguran, en cada mitad del corazón, una circulación sanguínea en sentido único. A las aurículas (atrios) llegan las venas, de los ventrículos parten las arterias. El corazón es un músculo hueco que circunscribe cavidades en las cuales circula la sangre. Cuando se relaja (diástole), el corazón atrae hacia sí la sangre que circula en las venas. Cuando se contrae (sístole) expulsa la sangre hacia las arterias: aorta o tronco pulmonar. Está formado por un músculo con propiedades particulares, el miocardio, que se halla tapizado interiormente por el endocardio y exteriormente por el epicardio. El corazón está rodeado por el pericardio, conjunto fibroseroso que lo separa de los órganos vecinos. El corazón se proyecta en el segmento comprendido entre la 4ª y la 8ª apófisis espinosa de las vértebras torácicas (vértebras cardíacas). Situado en la línea mediana, se desarrolla sobre todo a la izquierda de esta línea. El corazón tiene la forma de un cono o una pirámide. Puede reconocérsele: una base, dirigida hacia atrás, arriba y algo a la derecha, y un vértice o punta (ápex), situado adelante y a la izquierda. La línea que une el vértice del corazón con el centro de su base está orientada de abajo hacia arriba y de adelante hacia atrás. El eje general del corazón se acerca más a la horizontal que a la vertical. El corazón del hombre es más voluminoso que el de la mujer. Al nacer, pesa 25 g; a los 10 años, entre 100 y 125 g y en el adulto entre 200 y 250 g. Este peso aumenta con la talla y con la capacidad torácica. El volumen depende del trabajo muscular y de los esfuerzos físicos a los que el individuo está sometido. 2. De la configuración externa identificar. Surcos coronarios, surcos interventriculares, base con grandes vasos, vértice, atrios, orejuelas, ventrículos. La cara anterior o esternocostal es convexa y dirigida hacia adelante. Presenta un surco oblicuo, el surco coronario [surco auriculoventricular], que separa las aurículas de los ventrículos. Este surco limita dos sectores: el sector auricular (atrial) y el sector ventricular. El sector auricular (atrial) se encuentra oculto por la emergencia del tronco pulmonar y de la arteria aorta. El límite entre las dos aurículas (atrios) derecha e izquierda, está apenas marcado. Las orejuelas (aurículas) son prolongaciones de las aurículas (atrios), divertículos cuya forma es diferente a la derecha y a la izquierda. La orejuela (aurícula) derecha es cónica. La orejuela
(aurícula) izquierda prolonga la parte anterolateral de la aurícula (atrio) izquierda. El sector ventricular es el sector de la cara esternocostal que se ubica por debajo y a la izquierda del surco coronario. Está dividido en 2 por el surco interventricular anterior. Contiene la arteria interventricular anterior y la vena que la acompaña, rodeadas por tejido adiposo. Los dos tercios derechos de esta cara corresponden al ventrículo derecho. El tercio izquierdo del sector ventricular corresponde al ventrículo izquierdo. La cara inferior o diafragmática es plana y se aplica sobre el diafragma. Tiene una forma triangular, dividida por el surco coronario en una parte ventricular, anterior, que representa los cuatro quintos de esta cara; y una parte auricular (atrial) derecha, posterior, que representa el quinto restante de la superficie de esta cara cardíaca. El segmento ventricular está dividido por el surco interventricular posterior. A la izquierda de este surco se encuentran los 3/ del segmento ventricular, superficie que pertenece al ventrículo izquierdo. A la derecha la superficie que corresponde al ventrículo derecho es menos extensa. En el surco interventricular posterior transcurren las ramas terminales de la arteria coronaria derecha. La porción izquierda del surco coronario contiene la terminación de la rama circunfleja de la arteria coronaria izquierda, oculta por la vena cardíaca magna que se transforma en seno coronario. El segmento auricular (atrial), menos extenso, corresponde a la parte inferior de las aurículas (atrio), especialmente a la aurícula (atrio) derecha. La cara pulmonar derecha está formada por la porción convexa de la pared lateral de la aurícula (atrio)derecha que se encuentra en relación con la cara medial del pulmón derecho, a través del pericardio y la pleura. Los orificios de las 2 venas cavas están reunidos en la cara lateral por el surco terminal de la aurícula (atrio) derecha, de dirección prácticamente vertical. El surco terminal del corazón marca la separación de las 2 partes de la aurícula (atrio) de origen embriológico distinto, el seno de las venas cavas, que queda ubicado por detrás, y la porción anterior de la aurícula (atrio) derecha, que se continúa hacia la cara anterior del corazón. El borde derecho [inferior] del corazón separa la cara anterior de la cara inferior del corazón. El borde superior separa la cara anterior de la cara pulmonar izquierda. El borde izquierdo separa la cara izquierda del corazón de la cara inferior. La cara pulmonar derecha del corazón no presenta un borde que la separe de la cara anterior. La base del corazón es una verdadera cara. Es la superficie ancha y superior del corazón, de forma cónica, situada opuesta al vértice del corazón y dirigida hacia atrás. Es posterior y está formada por la cara posterior de las dos aurículas (atrios), esencialmente por la izquierda. A su derecha se encuentra la cara posterior de la aurícula (atrio) derecha, limitada arriba y abajo por los orificios de las dos venas cavas. Estos orificios están reunidos por el seno de las venas cavas, que corresponde a la porción sinusal de la aurícula (atrio) derecha. La parte izquierda de la base del corazón corresponde a la cara posterior de la aurícula (atrio) izquierda. Está marcada por la llegada de las cuatro venas pulmonares. Las venas pulmonares derechas ocultan el surco interauricular (interatrial). Las venas pulmonares izquierdas se encuentran en la unión de la cara izquierda del corazón con la base. El vértice (ápex) del corazón
músculos papilares, que son proyecciones musculares cónicas con sus bases unidas a la pared ventricular. Ventrículos: trabéculas carnosas (crestas, puentes y músculos papilares), tabique interventricular. Conos arteriosos aórticos y pulmonar. El ventrículo derecho forma la mayor porción de la cara anterior del corazón, una pequeña parte de la cara diafragmática y casi la totalidad del borde inferior del corazón. Superiormente, se estrecha en un cono arterial, el cono arterioso (infundíbulo), que conduce al tronco pulmonar. El interior del ventrículo derecho tiene unas elevaciones musculares irregulares denominadas trabéculas carnosas. Las trabéculas carnosas constituyen puentes musculares [pilares de 2º orden], cuya parte media está libre entre dos inserciones más o menos alejadas. Otro tipo de trabéculas carnosas son engrosamientos de la pared [pilares de 3er orden], numerosos en la vecindad del vértice del ventrículo o bien orientados en el sentido de la corriente sanguínea, en la proximidad del orificio arterial. Los músculos papilares [pilares de primer orden] pertenecen al aparato valvular. Son salientes musculares prominentes y cónicas en la luz de los ventrículos, cuya base forma parte de la pared del corazón y cuyo vértice está libre en la cavidad cardíaca. Se agrupan en varios músculos papilares que forman un conjunto anterior, posterior o lateral, correspondiente a cada valva. Están unidos a las valvas membranosas por las cuerdas tendinosas e impiden en la sístole el desplazamiento de la valva hacia la aurícula (atrio). El tabique (septo) interventricular separa los dos ventrículos. Esta parte del tabique del corazón es muy gruesa pudiendo llegar a 10 o 12 mm en la punta del corazón. Tiene una porción muscular y una porción membranosa. La porción membranosa procede del endocardio y es la porción superior en la región de salida de la aorta, que constituye una porción más corta, más delgada y membranosa. Válvulas sigmoideas aortica y pulmonar.
4. Explicar la circulación mayor y menor. Localizar en cadáveres donde inicia y termina. La sangre circula en el organismo a partir del ventrículo izquierdo. Éste, por su contracción, impulsa la sangre arterial a la aorta y a partir de ésta se reparte en todo el resto del cuerpo, excepto en los pulmones. En los diferentes órganos y en los capilares se establecen intercambios fisicoquímicos que aseguran la vida de los diferentes tejidos. El resultado de estos intercambios es transportado por la sangre de los capilares. Ésta es recogida por las venas que la conducen a la aurícula (atrio) derecha por intermedio de las venas cavas superior e inferior. De la aurícula derecha la sangre pasa al ventrículo derecho, que impulsa, por su contracción, la sangre venosa al tronco pulmonar y de allí a los dos pulmones. En los pulmones, la sangre venosa sufre una transformación en el curso de la cual se elimina al exterior el anhídrido carbónico y se enriquece en oxígeno. La sangre así oxigenada, sangre arterial, vuelve al corazón por las venas pulmonares que terminan en la aurícula (atrio) izquierda. De la aurícula (atrio) izquierda la sangre arterial pasa al ventrículo izquierdo: el circuito sanguíneo queda así cerrado. Se opone así el corazón derecho, que contiene sangre
venosa, la que envía a los pulmones, al corazón izquierdo que recibe sangre arterial, la que reparte en el resto del cuerpo. La sangre circula en los vasos con sentido único: se aleja del corazón en las arterias y se dirige hacia él en las venas. En el corazón mismo, motor de la circulación sanguínea, el curso de la sangre está guiado por las válvulas auriculoventriculares (atrioventriculares): éstas se oponen al reflujo de la sangre desde los ventrículos hacia las aurículas (atrios). Las válvulas pulmonar y aórtica evitan el reflujo de la sangre desde de las arterias (pulmonar y aorta) hacia los ventrículos. La gran circulación, general o sistémica, comprende: el ventrículo izquierdo, la aorta y todas las arterias que de ella se originan, los capilares y las venas que conducen la sangre a la aurícula (atrio) derecha. En esta circulación desembocan los vasos linfáticos: conducto torácico a la izquierda y conducto linfático derecho a la derecha. La pequeña circulación o circulación pulmonar comprende: el ventrículo derecho, la arteria pulmonar y sus ramas, los capilares pulmonares, las venas pulmonares y la aurícula (atrio) izquierda. En esta circulación, las arterias contienen sangre carbooxigenada y las venas, sangre oxigenada: es lo contrario de lo que sucede en la circulación sistémica.
5. Revisar la vascularización del corazón. Arterias. Arterias coronarias: coronaria derecha e izquierda y ramos de estas, anastomosis, detallar el origen y territorio de irrigación (importante en infartos). Derecha: Se origina de la aorta, inmediatamente a la altura del borde de la valva semilunar derecha y del seno aórtico correspondiente. Su calibre es igual al de la arteria coronaria izquierda. Su trayecto la conduce hacia abajo, hacia adelante y a la derecha y comprende 3 segmentos: 1) el segmento preauricular (preatrial) que va desde su origen al borde anteroinferior del corazón. 2) el segmento infraauricular (infraatrial), donde prosigue su camino en la porción derecha del surco coronario. 3) en el segmento interventricular posterior, acodada en ángulo recto con el segmento precedente, la arteria se denomina rama interventricular posterior, que constituye su rama terminal. Las ramas auriculares (atriales) son ascendentes, variables en su disposición, delgadas y de trayecto rectilíneo. Se las divide en ramas anteriores, en relación con la orejuela (aurícula) derecha. Una de ellas se distingue a menudo por su longitud: la rama del nodo sinoauricular (sinoatrial), que irriga al nodo sinoauricular (sinoatrial) en el 55% de los casos. Existen ramas auriculares (atriales) para la cara derecha, que ascienden por la cara lateral de la aurícula (atrial) derecha. La rama auricular (atrial) intermedia es una rama superior para la cara posterior de la aurícula (atrial) derecha. Las ramas ventriculares son descendentes, a menudo sinuosas, más voluminosas que las precedentes. Entre las arterias ventriculares anteriores se distingue la rama del cono arterioso que es una rama inferior para irrigarlo desde la derecha. La rama marginal derecha es una rama inferior en el borde
Vena cardiaca magna: Es la tributaria principal del seno coronario. Su primera porción, la vena interventricular anterior, empieza cerca del vértice del corazón y asciende con la rama interventricular anterior de la ACI. En el surco coronario gira a la izquierda y su segunda porción rodea el lado izquierdo del corazón con la rama circunfleja de la ACI para llegar al seno coronario. (Una situación poco corriente se produce aquí: ¡la sangre fluye en la misma dirección en la arteria y la vena pareadas!) Drena las áreas del corazón irrigadas por la ACI. vena cardiaca media: Acompaña a la rama interventricular posterior (que normalmente se origina en la ACD). vena cardiaca parva. Seno coronario: Es un seno venoso situado en la pared posterior de la aurícula izquierda que desemboca en la aurícula derecha. Se origina en la desembocadura de la vena oblicua de la aurícula izquierda en la vena cardíaca magna. Vena oblicua del atrio izquierdo: Es una vena rudimentaria ubicada en la pared posterior de la aurícula izquierda. Es un resto embrionario del [conducto del Cuvier] izquierdo. Es un pliegue del pericardio formado por un cordón de tejido conectivo que representa a la vena cava superior izquierda embrionaria obliterada. Se sitúa por delante de los vasos pulmonares izquierdos, pudiendo unirse a todos ellos. Vena posterior del ventrículo izquierdo: Se extiende al otro lado del borde izquierdo del corazón hacia arriba en dirección a la vena cardíaca magna o al seno coronario. Venas cardiacas anteriores. Son pequeñas venas, en número de 1 a 3, ubicadas en la pared anterior derecha. Desembocan en la vena cardíaca menor o directamente en la aurícula derecha. Venas cardiacas mínimas. Son venas pequeñas que se originan en las paredes cardíacas y no aparecen en la superficie del corazón pues se abren directamente en las cavidades por pequeños orificios, preferentemente en la aurícula derecha.
6. Esquematizar el sistema de excitoconduccion: El origen de las contracciones y su transmisión armoniosa a todas partes del corazón corresponde al sistema de conducción del corazón [cardionector] o complejo estimulante del corazón. Este sistema de despolarización y conducción está constituido por células miocárdicas especializadas, que se ubican subendocárdicamente y se diferencian por su aspecto y función de las células miocárdicas generales (de trabajo). El sistema de conducción del corazón comprende tres partes: el nodo sinoauricular (sinoatrial), situado en la pared de la aurícula (atrio) derecha; el nodo auriculoventricular (atrioventricular) localizado cerca del anillo fibroso derecho y el fascículo auriculoventricular (atrioventricular) con su tronco, sus ramas derecha e izquierda y sus ramos subendocárdicos.
Nodos El nodo sinusal es una formación delgada, aplastada y alargada en forma de huso. Es una red de fibras musculares cardíacas especializadas, situada por delante de la desembocadura de la vena cava superior. Su extremidad superior está a la derecha del orificio de la vena cava superior en la aurícula (atrio) derecha. Desciende verticalmente, por dentro de la cresta terminal y desaparece en el tercio inferior de la pared auricular (atrial). Actúa como un centro excitoconductor primario. El nodo atrioventricular es un tejido muscular especializado en el tabique atrioventricular, por debajo de la fosa oval y por delante de la desembocadura del seno coronario. Está situado en la pared de la aurícula (atrio) derecha, en una zona triangular: trígono del nodo atrioventricular [triángulo de Koch], limitado por atrás por el orificio del seno coronario, por abajo y a la izquierda por la inserción de la valva septal de la válvula tricúspide y por arriba, por el tendón de la válvula de la vena cava inferior. Transmite, después de un período de latencia, el estímulo proveniente del nodo sinoatrial a los ventrículos, a través del tronco del [haz de His] y sus dos ramas. Cuando falla el nodo sinoauricular (sinoatrial) puede actuar como centro excitoconductor secundario del corazón. Fibras internodales Haz de his Es un haz de fibras musculares excitoconductoras entre el nodo auriculoventricular (atrioventricular) y los músculos papilares. Su tronco, de 3 mm de ancho y de 10 a 12 mm de largo, se dirige hacia adelante, arriba y a la izquierda. El tronco del fascículo atrioventricular atraviesa el trígono fibroso derecho y se ubica sobre el lado derecho de la porción membranosa del tabique interventricular. Se divide en dos ramas. La rama derecha se extiende en forma de arco siguiendo el trayecto de la trabécula septomarginal, lo que la conduce hasta la base de los músculos papilares del ventrículo derecho (principalmente el anterior) en relación con los cuales se divide en ramos subendocárdicos. La rama izquierda atraviesa el tabique interventricular y se ubica en su cara izquierda, cubierta por el endocardio. Se localiza por debajo del espacio entre las valvas semilunares aórticas derecha y posterior. Se ramifica en un fascículo anterior y otro posterior, destinados a cada uno de los músculos papilares del ventrículo izquierdo. Fibras de Purkinje Se trata de la dispersión o ramificación en las paredes de los ventrículos de las fibras originadas de las ramas del fascículo atrioventricular. Algunas de esas fibras toman el aspecto de falsas cuerdas tendinosas.
7. Reconocer grandes vasos y lo que se pide. Aorta ascendente y arco aórtico. Origen, limite de las diferentes porciones y ramos que emiten, relaciones anatómicas. Originada del ventrículo izquierdo, distribuye en todo el organismo la sangre de la gran circulación (circulación sistémica). Empieza en el orificio aórtico. Sus únicas ramas son las arterias coronarias, que se originan en los senos aórticos. La aorta ascendente es intrapericárdica, por esta razón, y porque está situada
inextensible, que se encuentra en el folíolo derecho del centro tendinoso, donde está acompañada por el ramo abdominal del nervio frénico derecho. Termina en la aurícula derecha, en la parte posterior y derecha de la cara inferior, por un orificio oblicuo adelante, abajo y medialmente. Su borde inferomedial presenta una válvula rudimentaria, la válvula de la vena cava inferior. Arterias pulmonares: origen, limites y relaciones anatómicas. La arteria pulmonar izquierda parece prolongar el tronco pulmonar. El segmento intrapericárdico es muy corto. Está en relación con la vena pulmonar superior izquierda, con el pliegue de la vena cava izquierda que las une y con el orificio izquierdo del seno transverso del pericardio. La arteria pulmonar derecha es más larga, de dirección transversal, algo más voluminosa que la izquierda, se origina en ángulo recto con respecto al tronco pulmonar, separada de la arteria pulmonar izquierda por el espolón pulmonar. Se dirige horizontalmente a la derecha y pasa bajo el arco de la aorta, por detrás de la vena cava superior, antes de aparecer en la raíz pulmonar derecha. Venas pulmonares: formación, límites y relaciones.
8. Observar la proyección topográfica y radiológica del corazón y grandes vasos. Botón aortico Ventrículos Grandes vasos Realizar el índice cardiotorácico.
