¡Descarga ANATOMIA HEPATOBILIAR y más Resúmenes en PDF de Medicina solo en Docsity!
ANATOMÍA HEPÁTICA
Anatomía Macroscópica y Topográfica
El ligamento falciforme no divide realmente al hígado en lóbulos funcionales; los ligamentos (triangular derecho, coronario, falciforme y redondo) tienen únicamente una función de suspensión anatómica. Topográficamente , la ubicación de los órganos se rige por la columna vertebral ; el hígado inicia aproximadamente en T8. En una proyección anterior, se sitúa 1 cm por debajo de la mamila derecha y 2 cm por debajo de la izquierda , estando casi totalmente recubierto por la parrilla costal hasta la décima costilla. Tenemos 2 líneas de proyección: el pulmón y el diafragma.
Historia y la Revolución de 1954
El hito más relevante ocurre en 1954 , cuando Couinaud describió los segmentos hepáticos tras experimentar con perros, demostrando que el hígado se podía regenerar tras resecciones parciales. La verdadera división entre el lóbulo derecho e izquierdo es la Línea de Cantlie , una línea imaginaria que pasa por la mitad de la fosa vesicular y se extiende hacia la vena cava , en relación con la vena suprahepática media. Una línea horizontal divide al hígado en superior e inferior es la vena porta.
Irrigación y Drenaje
El hígado recibe sangre de dos fuentes: Vena Porta: Aporta aproximadamente el 80% del flujo. Se forma por la unión de la vena esplénica , la mesentérica superior y la mesentérica inferior. Arteria Hepática: Aporta el 20% restante, ya que no es una arteria terminal. Como "perla quirúrgica", señala que las venas son terminales, pero la arteria hepática tiene circulación colateral (frénica inferior derecha, subcostales y pancreatoduodenales), lo que permite al paciente sobrevivir incluso si se liga accidentalmente la arteria hepática propia. Sin embargo, la hepática común es vital conservarla debido a su relación con la gastroduodenal.
Segmentación Funcional
Utilizando la analogía de los dedos de la mano, explica que las tres venas suprahepáticas dividen el hígado en cuatro sectores verticales, mientras que la vena porta lo divide horizontalmente y va a los 4 sectores. Segmentos Anteriores (visibles de frente): 5, 8, 4 y 3. Segmentos Posteriores: 6, 7, 2 y 1 (lóbulo caudado, íntimamente relacionado con la vena cava). El segmento 7 es particularmente difícil de abordar por su ubicación posterior y cercanía a la vena cava. En el segmento 4 , existe un esbozo de la arteria umbilical en forma de "caracol" que debe cuidarse en hepatectomías mediales, a 1cm del ligamento falciforme.
📌 Implicación: una lesión arterial no siempre implica necrosis hepática.
Maniobras de Control Vascular y Trauma
Maniobra de Pringle: Consiste en el clampeo de la tríada portal (vena porta, arteria hepática y conducto biliar) usando una pinza Satinsky. Maniobra de Kocher: Se realiza previamente para movilizar las estructuras. Tiempos de clampeo: En un hígado sano se tolera de 45 a 60 minutos ; en un hígado esteatósico (graso) o cirrótico , se reduce a 30-45 minutos. Se deben realizar periodos de reperfusión de 2 a 5 minutos. Empaquetamiento (Packing): Debe ser en forma de "sándwich" , con compresas arriba y abajo del órgano, utilizando al menos 10 compresas. Si tras el Pringle el sangrado persiste, se sospecha de lesión en las venas suprahepáticas o la vena cava inferior , requiriendo una exclusión vascular total. Exclusión vascular hepática total Oclusión del hilio hepático + venas suprahepáticas + VCI. Indicada en: Hepatectomías complejas Tumores centrales Trauma hepático grave 📌 Puede tolerarse aproximadamente 30–60 minutos en hígados sanos. - 6 períodos de isquemia (10 min y 5 de reperfusión). Anatomía biliar variable
- Aproximadamente 10% de los pacientes presentan variaciones anatómicas biliares significativas.
- Los conductos segmentarios VII-VIII son una zona frecuente de lesión. 📌 La identificación anatómica preoperatoria disminuye lesiones biliares. Regeneración y Función Hepática El hígado es capaz de recuperar su función total en 4 a 6 meses partiendo de solo un 10% a 20% de parénquima funcional. Es posible sobrevivir con: 10–20% de parénquima hepático funcional residual. Este principio es la base de las hepatectomías mayores y del trasplante hepático, siempre hacer pruebas de función hepática funcional. La prueba más fiel de la función hepática real es el INR , ya que mide la capacidad de síntesis (coagulación), mientras que las transaminasas solo indican la destrucción de hepatocitos (apoptosis). Un paciente puede tener transaminasas normales y tener un hígado gravemente enfermo.
En trauma Se puede ligar ambas ramas de la arteria hepática y la V. porta. Si no hay resultados, ligar las ramas portales independientes de cada lóbulo.
Histología y Microanatomía
Parte anatomica funcional: hepatocito
Sinusoides: son vasos sanguíneos
y contienen eritrocitos.
Células de Kupffer: Son macrófagos que actúan como el principal filtro inmunológico de la circulación esplácnica (circulación de los intestinos). Microvellosidades: se hipertrofian luego hay hiperplasia en el hepatocito para recuperar la función después de una hepatectomía. Se multiplican y así crece el hígado y recupera su función al 100%. Espacio de Disse: Espacio entre el sinusoide y el hepatocito para el intercambio de nutrientes. Su ocupación por depósitos de colágeno genera fibrosis, cirrosis e hipertensión portal. Acino de Rappaport: Unidad funcional romboidal dividida en tres zonas. Para saber hasta dónde llega la isquemia. Lobulillo hepatico tiene forma hexagonal y tiene como punto la vena central rama de la porta, lobulillo portal tiene forma triangular y es cuando tiene las 3 venas centrales ramas de la vena porta y drenan en el conducto biliar, acino hepatico tiene forma romboidal tiene como puntos centrales las venas centrales y puntos distales los conductos biliares. La Zona 1 es la más cercana a la tríada (mejor oxigenada) es el espacio de disse donde pasa el intercambio de nutrientes y la Zona 3 es la más cercana a la vena central, siendo la primera en sufrir isquemia, lo cual es crítico evaluar en biopsias tras un trasplante.
Funciones de la bilis 📌 Digestión y absorción de grasas 📌 Eliminación de bilirrubina 📌 Excreción de colesterol 📌 Eliminación de metabolitos y fármacos Componentes principales 📌 Agua (95%) 📌 Sales biliares 📌 Bilirrubina conjugada 📌 Fosfolípidos 📌 Colesterol ⚪ Electrolitos Litogénesis: Los cálculos se forman cuando se altera la micela biliar y el colesterol sobresaturado se solidifica (proceso de nucleación o cristalización ). Micela es una proteína y conserva grasa en su interior. El hígado: la central metabólica del organismo Función metabólica: "El hígado regula el metabolismo de carbohidratos, proteínas y grasas.
Actúa como un verdadero banco energético. Almacena glucógeno cuando existe abundancia energética y libera glucosa cuando el organismo la necesita." Función sintética: Para el cirujano esta es probablemente la función más importante. El hígado sintetiza:
- albúmina
- factores de coagulación
- proteínas transportadoras Por eso un paciente con insuficiencia hepática tiene:
- edema
- ascitis
- coagulopatía aunque no esté sangrando." Función excretora : La bilis permite eliminar:
- colesterol
- bilirrubina
- metabolitos y participa en la digestión de grasas. Función detoxificadora : "El hígado metaboliza prácticamente todos los medicamentos que usamos en cirugía. Por eso un hígado enfermo modifica la farmacocinética de antibióticos, anestésicos y analgésicos." Función inmunológica : Las células de Kupffer filtran bacterias y endotoxinas provenientes del sistema portal. Regeneración hepática : Es el único órgano sólido capaz de regenerar una masa funcional importante después de una resección extensa. Incluso después de hepatectomías del 70 al 80%, el hígado puede recuperar gran parte de su función."
