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APENDICITIS AGUDA
Proceso inflamatorio agudo de la apéndice cecal que puede
comprometer parte o la totalidad del órgano
IMPORTANCIA:
- Es el cuadro agudo abdominal más frecuente con un diagnóstico clínico y paraclínico
- La ausencia de correlación clínico-anatomopatológica puede llevar a que una apendicitis avanzada se manifieste con síntomas leves bien tolerados por el paciente. - Rápida evolución
- Gravedad de sus complicaciones
- Elevada morbi-mortalidad si no es diagnosticado y tratado a tiempo.
EPIDEMIOLOGÍA
- Mayor incidencia en la 2da y la 4ta década de vida con un pico de incidencia menor en la 4ta década.
- Leve predominio por el sexo masculino aproximadamente una relación 3 a 2.
- Más frecuente en raza blanca
ANATOMÍA
Definimos al apéndice cecal como una prolongación del ciego, tiene una forma tubular y una terminación ciega. Sus medidas son de 7-8 centímetros de largo y un diámetro de entre 5- milímetros. Tiene una implantación de aproximadamente 2.5 centímetros por debajo de la válvula ileocecal. Es fundamental destacar la estrecha relación de la anatomía con la clínica que puede presentar el paciente. La localización del dolor varía según la topografía del ciego y del apéndice. El ciego puede tener una implantación alta, media o baja dentro del hemiabdomen derecho, siendo más frecuente en el sector inferior, a nivel de la fosa ilíaca derecha. La localización de la punta del apéndice también influye porque habitualmente los procesos inflamatorios generados por una apendicitis se expresan a nivel distal del órgano. El apéndice puede adoptar diversas posiciones anatómicas, entre ellas: retrocecal, pelviana, laterocecal (interna o externa), ascendente o subhepática, y retro mesentérica. Esta variedad topográfica es clínicamente relevante, ya que cada posición puede generar una presentación clínica distinta, lo que nos permite incluso sospechar la ubicación del apéndice al enfrentarnos a un cuadro de apendicitis aguda. El apéndice cecal cuenta con un mesoapéndice , que es una prolongación de la hoja inferior del mesenterio del intestino delgado.
Su irrigación depende de la arteria apendicular, rama del tronco ileo biceco apendiculo cólico, el cual se origina de la arteria mesentérica superior. El drenaje venoso se da por las venas apendiculares que van a llegar a la ileocólica. Inervación: plexo celíaco a través del plexo mesentérico superior (importante por los dolores referidos).
HISTOLOGÍA
El apéndice tiene una mucosa, submucosa muscular y serosa. Mucosa : epitelio cilíndrico simple como el tubo digestivo. Submucosa : tejido conjuntivo laxo y folículos linfoides. En algunos casos el aumento del volumen de los folículos linfoides puede ser planteado como causa de apendicitis aguda en la población pediátrica. Muscular que está compuesto por una capa circular interna y una capa longitudinal externa Serosa que envuelve a las demás.
ETIOLOGÍA
- Obstrucción luminal
- Infección bacteriana
Factores predisponentes:
- Parásitos intestinales
- Afecciones intestinales: enteritis específicas e inespecíficas
- Cuerpos extraños exógenos (semillas) o endógenos (coprolitos o excrementos fosilizados)
PATOGENIA
No se reconoce una explicación única. La obstrucción canalicular y la infección son los dos factores patogénicos de mayor valor. La teoría mecánica consiste en la obstrucción de la luz del apéndice, habitualmente por un coprolito. Esta obstrucción genera una cavidad cerrada, ya que el apéndice es un órgano hueco con una única entrada pero sin salida. Al mantenerse los mecanismos de secreción dentro de esta cavidad, se produce un aumento progresivo de la presión intraluminal. Este incremento de presión se acompaña de trastornos circulatorios en la pared apendicular, comenzando por los vasos de menor presión como el sistema venoso y linfático, progresando hacia un compromiso arterial. Esto puede derivar en isquemia, necrosis de la pared e incluso perforación. Este proceso se acompaña de una colonización de la mucosa por microorganismos. Las bacterias que habitualmente se encuentran en la luz del apéndice adquieren mayor virulencia al
Topografía Manifestaciones clínicas orientadoras Pelviana Disuria, pujos y tenesmo vesical por irritación de la vejiga. Laterocecal externa Dolor irradiado al^ flanco derecho y cresta ilíaca derecha. Retrocecal Dolor lumbar y signo de psoas positivo. Subhepática Cuadro clínico similar a colecistitis aguda. Retro Mesentérica Distensión abdominal uniforme, detención del tránsito intestinal para materia y gases- Hipertermia. Por generación de oclusión intestinal.
Signos semiologicos de apendicitis:
Signo Técnica de exploración Resultado positivo
Orientación clínica
McBurney Presión en el punto de McBurney (tercio externo de la línea entre ombligo y EIAS derecha).
Dolor localizado al presionar.
Sugerente de apendicitis aguda
Blumberg Compresión profunda y rápida retirada de mano en FID.
Dolor al soltar (defensa abdominal refleja).
Irritación peritoneal (peritonitis localizada)
Rovsing Compresión del colon en FII.^ Dolor referido en FID.
Signo indirecto de irritación peritoneal Psoas a) Activo: paciente eleva pierna derecha contra resistencia. b) Pasivo: extensión de pierna en decúbito lateral izquierdo.
Dolor en FID o región lumbar.
Apendicitis retrocecal
Obturador Flexión de cadera y rodilla derechas + rotación interna del muslo.
Dolor hipogástrico. Apendicitis pélvica (irritación del obturador) Talopercusión Golpecitos suaves en el talón derecho estando en decúbito.
Dolor en FID. Sugerente de apendicitis
Dunphy Se le pide al paciente que tosa.^ Dolor en FID al toser.^ Signo de irritación peritoneal
DIAGNÓSTICO: CLÍNICO + IMAGEN
El diagnóstico es clínico , por lo que una correcta semiología es clave para orientar el planteo diagnóstico pero siempre será necesario una imagen de confirmación. La variabilidad topográfica del apéndice puede dar lugar a presentaciones atípicas.
SÍNTOMAS CARDINALES PARA EL DIAGNÓSTICO:
- Dolor con esquema de Murphy
- Aparición en un segundo tiempo de náuseas o vómitos
- Sensación febril o registros de fiebre
Topografías del apéndice y presentaciones clínicas asociadas ● Laterocecal interna: Es la más frecuente en nuestro medio y la que se asocia al cuadro clínico clásico. ● Pelviana : El apéndice cae en el fondo del saco de Douglas. En hombres puede provocar síntomas urinarios (irritación vesical) o digestivos bajos (diarrea). En mujeres, además de estas manifestaciones, puede confundirse con afecciones ginecológicas - pedir betahcg. ● Retro Mesentérica : Puede simular un cuadro de oclusión intestinal con fiebre. Siempre se debe sospechar esta topografía cuando se presenta esta combinación. ● Retrocecal : Al ubicarse detrás del ciego, puede dar pocos signos abdominales y retrasar el diagnóstico. Suele requerir estudios paraclínicos de mayor complejidad. Signo de psoas. ● Laterocecal externa : Presenta dolor más lateralizado, sobre la línea axilar media o el flanco derecho. ● Subhepática : Puede simular una colecistitis aguda. Se debe tener alta sospecha clínica y apoyar el diagnóstico con imagenología.
Para disminuir el margen de error en el diagnóstico de apendicitis aguda (AA), se han desarrollado diversos scores clínicos, siendo el más reconocido el score de Alvarado. Este asigna puntajes a síntomas y signos clínicos, clasificando a los pacientes en tres grupos:
Score < 4: baja probabilidad de AA (sensibilidad 96%). Score 4-6: sospecha clínica moderada, se sugiere TAC. Score ≥ 7: alta probabilidad de AA, evaluación quirúrgica.
Diagnósticos diferenciales
Técnica: compresión graduada sobre fosa ilíaca derecha para desplazar aire del ciego.
ELEMENTOS SUGESTIVOS DE APENDICITIS AGUDA: ○ Apéndice no compresible. ○ Aperistáltico. ○ Diámetro > 7 mm.
TAC abdomino-pélvica : TUMORACIÓN PALPABLE EN FID ES LA PRIMERA OPCIÓN. Alta sensibilidad (90-100%) y especificidad (91-99%). Indicada en casos de clínica atípica o altas dudas diagnósticas. Mayor indicación: pacientes añosos y cuadros poco floridos. En pacientes obesos planteo TAC porque la inflamación del tejido adiposo intraabdominal nos apoyan el diagnóstico. En pacientes flacos no tiene tanta relevancia ya que las estructuras se verán más apretadas y el reconocimiento es más dificultoso.
Hallazgos directos: ○ Apéndice engrosado. ○ Presencia de fecalito (coprolito): elemento patognomonico de apendicitis aguda ○ Realce de pared con contraste.
Hallazgos indirectos: ○ Infiltrado graso periapendicular. ○ Líquido libre, gas extraluminal, alteración del ciego.
Apéndice cecal dilatado ( A ) con engrosamiento de sus paredes , acompañado de infiltración de la
Se evidencia el trayecto longitudinal completo del apéndice cecal ( A ), el cual aparece
grasa periapendicular , lo cual se traduce en el aspecto hiperdenso difuso que rodea al órgano (grisáceo).
Se identifica un coprolito intraluminal ( a ), hallazgo directo altamente sugestivo de apendicitis.
aumentado de calibre y rodeado por grasa mesentérica con signos inflamatorios.
Se visualiza compromiso continuo de la pared del ciego ( C ), que puede considerarse un signo indirecto de extensión inflamatoria local.
Radiografía de abdomen : se puede ver el íleo regional del campo: el intestino delgado cercano a la zona de inflamación apendicular se paraliza. Se puede visualizar apendicolito (si tiene calcificación). NO LA VAMOS A PEDIR PARA DX.
Resonancia Magnética abdominal : solo en casos excepcionales como embarazo.
TRATAMIENTO:
AP aguda no complicada: el tratamiento es médico y quirúrgico o médico y percutáneo.
Percutáneo: si tenes una ventana terapéutica (en el trayecto de punción no se interpongan estructuras) y disponibilidad radio-terapeuta.
Médico exclusivo: indicado solo en casos de: plastrón abscedado, AA no complicada en paciente con mal terreno (IC, EPOC, etc) o que el paciente rechace la operación.
Médico (preoperatorio) ● Reposo relativo en cama semi sentado. ● Suspensión de la vía oral inmediatamente a sospecha de apendicitis por intervención. ● Colocación VVP. ● Hidratación IV: SF 1 L cada 8 horas + 2 g KCI por L. Considerar terreno del paciente. A pacientes mayores 1L cada 12 o 24 horas. ● Analgesia: Ketoprofeno 100 mg, diluidos en 100 cc de SF a pasar en 30 min, cada 8 horas iv ● Dipirona 1 g i/v c/8 hs o si fiebre. ● Si náuseas o vómitos Metoclopramida 10 mg l/v ● Ranitidina 50 mg iv c/8 hs. ● Início de antibióticos: antibioticoterapia sistemica empírica. Si el diagnóstico está confirmado o hay alta sospecha se debe realizar cobertura para flora entérica: gram negativos (E. coli), gram positivos (enterococos) y anaerobios. Opción habitual: ampi-sulbactam (Unasyn) Dosis única profiláctica 3 g I/v, 30 min antes de la cirugía. Si difiero cirugía, se hace ATB con fines terapéuticos y se administrarán 1.5 g iv cada 6 hs. Si hay peritonitis agregamos gentamicina.
Serosa, congestiva, brillante y enrojecida. Puede observarse exudado seroso o serohemorrágico. El lumen comienza a llenarse de moco o secreción.
Infiltrado inflamatorio neutrofílico limitado a la mucosa y submucosa. Puede haber edema intersticial. Glándulas criptas conservadas, aunque puede haber áreas de necrosis superficial.
Supurativa (flemonosa)
Apéndice más tumefacto y firme. Serosa opaca, de aspecto grisáceo, con fibrina y exudado purulento. Puede haber placas blanquecinas visibles en la serosa. Lumen con contenido purulento ( pus ). Pseudomembranas en la pared apendicular.
Infiltrado neutrofílico denso que afecta todas las capas de la pared (transmural). Presencia de fibrina, microabscesos y necrosis focal. Ulceración de la mucosa. Engrosamiento de la pared.
Gangrenosa Coloración verdosa-negruzca de la pared por necrosis isquémica. Pérdida de consistencia. Serosa intensamente opaca y hemorrágica. Puede haber zonas de necrosis bien delimitadas.
Necrosis transmural (todas las capas del apéndice). Infiltrado neutrofílico masivo alrededor de zonas necróticas. Trombos en vasos (necrosis isquémica). Pérdida total de la arquitectura tisular normal.
Perforada Ruptura visible de la pared del apéndice. Salida de material purulento o fecaloide al peritoneo. Asociada a peritonitis localizada o difusa
Discontinuidad de la pared con necrosis total. Exudado purulento o fibrinoso en la serosa y cavidad peritoneal. Infiltrado inflamatorio mixto: neutrófilos, macrófagos, y signos de reparación (en fases tardías).
Pronóstico
En fases incipientes: muy bueno. Complicaciones (ej. perforación): peor evolución, mayor estancia hospitalaria. Abordaje laparoscópico : menor riesgo de infecciones del sitio quirúrgico y complicaciones parietales. Funcionalmente, la ausencia de apéndice no afecta la calidad de vida.
COMPLICACIONES
Factores que favorecen una evolución complicada:
Localización retrovisceral del apéndice (difícil acceso y diagnóstico). Infección de rápida progresión. Formación de adherencias viscerales que bloquean el foco inflamatorio
Apendicitis perforada Apendicitis asociada a masa palpable Entre un 10-20% de las AA. Pero cuando el diagnóstico se retrasa y la cirugía se lleva a cabo luego de las 48 horas del inicio de los síntomas, este porcentaje se incrementa. No todas las AA evolucionan espontáneamente hacia la perforación; ésta parecería estar más vinculada a las apendicitis obstructivas. La apendicitis perforada se asocia a
La presencia de una masa palpable en el cuadrante inferior derecho del abdomen, suele observarse en pacientes que llevan más de 72 horas del inicio de los síntomas sugestivos de AA. El foco infeccioso apendicular es bloqueado por adherencias en el que participan el epiplón y vísceras adyacentes que logra limitar su progresión al peritoneo libre. La masa puede corresponder a dos formas clínicas. Una es el denominado "plastrón apendicular" que suele evolucionar en forma indolente hacia la resolución clínica con tratamiento conservador. La
VENOSAS (RARAS) INFECCIOSAS O SUPURATIVAS (MÁS FRECUENTES) OCLUSIVAS Pileflebitis (trombosis portal séptica) : Infección del sistema portal que conduce a la formación de múltiples abscesos hepáticos conocido como hígado apendicular de Dielafoix****..
Peritonitis aguda difusa : Ocurre como evolución de una apendicitis perforada o de un absceso apendicular, con diseminación del material purulento a la cavidad peritoneal libre. Requiere intervención quirúrgica urgente. Peritonitis localizada : El proceso infeccioso queda contenido en un sector del abdomen, generalmente en el cuadrante inferior derecho, debido al bloqueo que ejercen las vísceras vecinas. Dos formas principales:
- Plastrón apendicular : masa inflamatoria mal delimitada formada por el apéndice, el ciego, epiplón mayor, asas delgadas terminales y, en la mujer, órganos genitales internos. Evolución > 7 días. Tumefacción palpable, sin fiebre. Si se acompaña de fiebre → pensar en plastrón apendicular abscedado.
- Absceso apendicular : el proceso inflamatorio evoluciona hacia la formación de pus, rodeado por una cápsula fibrosa. Si el absceso se rompe hacia la cavidad peritoneal, puede originar una peritonitis aguda difusa. Esta evolución puede describirse en tres tiempos: Apendicitis aguda → Formación del absceso → Rotura del absceso y diseminación del contenido purulento. Evolución 3-4 días. Clínica: tumefacción palpable en FID + fiebre.
En fase aguda : si el apéndice se localiza en posición retro mesentérica, puede actuar como obstáculo mecánico al tránsito intestinal, generando oclusión febril por generación de íleo paralítico. Seguimiento alejado : bridas o adherencias que desencadenan episodios de oclusión o suboclusión intestinal.
b. Colangitis aguda c. Apendicitis aguda d. Diverticulitis aguda
50. ¿Qué plantea en un paciente de sexo masculino que presentó dolor en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, recibió 7 días de tratamiento antibiótico con planteo de infección urinaria, y actualmente presenta dolor en fosa ilíaca derecha, fiebre, y una tumoración palpable? a. Apendicitis aguda b. Peritonitis aguda c. Absceso apendicular d. Plastrón apendicular abscedado 53. ¿Cómo clasifica a la peritonitis apendicular? a. Primaria b. Secundaria c. Terciaria d. Mixta 35. Mujer, 22 años. Comienza hace 10 días con dolor en hipogastrio y fosa ilíaca derecha, disuria y fiebre de hasta 38°C. Recibe tratamiento ATB con planteo de infección urinaria baja, con mejoría inicial. Hace 48 hs aumenta el dolor y reitera episodios febriles. Al examen: dolor y defensa en FID con ocupación mal definida. Ud. realiza planteo clínico de: a. Apendicitis aguda no complicada b. Peritonitis apendicular c. Absceso apendicular d. Plastrón apendicular abscedado 25. En relación a la apendicitis aguda, señale la correcta: a. La causa más frecuente es la litiasis apendicular b. En todos los casos se debe realizar antibióticos por 7 días luego de la apendicectomía c. El dolor abdominal generalmente comienza en epigastrio o mesogastrio y luego se localiza en fosa ilíaca derecha d. La mayoría de los casos se presentan con leucopenia 26. ¿Cuál de las siguientes opciones es una complicación de la apendicitis aguda? a. Obstrucción del intestino delgado b. Úlcera gástrica c. Colecistitis d. Hernia inguinal 89. En relación a la apendicitis aguda, señale la incorrecta: a. El dolor es inicialmente epigástrico o periumbilical y luego se localiza en fosa ilíaca derecha b. La apendicitis puede producir un plastrón o un absceso apendicular c. Es más frecuente en pacientes añosos que en niños d. La apendicitis gangrenosa y perforada puede provocar una peritonitis
44. La apendicitis aguda en localización retro mesentérica se presenta clínicamente, de forma característica, como:. Opciones diagnósticas: a. Dolor en hipogastrio y disuria- SERÍA PELVIANA b. Oclusión intestinal febril c. Dolor abdominal con características del signo de Murphy, vómitos y fiebre- colecistitis. d. Dolor en fosa ilíaca derecha con signo del psoas positivo- SERÍA RETROCECAL
