89022502001CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ESPECIALISTA EN ALERGOLOGIA PEDIATRICA
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPSCódigo :
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Nombre :JUAN LUIS GUERRA VELASQUEZ
Documento : 1141320959 Tipo Documento : Tarjeta Identidad
Fecha Nacimiento :
03 Jul 2008
Dirección : CL 2 SUR NO 91 11 CA 213Telefono :0
Telefono Celular :3138468780
Departamento : BOGOTAMunicipio : Bogota
E-Mail :[email protected]
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
FUN. HOSPITAL INFANTIL UNIVER SAN
JOSE
Municipio : BOGOTA Departamento :
4377540 Telefono : CR 52 67 A 71 Dirección :
900098476 Nit :11642 Código :
Bogota
Nombre :
19 Dic 2021
Origen Servicio :
06222021074358 No. Solicitud : Ambulatorio Ubicación paciente :
31941-2111735621 Nap Anterior : Diagnosticos :K29.7-J30.4-R62.8-E63.9
Enfermedad General
Fecha Vencimiento : Ninguno Motivo :
Contributivo - POS - Evento Regimen : Autorización Tipo :
INFORMACIÓN PRESTADOR
AUTORIZACIONES
CódigoCantNombre
AUTORIZACIÓN CONSULTA EXTERNA
22 Jun 2021 11:24 AM
Fecha y Hora:
11642-2130758050
No. Autorización
No. Prescripción:
Página 1 De 1
EPS002
Tipo Recaudo :Cuota Moderadora
Valor Maximo : Porcentaje :
3500 Valor :
Semanas Cotizadas :52
PAGOS COMPARTIDOS
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Laritza.OVCargo o Actividad :Cargo General
Telefono :
Telefono Celular :
Ips que prescribe :
Telefono :
Dirección :
OBSERVACIONES
Nombre :