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ENDODONCIA
La endodoncia, como conjunto de conocimientos metódicamente formado y ordenado, constituye una ciencia integrada en el conjunto de las ciencias de la salud. Una endodoncia bien hecha tiene un 96% de probabilidad de funcionar cuando el diente está vital y no necrótico. Objetivo de la endodoncia Su objetivo es el estudio de la estructura, morfológica, fisiológica y patológica de la pulpa dental perirradiculares (como una patología radicular) muchas veces implicar realizar una cirugía periapical (no se puede hacer cirugía periapical sin la endodoncia previa). Anatomía interna de los dientes Anatomía apical
Ámbito de la endodoncia En su ámbito integra las ciencias básicas y clínicas que se ocupan de la biología de la pulpa, así como la etiopatogenia, diagnóstico, prevención, tratamiento de las enfermedades y lesiones de la misma y de los tejidos perirradiculares asociados.
- El diagnóstico diferencial y el tratamiento del dolor bucofacial de origen pulpar y periapical.
- Tratamientos para mantener la vitalidad de la pulpa (recubrimiento indirecto y directo)
- Tratamientos de conductos radiculares cuando es inviable mantener la vitalidad o cuando existe necrosis pulpar con o sin complicación periapical.
- Tratamientos quirúrgicos para eliminar los tejidos periapicales inflamatorio, así como la reacción apical, la hemiseccion y la radidectomia (amputacion radicular)
- Tratamiento de la afectación de la pulpa consecutiva a traumatismo, así como reimplante de dientes avulsionados^1
- Blanqueamiento de dientes con alteraciones de color
- Retratamiento de dientes que presentan un fracaso de un tratamiento endodóntico previo (66 - 68% de éxito)
- Restauración de la corona dentaria mediante procedimientos que implican pernos y muñones situados en la zona antes ocupada por la pulpa. Diagnóstico de las infecciones pulpares Para un diagnóstico pulpar lo más útil para conocer el tipo de dolor y localizarlo. Se aplica frío o calor y se realiza percusión. PULPITIS REVERSIBLE PULPITIS IRREVERSIBLE NECROSIS PULPAR Dolor agudo Dolor intenso Ausente (^1) Punto de rubí: punto de sangre que se ve cuando se expone la pulpa
Dientes avulsionados La avulsión dental es la pérdida completa de un diente debido a un trauma, como un golpe en la boca o una lesión. Si un diente se ha caído completamente de la boca, se considera una emergencia dental y se debe buscar atención médica inmediata. Es importante tratar de encontrar el diente lo antes posible y manipularlo lo menos posible. Si el diente está sucio, puede ser enjuagado con agua o leche, pero no debe ser frotado o limpiado con un paño u otro objeto. Si es posible, el diente debe ser reinsertado en la boca inmediatamente, sin embargo, si no se siente cómodo o no sabe cómo hacerlo, lo mejor es llevar el diente en una solución salina o en leche a un dentista o cirujano dental lo antes posible. Es importante buscar tratamiento dental de emergencia dentro de la primera hora de la avulsión para aumentar las posibilidades de éxito en la reimplantación del diente. El dentista o cirujano dental examinará el diente y la boca para determinar la mejor manera de proceder. En algunos casos, la reimplantación del diente no es posible y se pueden considerar opciones de reemplazo dental, como los implantes dentales o las prótesis dentales. Su dentista o cirujano dental podrá discutir las opciones de tratamiento disponibles y ayudarle a tomar la mejor decisión para su caso individual. Blanqueamiento interno (dientes necrosados) Es un procedimiento que se realiza para mejorar la apariencia de un diente que ha perdido su vitalidad debido a una lesión o enfermedad. Cuando un diente se necrosa, significa que el tejido nervioso y los vasos sanguíneos en su interior han muerto, y el diente puede volverse de color marrón o grisáceo. Retratamientos endodónticos Es un procedimiento en el que se vuelve a tratar un diente que ha sido sometido previamente a un tratamiento de conductos (endodoncia). Este procedimiento puede ser necesario si los síntomas de la infección o inflamación del diente persisten o vuelven a aparecer después del tratamiento inicial. Puede ser más complicado que el tratamiento inicial de conductos debido a la presencia de materiales de relleno previos y a la posible obstrucción de los conductos radiculares. Además, puede ser necesario utilizar técnicas de instrumentación y sellado más avanzadas para asegurar una limpieza adecuada del conducto radicular. Es importante destacar que el éxito del retratamiento endodóntico depende de una serie de factores, como la identificación y tratamiento adecuado de la causa subyacente de la infección o inflamación, la eliminación completa de los materiales de relleno anteriores y la adecuada limpieza y sellado de los conductos radiculares.
Restauración coronaria ● Poste de fibra de vidrio ● Muñón colado ● Tornillos metálicos Diagnóstico radiográfico Las RX permiten visualizar una imagen 3D de forma 2D. El objetivo es proporcionar la información necesaria para realizar prevención, diagnóstico, pronóstico fundamentado y un plan de tratamiento. Las RX no son el método de diagnóstico de las patologías, sino que constituyen un método auxiliar de diagnóstico o una prueba complementaria de especial interés para el diagnóstico de la patología periapical. No podemos establecer un diagnóstico de certeza basándonos exclusivamente en las RX. ● RX más utilizadas en endodoncia: periapical, aleta de mordida, oclusales y palatales ● Posicionadores: tienen diferentes colores ● Extraorales: ortopantomografía Las RX necesarias en endodoncia son: preoperatoria, conductometría, conometría y final. Las RX de control se realizarán cada 3 - 6 - 12 meses como norma general (éxito o fracaso a largo plazo).
Instrumental para aislamiento en odontología ● Aislamiento en odontología: conjunto de maniobras desarrolladas con la intención de evitar la contaminación del campo operatorio. Y no solo por la comodidad del profesional, si no por la seguridad del paciente, pueden existir accidentes como degluciones de limas, broncoaspiraciones de instrumentos pequeños y derrames de hipoclorito de sodio (NaOCL). Se realiza aislamiento absoluto en endodoncia. ○ Aislamiento relativo: rollos de algodón y aspirador. En endodoncia no es viable, no previene contra accidentes y tampoco aísla de la contaminación, en caso de que el paciente cierre o trague. ○ Aislamiento absoluto: técnica del dique de goma (dique de goma, clamps o grapas, porta clamps, arco retenedor del dique, perforador y elementos accesorios (seda, lubricantes y cuñas)). Instrumental para apertura cameral ● Turbinas y fresas de turbinas ○ Diamantadas ○ Carburo de tungsteno ○ Arkansas ○ Endo Z o Zekrya endo: punta inactiva. Proporciona seguridad. Cuando llegamos a cámara pulpar, cambiamos a endo Z y apoyamos la punta de fresa en el suelo cameral y vamos perfilando en sentido mesial, vestibular, distal y lingual. ● Micromotor y contraángulo
● Ultrasonidos ○ Antiguamente solo servían para hacer higienes ○ Ahora se usan para endodoncia y cirugías endodónticas en combinación con microscopio de todos los tipos y tamaños. ○ Es la opción más lenta de todas y conservadora y veremos más constantemente si llegamos o no. ○ Se usan cuando ya se ha hecho la apertura y ya estamos en cámara. Instrumental de medición ● Regla de endodoncia milimetrada ● LEA (localizador electrónico de ápices) Con todo esto determinamos la longitud de trabajo de cada conducto. ISO (International Standards Organization) ● Existían gran variedad de instrumentos ● En 1959 Ingle y Levine propusieron la estandarización de los instrumentos ● El desarrollo de estándares universales permite organizar la terminología, dimensiones, propiedades físicas, sistemas de medición y control de calidad. Instrumental para la preparación del sistema de conductos radiculares ● Tiranervios ○ Instrumentos de acero inoxidable con mangos de plásticos ○ El alambre en punta esta barbado con marcas y agregados pedazos de metal fuera de su eje longitudinal ○ Las barbas se enredan y eliminan el tejido blando del conducto ○ Los tiranervios están en desuso porque se rompen con facilidad.
○ Tercera serie ● Limas tipo K ○ Son los instrumentos endodónticos más fabricados del mundo ○ En la actualidad se elaboran de acero inoxidable (en la mayoría de los casos) ○ Tienen un ángulo helicoidal de 45º ○ Usos: movimientos de rotación y limado ○ Corte quadrangular, triangular y romboidal ○ Antes de utilizar se debe comprobar que el acero está bien, siempre se deben precurvar. Las de ni - ti (níquel - titanio) tienen memoria y por lo tanto no se pueden precurvar. ● Limas tipo Headström ○ Por su diseño el instrumento trabaja al hacer tracción dentro del conducto por lo que alisa paredes y retira material de obturación de conductos. ○ Utilizada en reendodoncias ○ Forma de espiral ○ Conos superpuestos ○ Excelente capacidad de corte ○ Baja flexibilidad ○ Se pueden utilizar limas K y Headström para diferenciar conductos en RX. Todas las limas pueden encontrarse en diferentes longitudes, en función de la longitud del diente que vamos a tratar. Podemos encontrar de 21 mm, 25mm, 31mm y algunas marcas de 28mm. ● Fresas Gates Glidden ○ Extremo cortante corto, en forma de llama, con hojas cortantes laterales levemente espiraladas. ○ La cabeza cortante está conectada al vástago por un fino y largo cuello.
● Instrumental rotatorio ○ Limas con vástago de contraángulo para conectarlas a un motor de endodoncia ○ Elaboradas de ni - ti ○ Diferentes sistemas según la casa comercial ○ Movimiento rotatorio continuo y reciprocante ○ Se configuran RPM y torque. Entre lima y lima se crean detritus. Se debe irrigar con hipoclorito (desinfectar). La aguja de irrigación tiene salida lateral. Instrumental para la obturación del conducto ● Condensadores ● Condensadores de Buchannan ● Espaciadores palmarés ● Espaciadores digitales.
Apertura cameral El acceso es la primera y posiblemente más importante fase del tratamiento de conductos radiculares Una preparación del acceso bien diseñada resulta esencial para conseguir un buen resultado endodóntico. Sin un acceso adecuado, los instrumentos y los materiales se convierten en difíciles de manipular correctamente dentro del sistema de conductos radiculares. La preparación de la cavidad de acceso tiene varios objetivos: ● Eliminar toda la caries ● Conservar la mayor cantidad de tejido sano. ● Abrir completamente la cámara pulpar. ● Acceder sin interferencias a los conductos. Si se ha preparado correctamente, la cavidad de acceso permite irrigación, conformación y limpieza completas,y obturación de calidad. El clínico debe encontrar un equilibrio entre la creación de un acceso adecuado y la eliminación de un exceso de dentina, que podría comprometer la restauración final o favorecer la fractura de la corona. Normas: ● Visualización del anatomía interna probable ● Anatomía oclusal: no siempre vale ● Preparación de cavidades de acceso a través de las superficies lingual y oclusal. Dientes anteriores, acceso por lingual / palatino, dientes posteriores, acceso oclusal. ● Eliminación de todas las caries y restauraciones defectuosas antes de entrar en la cámara pulpar. ● El incisivo lateral superior es el diente que más fracasa en endodoncia gracias a que su zona más apical tiene una curvatura hacia distal. Determinación de la longitud de trabajo Una vez realizada la apertura y la localización de los conductoras debe las proceder a su instrumentación La endodoncia, clásicamente se ha realizado con instrumental Para localizar los conductos se utiliza una lima K nº 10. Esta lima tiene un equilibrio muy alto entre flexibilidad y resistencia para conseguir localizar y permeabilizar los conductos. Si nos cuesta bajar hacia apical, deberíamos pasar una lima K nº8 y en algunos casos incluso a una lima K nº6. Con la sonda DG16 localizamos conductos. ● Patency (permeabilidad): es importante que en cada aumento de grosor de la lima, seamos capaces de mantener el ápice permeable. Esto es de vital importancia en piezas necróticas. Se realizan con limas manuales del nº 6, 8 y 10. ● Método táctil: depende de la habilidad y experiencia del operador.
● Método radiográfico: depende de una valoración subjetiva más o menos exacta de la información disponible. ● Localizadores apicales: muy fiables y proporcionan una información objetiva. Es un instrumento electrónico que opera basándose en los principios de creencia, resistencia e impedancia. ○ Funciones: cálculo digital de longitud de trabajo, detección de perforaciones, fracturas radiculares, reduce el número de RX. ○ Todos dan algún falso positivo ○ Todos funcionan mal cuando hay amalgamas o coronas metálicas ○ Todos leen mal si el aislamiento es defectuoso ○ En algunos pacientes simplemente no funciona. Su gran virtud reside en su capacidad para objetivar algo que sin él es interpretativo. En una Rx podemos estimar la longitud pero es subjetivo. La escala numérica, es eso, numérica, pero no corresponde con milímetros. Preparación de los conductos Conformación → limpieza y desinfección → obturación La preparación del conducto radicular tiene como objetivo, en primer lugar, la modificación de su morfología, respetando al máximo la anatomía interna original. Una vez realizada la conformación o preparación de los conductos radiculares se favorece el 2º objetivo, la limpieza y desinfección con hipoclorito de sodio. Si se consiguen los dos primeros objetivos, se facilita la posterior obturación de los conductos con materiales biológicamente inocuos (gutapercha) y la obtención de un sellado corono-apical lo más hermético posible. Se preparan con limas K, limas H, tiranervios, limas rotatorias, fresas Gates Glidden y fresas Peeso. ● Técnicas manuales de instrumentación ○ Técnicas apical - coronales o Step back: iniciamos la preparación del conducto en la zona apical, tras determinar la longitud de trabajo y luego se va progresando hacia coronal. ○ Técnicas corono - apicales: preparamos al principio las zonas media y coronal del conducto, post poniendo la determinación de la LT, para ir progresando la instrumentación hasta alcanzar la constricción apical. Técnica step down, técnica crown down sin presión y fuerzas balanceadas de Roane and Cols.
No se puede combinar hipoclorito de sodio y CHX dado a que produce un precipitado tóxico en humanos. Obturación del sistema de conductos Objetivo: llenar completamente y sellar el espacio ampliado, modelado, limpiado y desinfectado que queda al extraer la pulpa de tartas la preparación biomecánica. El más antiguo pero que permanece en la actualidad es la condensación lateral. Después de la preparación del conducto se selecciona un cono estandarizado que tenga un diámetro acorde a la lima más grande usada en el conducto hasta la longitud de trabajo. Cuando colocamos el cono maestro que estimamos adecuado, realizamos RX de control. Posteriormente se procede a rellenar 3D apicoronalmente con conos accesorios de gutapercha compactados lateralmente mediante espaciadores manuales o digitales. Cementos selladores Los cementos son necesarios para sellar el espacio entre la pared dentinaria y el material de obturación. Llenan huecos e irregularidades del conducto así como conductos laterales y accesorios. ● Cemento oxido de zinc eugenol: se han usado con éxito durante mucho tiempo, se reabsorbe fuera del ápice, se contraen al fraguar, actividad antimicrobiana y puede teñir la estructura dentaria. ● Cemento de hidróxido de calcio: la solubilidad es necesaria para liberar el hidróxido. ● Cementos selladores de I.V.: se recomendaron por su adhesión a la dentina, es difícil de aplicar en tercio apical y es difícil de retratar. ● Cementos a base de resina Epoxy: llevan mucho tiempo usándose, no tiene eugenol y proporcionan adhesión. ● Cementos selladores de silicona + particulado de gutapercha: problemas de contracción. ● Cementos que contienen paraformaldehido: contraindicados por efectos tóxicos en pulpa y tejidos vivos perirradiculares. ● Cementos bioceramicos: última generación de selladores en endo.
