¡Descarga Mejora de funciones ejecutivas tras lesiones en lóbulo frontal: tratamientos y técnicas y más Apuntes en PDF de Psicología solo en Docsity!
Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, Abril 2008, Vol.8, No.1, pp. 159-178 159
R Rehabilitación^ de^ las
Funciones Ejecutivas en
Caso de Patología Cerebral
Juan Carlos Arango Lasprilla
Department of Physical Medicine and
Rehabilitation Virginia Commonwealth
University
Mario Alfredo Parra Rodriguez
Human Cognitive Neuroscience
Psychology Department Edinburgh
University
Correspondencia: Juan Carlos Arango, Ph.D Assistant Professor Department of Physical Medicine and Rehabilitation Virginia Commonwealth University Rehabilitation Psychology and Neuropsychology School of Medicine MCV Campus West Hospital, 3rd Floor Room 3-102 1200 East Broad St., Richmond, VA 23298 Phone: (804) 828 87 97 Fax: (804) 828 23 78. Correo electrónico: [email protected]
Resumen Las funciones ejecutivas han sido definidas como las capacidades para transformar los pensamientos en acción. Las mismas hacen alusión a una amplia variedad de procesos cognitivos entre los que se incluyen la iniciación, secuenciación, organización, categorización, planificación, abstracción, fluidez verbal y autorregulación del comportamiento. En este artículo se presenta una revisión actualizada de las diferentes técnicas y/o programas que existen en la actualidad para rehabilitar los principales problemas ejecutivos que resultan luego de una lesión cerebral en los lóbulos frontales. La utilización de auto- intrusiones, ejercicios de estimulación cognitiva, técnicas de solución de problemas, las técnicas de modificación de la conducta, los programas de entrenamiento en habilidades sociales, los dispositivos electrónicos, y la adaptación del entorno entre otros han resultado de ser de gran utilidad a la hora de tratar estas alteraciones. Igualmente, se hablará de la importancia que tiene el tratamiento farmacológico y el trabajo con la familia a la hora de llevar acabo este tipo de programas de rehabilitación. Palabras clave: Rehabilitación, funciones ejecutivas y daño cerebral.
Summary The executive functions have been defined as those processes that allow humans to transform thoughts into action. The concept of executive functioning encompasses a wide variety of cognitive mechanisms that underlie human behavior, including initiation, sequencing, organizing, categorizing, planning, abstraction, verbal fluency and self-regulation. This article is a state-of-the-art review of rehabilitation
Arango & Parra
programs and techniques commonly used to effectively treat deficits in executive functioning resulting from brain lesions affecting the frontal lobes. Self-instructions, cognitive stimulation, problem solving, behavior modification techniques, social skills training programs, electronic devices, and environmental modifications have all been found to be useful. In conjunction with these rehabilitation programs and techniques, the article will also emphasize the importance of pharmacological therapy and the need to work closely with the family of the person with executive functioning deficits.
Key words: Rehabilitation, executive functions, brain Injury
Las funciones ejecutivas han sido definidas como las capacidades para transformar los pensamientos en acción y se manifiestan como: a) la habilidad para iniciar, modular o inhibir la atención y la actividad mental; b) la habilidad para interactuar productivamente con otros en discusiones y conversaciones; y c) la habilidad para planificar y controlar la conducta dirigida al resultado. Dentro de sus diferentes componentes, las funciones ejecutivas hacen alusión a una amplia variedad de procesos cognitivos entre los que se incluyen la iniciación, secuenciación, organización, categorización, planificación, abstracción, fluidez verbal y autorregulación del comportamiento (Estevez, García, & Barraquer, 2000).
El objetivo del presente artículo es hacer una descripción actualizada de los diferentes programas de rehabilitación que existen en la actualidad para el tratamiento de los principales problemas que se producen como resultado de lesiones cerebrales en el lóbulo frontal.
Tratamiento de las funciones ejecutivas Durante las dos últimas décadas se han desarrollado diferentes avances en el área de la rehabilitación cognitiva y especialmente en relación al tratamiento de las funciones ejecutivas (Cicerone & Giacino, 1992; Cicerone & Wood, 1986; Levine et al., 2000; McDonald, Flashman, & Saykin, 2002; von Cramon & Matthes-von Cramon, 1992). En la actualidad, los programas de rehabilitación para personas con alteraciones de las funciones ejecutivas se llevan a cabo como parte de un programa de rehabilitación integral, que incluye a su vez terapia, física, terapia ocupacional, terapia vocacional, psicoterapia, trabajo con familias y tratamiento farmacológico. El objetivo principal de los programas de rehabilitación de las funciones ejecutivas consiste en ayudar a los pacientes a mejorar sus problemas en: 1) la iniciación, secuenciación, regulación e inhibición del comportamiento; 2) la solución de problemas; 3) el razonamiento abstracto; y
- las alteraciones de la autoconciencia de la enfermedad. Para ello, el terapeuta desarrolla un plan de acción que:
- Hace énfasis en aquellas áreas que se encuentren más conservadas, con el fin de apoyarse en ellas a la hora de intervenir en las que se encuentren más afectadas, y revisa el plan de tratamiento periódicamente para observar la posible existencia de beneficios y adaptar el programa a las circunstancias nuevas que vayan surgiendo.
- Tiene en cuenta el tipo y gravedad de la alteración cognitiva, ya que muchas de las técnicas que se emplean no suelen ser útiles en todo tipo de pacientes.
Arango & Parra
Las diferencias entre el grupo control y el que utilizó el beeper fueron significativas y, adicionalmente, tras siete semanas de la finalización de la intervención, el 73% de las personas que utilizaron el beeper presentaron menos problemas a la hora de recordar e iniciar diferentes actividades, en comparación con los que presentaban antes del tratamiento.
Los dispositivos electrónicos como beepers, relojes con alarma, PDA, computadores y portátiles tienen como objetivo ayudar a incrementar la posibilidad de que las personas con problemas en la iniciación del comportamiento realicen una actividad determinada. El uso repetitivo de estos dispositivos busca incrementar la frecuencia de aparición de la conducta deseada y son comúnmente utilizados para ayudar a los pacientes a acudir a las citas médicas, estar en casa a la hora de las comidas, tomarse las medicinas, pagar las cuentas pendientes, ir al baño, hacer una llamada telefónica, tirar la basura, etc.
Otro de los problemas que frecuentemente se presentan en pacientes con lesiones frontales es la alteración en el mantenimiento y secuenciación de la conducta. Algunas de las herramientas que se utilizan para ayudarles a mejorar estos problemas son los libros de notas o checklist. El objetivo del terapeuta es enseñarle al paciente a que anote, de forma detallada, cada uno de los pasos que se deben de realizar para llevar a cabo una actividad determinada (Mateer, 1997). Posteriormente, el terapeuta revisa cada uno de estos pasos con el paciente para establecer claramente el objetivo de la actividad y la secuencia necesaria para realizarla. Los ejercicios se practican inicialmente en el centro de rehabilitación y posteriormente en la vida real. En todo
momento el terapeuta debe asegurarse de que el paciente entiende las instrucciones adecuadamente, suministrarle retroalimentación en caso de que éste cometa errores y asegurarse de que los ejercicios no conlleven ningún peligro o riesgo para el mismo. Algunos ejemplos de secuencias de actividades que suelen incluirse son: pedir comida a domicilio, buscar un determinado objeto en un catálogo, comprar un billete aéreo por Internet, llamar a un hotel y hacer una reserva, devolver un producto en un supermercado, cancelar una cita médica, colocar gasolina en el coche, depositar dinero en el banco, etc. En la actualidad, uno de los programas más utilizados para mejorar los problemas en el mantenimiento y la secuenciación del comportamiento es el Everyday Activites to Sequence (Daly & Daly, 1996). Este programa está conformado por 80 tarjetas que ilustran 20 tipos de actividades frecuentes de la vida cotidiana. Cada actividad está contenida en 4 tarjetas, las cuales ilustran cada uno de los pasos que se requieren para realizarla. Para cada actividad, el terapeuta le entrega al paciente las cuatro tarjetas correspondientes y le solicita inicialmente que identifique la actividad de que se trata para, posteriormente pedirle que organice las tarjetas de forma que ilustren la secuencia que se requiere para llevarla a cabo. En el caso de que el paciente cometa algún error el terapeuta le ayuda a encontrar la secuencia correcta, ya sea haciéndole preguntas acerca de la actividad o bien suministrándole la información necesaria para ayudarle a completar la tarea de forma satisfactoria. Las actividades específicas que se presentan en las 80 tarjetas están
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relacionadas con tareas domésticas (lavar la ropa sucia en lavadora), actividades de higiene personal (afeitarse, cepillarse los dientes, planchar la ropa), actividades fuera de casa (recoger la ropa de la lavandería, comprar una hamburguesa, ir a la oficina de correos y enviar un paquete) y actividades en el centro de rehabilitación (tomarse las medicinas, realizar los ejercicios de la terapia). Con este entrenamiento lo que se persigue es que el paciente pueda desarrollar su pensamiento crítico, sus capacidades de secuenciación y sus habilidades para la solución de sus problemas para que, cuando se enfrente a situaciones similares a éstas posteriormente, esté capacitado para responder de una manera adecuada.
Por otra parte, en ocasiones los problemas en la iniciación pueden no estar relacionados directamente con el daño de los lóbulos frontales, sino que pueden tener un origen psicológico. No es raro encontrar que, tras un daño cerebral, la persona pasa por un período en el cual experimenta una serie de sentimientos y emociones respecto a las pérdidas que conlleva el accidente. Muchos pacientes con daño cerebral experimentan síntomas de depresión y ansiedad que contribuyen a que sientan poca motivación o deseos de realizar actividades o de visitar sitios que solían frecuentar antes del accidente. De la misma forma, estas personas se sienten frecuentemente inseguras y con temor a retornar a las actividades cotidianas que realizaban anteriormente (ir al supermercado, ir a misa los domingos, sacar el perro a pasear, visitar a los familiares, invitar amigos a casa, etc.). Por ello, es muy importante que el terapeuta realice una evaluación detallada del estado psicológico del paciente, puesto que estos problemas suelen mejorar
considerablemente con tratamiento psicológico (psicoterapia, conserjería) o farmacológico (Zolof o Fluoxetina).
Estrategias para mejorar los problemas en la autorregulación de la conducta Para Luria, Pribram, y Homskaya (1964) el lenguaje interno es determinante para el desarrollo de la atención voluntaria y la autorregulación del comportamiento. Según Luria (1982), en las primeras etapas del desarrollo evolutivo ontogenético, la atención y el comportamiento humano son procesos sociales controlados desde fuera (como cuando los padres guían la conducta y/o atención del niño hacia ciertos estímulos). A medida que el niño va adquiriendo el lenguaje comienza a regular su propio comportamiento y, poco a poco, cuando se va produciendo la interiorización del lenguaje, su lenguaje interno comienza a jugar un papel muy importante en la autorregulación tanto de su conducta como de la atención en la vida adulta. Estas primeras observaciones hechas por Luria (1982) han servido como base para la creación de diferentes programas de rehabilitación cognitiva que utilizan el entrenamiento en autoinstrucciones y el lenguaje interno como una forma de mejorar los problemas de impulsividad, tanto en niños como en adultos con daño cerebral. Uno de los programas más utilizados para mejorar los problemas de autorregulación del comportamiento en personas con lesiones frontales es el de Meichenbaum y Goodman (1971). Estos investigadores crearon un programa dirigido a ayudar en el proceso de interiorización de las autoinstrucciones, el cual está conformado por cinco fases: 1) Modelo, 2) Guía externa explícita, 3) Auto guía explícita, 4) Auto guía
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Tanto el programa de Meichenbaum y Goodman (1971) como el programa de auto-instrucciones de Robertson et al. (1995) pueden ser utilizados para mejorar los niveles de atención sostenida y la autorregulación del comportamiento en personas con daño cerebral. El objetivo último de los mismos es que el paciente aprenda a utilizar las auto instrucciones (lenguaje interno) y una vez aprendida esta técnica, puedan utilizarla en otras actividades de la vida cotidiana.
Estrategias para mejorar los problemas en la desinhibición del comportamiento
Las lesiones en la corteza orbito frontal del cerebro se asocian con la presencia de síntomas de desinhibición, conductas inapropiadas, irritabilidad, labilidad emocional, distractibilidad y dificultades para responder a señales sociales (Estevez et al., 2000).
Cada vez es más frecuente la utilización de técnicas de modificación de la conducta en personas que presentan desinhibición comportamental como consecuencia de lesiones en el lóbulo frontal. Dichas técnicas se suelen utilizar con el fin de eliminar o reducir las conductas inapropiadas y potenciar aquellas que son adecuadas o positivas (Fernández, Rubin, Espinosa, Arango, & Pérez, 2002). Entre los métodos más empleados se encuentran los programas de economía de fichas, el reforzamiento diferencial, el reforzamiento positivo contingente, la técnica de “ tiempo fuera”, la extinción, el control de estímulos, los programas de entrenamiento en habilidades sociales, el modelado, el encadenamiento hacia atrás y la relajación guiada por imaginación (Ponsford, 1995).
Entrenamiento en solución de problemas y razonamiento lógico
Frecuentemente, las personas con lesiones en los lóbulos frontales actúan de forma impulsiva sin tener claro el objetivo de su comportamiento, sin analizar la información suministrada por el entorno, sin prestar atención a los detalles y/o consecuencias que puede generar su conducta y con una marcada dificultad para buscar soluciones alternativas cuando las que se han utilizado no funcionan (Estevez et al., 2000). Teniendo en cuenta específicamente las dificultades para solucionar problemas, von Cramon, Matthes-von Cramon, y Mai (1991) desarrolló un programa de tratamiento para un grupo de 37 pacientes con daño cerebral que presentaban una marcada incapacidad en la resolución de problemas de forma adecuada. Dicho programa tenía como objetivo ayudar a los pacientes a disminuir las demandas asociadas a la resolución de problemas complejos mediante el afrontamiento del problema en múltiples pasos. Concretamente, el programa de tratamiento consistía en enseñarle a los pacientes a dividir el proceso de solución de problemas en cada uno de los pasos que lo componen:
- Identificación del problema; 2) Establecimiento de objetivos y metas; 3) Generación de posibles alternativas de solución; 4) Ejecución; y 5) Verificación. La utilización de este programa ayudó a los pacientes tanto a mejorar la conciencia de sus alteraciones cognitivas como sus habilidades para la solución de problemas (von Cramon et al., 1991). En la actualidad, muchos de los terapeutas que trabajan en la rehabilitación de las alteraciones de las funciones ejecutivas en pacientes con daño cerebral utilizan este programa.
Goal Management Training El Goal Management Training (GMT) es un programa muy similar al propuesto por von
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Cramon, Matthes-von Cramon, y Mai (1991). Dicho programa fue desarrollado por Levine et al. (2000) con el objetivo de ayudar a personas con daño cerebral a solucionar sus problemas de forma más eficiente. El programa consta de 6 pasos en los que se le enseña a la persona a: 1) Preguntarse a sí mismo, “¿Qué estoy haciendo?” (PARE); 2) Definir la “tarea principal” (DEFINA); 3) Hacer un listado de los pasos a seguir (LISTA); 4) Preguntarse a sí mismo si sabe cuáles son los pasos a seguir (APRENDA); 5) Ejecutar la tarea (EJECUTE); y 6) Preguntarse, “¿Estoy haciendo lo que planeé hacer?” (VERIFICAR).
Levine et al. (2000) llevaron a cabo dos estudios con el objetivo de determinar la utilidad del GMT para mejorar las habilidades de solución de problemas de los pacientes con daño cerebral. En un primer estudio, a un grupo de 30 pacientes con trauma craneoencefálico se les pidió realizar una serie de actividades de solución de problemas mediante tareas de papel y lápiz. Posteriormente, los pacientes fueron asignados aleatoriamente en dos grupos, uno recibió el GMT y el otro recibió entrenamiento en habilidades motoras. Al final del proceso, el terapeuta volvió a dar una serie de tareas de solución de problemas a los pacientes. Lo resultados demostraron que los pacientes que recibieron el GTM mejoraron sus habilidades para solucionar problemas, en comparación con el grupo que recibió entrenamiento en habilidades motoras. En un segundo estudio, Levine y sus colegas, utilizaron el GMT con un paciente con post- encefalopatía para enseñarle a realizar satisfactoriamente una actividad que involucraba la preparación de una comida. Tras el entrenamiento, se observó que el
paciente cometió menos errores a la hora de llevar a cabo dicha actividad.
Problem Solving Picture Cards Este programa (Pitti & Meier, 1992) está conformado por 78 tarjetas de colores con diferentes fotos que ilustran una gran variedad de situaciones y problemas a los que las personas con daño cerebral se enfrentan en su vida cotidiana. Las tarjetas abarcan una gran variedad de ambientes en los cuales el paciente debe inicialmente identificar cuál es el problema y, posteriormente, formular las posibles alternativas para su solución. Algunas de las situaciones que se presentan están relacionadas específicamente con problemas que se suelen presentar en la comunidad (la foto de una persona que conduce una moto sin casco o alguien que se pasa un semáforo en rojo), en el hogar (una persona que se queda dormida con un cigarrillo en la mano) o en el trabajo (una persona quiere imprimir un documento pero se acabó la tinta de la impresora). En la parte posterior de cada tarjeta se encuentran registradas una serie de preguntas con diferentes grados de dificultad, que buscan dirigir la atención del paciente a la foto y ayudar a que la persona mejore su capacidad de resolución de problemas y de razonamiento abstracto. De esta forma, el paciente puede aprender a resolver problemas de forma práctica en la consulta a fin de que, posteriormente, pueda aplicar estas estrategias en situaciones reales de su vida cotidiana.
Programa activemos la mente El programa activemos la mente (Peña- Casanova, 1999) es un programa de estimulación cognitiva que tiene como objetivos el mejorar el rendimiento cognitivo, incrementar la autonomía personal y mejorar la calidad de vida de
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diferentes formas tales como: 1) pedirle al paciente que confeccione una lista de proverbios o frases populares a partir de la búsqueda de estos en libros o Internet, 2) pedirle al paciente que nos diga aquellos dichos o refranes de mas frecuente uso en sus familiares o amigos y 3) pedirle al paciente que nos diga el significado de diversos refranes o dichos populares (p. ej., En abril aguas mil, a quien madruga dios le ayuda, más vale pájaro en mano que cien volando, no todo lo que brilla es oro).
Estrategias para mejorar la conciencia de la enfermedad (self awareness)
La habilidad que posee todo ser humano para conocer los alcances, limitaciones y consecuencias de sus conductas es lo que se conoce como autoconciencia. En personas con lesiones en el lóbulo frontal es común encontrar que en ocasiones se presente una incapacidad en el reconocimiento de las secuelas físicas, cognitivas y/o emocionales resultantes del daño cerebral. Dicha incapacidad suele verse reflejada en que los pacientes sobrevaloran o subestiman sus capacidades residuales, lo cual los lleva a actuar de forma inadecuada en situaciones en las que se requiere de un adecuado funcionamiento ejecutivo.
Los problemas de falta de conciencia de las limitaciones físicas, cognitivas o emocionales es uno de las principales dificultades a las que se enfrenta el terapeuta a la hora de llevar a cabo un programa de rehabilitación cognitiva en personas con disfunción frontal (Mateer, 2006). Una de las primeras tareas que se suelen usar en estos casos es suministrarle al paciente información acerca de la naturaleza de la lesión, explicar como el daño cerebral afecta su comportamiento y las razones por las cuales varios de los
comportamientos o conductas que exhibe el paciente en la actualidad no son apropiadas (Matter, 1999). Otra de las estrategias que se utilizan para mejorar los problemas de autoconciencia de la enfermedad es infórmale al paciente en el momento en que este realizando una conducta inadecuada, las razones del porque dicha conducta es inapropiada y cual es el tipo de conducta que este debería presentar. Luego se le da al paciente una hoja para que este registre la hora, fecha y frecuencia con la que realiza este tipo de conductas en su vida diaria. El pedirle al paciente que registre la frecuencia con la que realiza este tipo de conductas en la vida cotidiana incrementa la posibilidad de que este preste mucha mas atención a su comportamiento. Otra forma de ayudar a mejorar los problemas de autoconciencia es la utilización de una video grabadora en el momento estas personas estén presentando comportamientos inadecuados. Posteriormente el terapeuta le muestra al paciente dicha grabación y le proporciona el feedback necesario para que este pueda reconocer la naturaleza de sus problemas.
Modificación ambiental Los objetivos esenciales de la modificación del entorno habitual de la persona con alteraciones en las funciones ejecutivas son: 1) la prevención de posibles accidentes que pueda tener la persona en su hogar y 2) el simplificar el entorno en el que vive la persona de forma que esta pueda potenciar y utilizar aquellas habilidades cognitivas que todavía conserva (Arango-Lasprilla, Premuda, & Marquine, 2006).
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La organización del espacio físico (Sohlberg & Mateer, 2001) frecuentemente es de mucha utilidad puesto que ayuda a reducir el impacto de los problemas ejecutivos en la vida de la persona. Algunos ejemplos de adaptación del espacio físico que se pueden llevar a cabo en la casa de la persona incluyen:
Asignar a cada cajón de la cocina un determinado tipo de alimentos. Usar etiquetas pegadas sobre las puertas de la alacena, cajones de la cocina o del closet con una descripción de sus contenidos (p. ej., “cubiertos”, “calcetines”, etc.) Colocar a un lado de la puerta principal, recordatorios de los objetos que el paciente debe llevar al salir de casa (p. ej., llaves, billetera, dinero, etc). Colocar recordatorios con la rutina de aseo del paciente en el espejo del baño. Colocar recordatorios de como operar electrodomésticos al lado de cada uno de ellos. Uutilizar símbolos, como el de “peligro” donde sea necesario. Colocar una lista de diferentes menús o recetas en la puerta de la nevera. Colocar una foto del paciente en la puerta de su habitación. Limitar la cantidad de objetos en el ambiente para facilitar la orientación del paciente. Colocar en la pared calendarios con fechas importantes (cumpleaños, reuniones familiares, citas medicas etc.).
Tratar de mantener el sitio donde vive el paciente con una buena iluminación y con bajos niveles de ruido. Las modificaciones del espacio físico conjuntamente con la utilización de las diferentes técnicas de rehabilitación cognitiva que se han presentado en los apartados anteriores son las estrategias que mas se utilizan en la actualidad para el tratamiento de las alteraciones en el funcionamiento ejecutivo en pacientes con lesión cerebral. Sin embargo, recientemente ha surgido un gran interés por conocer los efectos que algunos fármacos producen en dicho funcionamiento y el papel que juega la familia en todo el proceso de rehabilitación. A continuación se presentara una breve descripción de estos dos nuevos enfoques de tratamiento.
Aproximación farmacológica a los desórdenes ejecutivos Una de las propiedades fisiológicas de las neuronas de la corteza prefrontal es su capacidad de mantener un nivel de activación tónico aun en presencia de estímulos distractores. Estas propiedades no se han encontrado por ejemplo en neuronas temporales, las cuales cesan de descargar ante la presencia de nuevos estímulos interferentes. Esta actividad sostenida se ha considerado como el sustrato funcional básico para la organización de la conducta (Gazzaniga, Ivry, & Mangun, 2002) y ha sido asociada a la acción de las catecolaminas, especialmente la Dopamina y la Norepinefrina. Estudios electrofisiológicos en monos han mostrado que bajos niveles de estimulación de los receptores dopaminérgicos D1 incrementa el nivel de actividad de descarga de las neuronas prefrontales (Sawaguchi, Matsumura, & Kubota, 1988), mientras que altos niveles
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sistemas de neurotransmisores y su papel en el control ejecutivo permitirá ofrecer mejores alternativas terapéuticas a futuro. Mientras tanto, estas prácticas farmacológicas han de ser complementarias a los programas de rehabilitación cognitiva los cuales han de ocupar un papel protagónico en la intervención de pacientes con afecciones en las funciones ejecutivas.
Intervención con las familias
Las secuelas físicas, cognitivas y emocionales que suelen quedar luego de un daño cerebral son una de las principales causas de estrés y problemas en las familias de estas personas (Kreutzer, Gervasio, & Camplair, 1994; Man, 2002; Marsh, Kersel, Havill, & Sleigh, 1998). Los familiares especialmente aquellos que se encargan del cuidado del paciente (Sander & Kreutzer, 1999) son más vulnerables a presentar una gran variedad de problemas que incluyen: alteraciones emocionales (altos niveles de estrés, depresión, ansiedad), dificultades económicas (aumento de los gatos mensuales, disminución de los ingresos) problemas laborales (ausentismo, bajo rendimiento, accidentes laborales, perdida del trabajo), dificultades a nivel social (aislamiento social, rechazo), problemas familiares (cambio de roles, discusiones constantes, dificultades conyugales, problemas de comunicación) y problemas físicos (fatiga, gastritis, contracturas musculares).
Durante los últimos diez años, los expertos en el área de la rehabilitación cognitiva coinciden en señalar que la familia juega un papel muy importante en todo el proceso de rehabilitación de la persona con daño cerebral (Sohlberg & Mateer, 2001). En la actualidad es común encontrar que el tiempo de estancia de estos pacientes en las unidades de cuidados intensivos y en
los centros de rehabilitación es cada vez mas corto (Ottenbacher et al., 2004), lo cual hace que sea la familia la que se encargue de proporcionar en casa los cuidados necesarios que el paciente requiere a largo plazo. La idea que subyacente a la intervención con familias es que al mejorar la salud física y psicológica de los familiares estos podrán por consiguiente tener una mejor calidad de vida y estar en mejores condiciones de prestar ayuda y servicios a su familiar con daño cerebral (Kreutzer, Kolakowsky, Demm, & Meade, 2002). Es decir, lo primero que tienen que hacer los miembros de la familia es cuidarse ellos mismos para luego poder cuidar al paciente. Algunos de los tratamientos que se utilizan en la actualidad para familias de personas con daño cerebral incluyen: Terapia Familiar, terapia marital, psicoterapia individual, terapia de grupo, biblioterapia y grupos de apoyo. Uno de los tratamientos para familias de personas con daño cerebral que mas se utiliza actualmente es el Brain Injury Family Intervention (Kreutzer et al., 2002). Dicho tratamiento consiste de 5 sesiones de 90 – 120 minutos cada una con un intervalo de dos semanas entre cada sesión. Al iniciar la primera sesión a cada uno de lo miembros de la familia se les da un libro ( Getting better and better after brain injury: A guide for famlies, friends and caregivers ) que contiene información sobre el daño cerebral, sus implicaciones en la familia y algunos consejos de utilidad para sobrellevar y enfrentar de forma adecuada esta nueva experiencia. En cada una de las sesiones se les asigna a los familiares la lectura de uno o dos capítulos del libro y una que otra tarea que deben realizar en casa. En cada sesión se habla con los
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familiares acerca de las dudas, comentarios o información que aprendieron de la lectura de cada uno de los capítulos. Antes de comenzar el tratamiento, al finalizar el mismo y 3 meses después el terapeuta recoge información sobre el estado anímico y emocional de los familiares, con el fin de determinar la utilidad o no del tratamiento en cuestión.
A continuación se hará una breve descripción de cada una de las 5 sesiones y los temas que se tratan en cada una de ellas:
Sesión 1: Como afecta en daño cerebral a la persona y a la familia. En esta primera sesión el terapeuta tiene como objetivos: a) proporcionarle a los familiares información útil con el fin de que estos puedan entender cuales son los principales cambios que se suelen producir luego de se tiene un daño cerebral, b) servir de facilitador para que los miembros de la familia puedan expresar sus sentimientos y frustraciones frente al hecho de estar viviendo con una familiar con daño cerebral, c) ayudar a que la familia comprenda que el daño cerebral no algo que afecta solamente a la persona, sino que también afecta a la familia.
Sesión 2: El proceso de recuperación. En la segunda sesión el terapeuta le ayuda a la familia a comprender los alcances y las limitaciones que tiene todo proceso de rehabilitación, se habla de la diferencias entre la recuperación física, la cual puede producirse en los primeros dos anos y por otro lado la recuperación cognitiva que suele tardar mucho mas tiempo y que en ocasiones suele ser mínima.
Sesión 3: Solución de problemas, y el establecimiento de metas. En la tercera sesión el terapeuta enseña a los miembros de la familia técnicas de
solución de problemas, se les da información acerca de cómo adaptarse a las perdidas y afrontar los nuevos cambios. Igualmente se les enseña a entender que sus sentimientos son una respuesta normal a la experiencia que están viviendo y finalmente se les ayuda a que aprendan a enfocarse en las cosas positivas, sus fortalezas y los recursos y a evitar pensamientos negativos y/o autodestructivos. Sesión 4: Como manejar el estrés y las emociones fuertes. En la cuarta sesión se habla acerca del estrés y el impacto que este tiene en la salud, física y emocional de la persona que lo padece. Igualmente se ofrecen técnicas para el manejo del estrés, por ejemplo: se le enseña a los miembros de la familia a establecer metas realistas, a tomar tiempo para descansar y realizar otras actividades diferentes al cuidado del paciente, a no hacer muchas cosas al mismo tiempo, a ser asertivos y a expresar emociones, y a reconocer las fortalezas de los demás y a pedir ayuda. Sesión 5: Estrategias para una óptima recuperación En esta ultima sesión se le ofrece a los familiares una gran variedad de estrategias y técnicas para que ellos mismos puedan cuidar se salud física y psicológica. Se resalta la importancia que tiene el cuidarse a si mismo primero, antes de proporcionar cuidados a persona con daño cerebral, se les enseña a enfocarse en las cosas positivas y en los logros y se les pide que traten de aprender de la experiencia y poner en practica todas las cosas que se han visto durante estas 5 sesiones de tratamiento. La utilización del BIFI ha demostrado ser eficaz para en el mejoramiento del estado
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