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RESUMEN
La Meningitis Bacteriana Aguda (MBA) de adquisición comu- nitaria es una enfermedad prevalente en todo el mundo; cons- tituye siempre una emergencia médica y se asocia a una alta morbimortalidad. Su epidemiología es variable y los principa- les agentes en adultos son S .pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae y L. monocitogenes. En Chile existe un sistema de vigilancia recientemente implementado que permitirá un mejor diagnóstico epidemiológico. Las manifestaciones clínicas clásicas no siempre están presentes principalmente en adultos mayores. El diagnóstico requiere del estudio de líquido cefalorraquídeo, y las técnicas de biología molecular han significado un aporte relevante en los últimos años. El tratamiento antibiótico debe ser instaurado rápidamente para mejorar el pronóstico, mientras que la terapia coadyuvante con corticoides en adultos tiene sólo beneficios en etiología neumocócica. Se requieren mejores es- trategias de prevención frente a una entidad que no ha cambia- do su mortalidad a pesar del progreso de la medicina moderna.
Palabras clave: Meningitis bacteriana, epidemiología, líquido cefalorraquídeo, antibióticos, complicaciones.
SUMMARY
Community acquired acute bacterial meningitis is a life-threatening disease prevalent worldwide, it evolves with dynamic epidemiology and is associated with a high morbidity and mortality. Main agents involved in adult population are S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae and L. monocitogenes. Recently, a new surveillance system was implemented in Chile to improve epidemiological reports.
Clinical clues are not always present, and diagnosis can be a challenge in elderly. Diagnosis is based in cerebrospinal fluid analysis, where nuclear acid amplification test has improved sensitivity of traditional microbiology tools. Antibiotics are mainstay of therapy and must be administered as soon as possible to improve prognosis. Steroids have a limited role specifically in S. pneumoniae meningitis. Better prevention strategies are required in face to the poor prognosis described despite progress in modern medicine.
Key words: Bacterial meningitis, epidemiology, cerebrospinal fluid, antibiotics, complications.
INTRODUCCIÓN
La Meningitis Bacteriana Aguda (MBA) corresponde a la inflamación de las meninges por bacterias piógenas. Es una patología prevalente en todo el mundo, que siempre constituye una emergencia médica.
La epidemiología es variable, dependiendo de la edad, del agente y de la presencia de ciertos factores de riesgo en cada paciente. La MBA en adultos, comunitaria, será el objeto de esta revisión.
Los principales agentes descritos corresponden a Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae yListeria monocitogenes. La mayoría de los casos son de adquisición comunita- ria mientras que otras bacterias como por ejemploStaphylococcus spp. y bacilos gram negativos pueden provocar meningitis, pero habitual- mente en contexto nosocomial (asociada a procedimientos médicos) o secundario a trauma.
MENINGITIS BACTERIANA AGUDA
ACUTE BACTERIAL MENINGITIS
DR. RODRIGO BLAMEY D. (1)
- Unidad de Infectología. Clínica Las Condes.
Email: rblamey.cl
Artículo recibido:12-03- Artículo aprobado para publicación: 08-04-
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 534-540]
[MENINGITIS BACTERIANA AGUDA - DR. RODRIGO BLAMEY D.]
A pesar de los progresos en la medicina intensiva y amplia gama de antibióticos disponibles, la mortalidad de la MBA se ha mantenido es- table durante las últimas décadas, lo cual constituye un desafío per- manente y refuerza la necesidad de incorporar mejores estrategias de prevención (1).
EPIDEMIOLOGÍA
La epidemiología de la MBA ha cambiado sustancialmente con la in- troducción de vacunas efectivas contra algunos de los principales patógenos y así ha sido demostrado en diferentes países. Desde la década de los 90 la introducción de vacunas conjugadas pediátricas contraH. influenzae tipo b, posteriormente paraS. pneumoniae y para N. meningitidis serogrupo C, han hecho disminuir la incidencia de es- tos agentes, principalmente en los grupos vacunados así como en el resto de la población, debido al “efecto rebaño” que poseen este tipo de vacunas. Cifras recolectadas en Estados Unidos demuestran una re- ducción del 31% en la incidencia global de MBA desde 1998 a 2007 (2). Para el período 2003 - 2007, los principales agentes reportados para adultos en este mismo estudio fueronS. pneumoniae (71%), N. meningitidis (12%),S. agalactiae (7%), H. influenzae (6%) y L. monocitogenes (4%), destacando que la presencia de inmunosupre- sión se registró en el 22,5% de los casos y la presencia de enfermedades crónicas en 32,7% (2). Otros países como España también han reportado cambios epidemiológicos similares, atribuidos entre otros, al uso de vacu- nas, aumento de edad y de comorbilidades en la población (3).
El panorama global actual describe aS. pneumoniae yN. meningitidis como los agentes de MBA más frecuentes en adultos.S. pneumoniae es el principal agente a nivel global en países europeos y americanos, con una elevada mortalidad asociada, de entre 16 y 33% (5, 6). Ac- tualmente se han descrito 92 serotipos diferentes deS. pneumoniae de acuerdo al polisacárido capsular (7), pero sólo unos pocos de ellos son responsables de la mayoría de infecciones invasoras. Los serotipos deS. pneumoniae implicados en meningitis en adultos han variado en Estados Unidos después de la introducción de la vacuna heptavalente, con un incremento de los serotipos no vacunales. Se esperan nuevos cambios epidemiológicos con la reciente introducción de la vacuna con 13 serotipos (2). El mayor riesgo para enfermedad neumocócica inva- sora lo presentan pacientes mayores de 65 años, comorbilidades como insuficiencia cardíaca, enfermedades pulmonares, renales y hepáticas crónicas, diabetes mellitus, tabaquismo, alcoholismo e inmunodeficien- cias tales como infección por VIH, mieloma múltiple, neoplasias, uso de inmunosupresores, esplenectomizados o con asplenia funcional, porta- dores de implantes cocleares y fistulas de LCR (8).
N. meningitidis se ha clasificado en 13 serogrupos; seis de los cuales son los principales causales de enfermedad (A, B, C, X, W-135 e Y) (9). Este agente se presenta con un patrón endémico y epidémico sin embargo, su epidemiología es variable e impredecible. La mayoría de países en América y Europa presentan baja endemia con epidemias esporádicas principalmente por serogrupos B y C, mientras que en Áfri-
ca subsahariana existe una alta endemia, con epidemias producidas por diferentes serogrupos como A, C y W-135, en lo que se conoce como el cinturón meningítico. Desde el año 2000 se ha producido una diseminación mundial de un clon W-135, hipervirulento, originalmen- te descrito en la peregrinación a La Meca, y que ha sido responsable de brotes en diferentes latitudes, incluyendo países sudamericanos como Argentina, Uruguay, Brasil y Chile (10, 11). Los factores de ries- go para enfermedad meningocócica incluyen a menores de un año, tabaquismo, contacto cercano con casos, inmunodeficiencias como es- plenectomizados o con asplenia funcional, alteraciones del sistema del complemento, exposición ocupacional (laboratorios de microbiología) y viajeros a zonas de riesgo (12, 13).
En relación aL. monocitogenes, se han observado casos principalmen- te en brotes con mayor riesgo en embarazadas, neonatos y mayores de 60 años. Otros factores de riesgo son pacientes alcohólicos, diabé- ticos, oncológicos, usuarios de corticoides e inmunosupresores, usua- rios de biológicos bloqueadores de TNF-Į, nefrópatas, enfermedades hepáticas crónicas y estados de sobrecarga de hierro. Se han descri- to brotes en relación a alimentos contaminados (vegetales, lácteos y carnes) (6).
En Chile no existía vigilancia de MBA hasta diciembre de 2011, año en que se inicia la vigilancia epidemiológica obligatoria por parte del Mi- nisterio de Salud y cuyo organismo responsable es el Instituto de Salud Pública de Chile (ISP) (14). Sin embargo, los datos de esta vigilancia aún no han sido publicados. Hasta la fecha sólo existen datos publica- dos por separado de la vigilancia de enfermedad meningocócica y de la vigilancia de laboratorio de enfermedad invasora porS. pneumoniae y porH. influenzae, por lo que no existe información confiable para MBA como tal.
En relación a la enfermedad meningocócica, existe en el país una baja endemia, con una tasa de incidencia en disminución durante la última década, hasta alcanzar 0,4/100.000 hab. en 2011. Han habido brotes esporádicos y acotados a ciertas ciudades por serogrupos B y C en los años 1980, 1993 y 2000. Desde 2011, hemos presenciado un cambio epidemiológico con aumento de la incidencia por sobre las cifras en- démicas habituales, con un cambio en los serogrupos predominantes deN. meningitidis, ya que históricamente el serogrupo B fue el más importante (más del 60% de los casos), y ha sido desplazado por la emergencia del serogrupo W-135, que hasta 2013 alcanzó al 62,5% de los casos. Sin embargo, del total de 136 casos de enfermedad me- ningocócica, aproximadamente un tercio se registró como meningitis. Es interesante señalar que la incorporación de técnicas de biología mo- lecular permitió realizar diagnóstico deN. meningitidis en LCR en 3.9% de las muestras con cultivo negativo (18/458) (15).
Los datos de vigilancia de enfermedad invasora porS. pneumoniae demostraron que para el período 2007 - junio 2013, sólo el 10,3% de las 5.131 muestras estudiadas provenía de líquido cefalorraquídeo, implicando unos 80 a 100 casos anuales, lo que probablemente es un
ción importante de pacientes (32%), al igual que otras complicaciones, especialmente con MBA porS. pneumoniae.
La mortalidad de la MBA en adultos es más elevada según la edad del paciente. En estadísticas de Estados Unidos, con una mortalidad global para adultos en años recientes de 16.4%, el grupo de 18 a 34 años tuvo una mortalidad del 8.9% comparado con el 22.7% de los mayores de 65 años (2). Varios reportes concuerdan en la mayor mortalidad de la MBA producida porS. pneumoniae versus otros agentes.
Se ha establecido un modelo pronóstico en MBA de acuerdo a las ca- racterísticas clínicas de ingreso, descrito en un estudio con 176 adultos y validado en otro grupo de 93 pacientes. Destaca la utilización de sólo tres factores clínicos: hipotensión, alteración del nivel de conciencia y convulsiones, los cuales fueron asociados con evolución desfavorable (mortalidad intrahospitalaria o secuela neurológica al alta) según el siguiente modelo (24):
1. Bajo riesgo (ausencia de factores): 9% evolución desfavorable 2. Riesgo intermedio (presencia de un factor): 33% evolución des- favorable 3. Alto riesgo (presencia de dos o tres factores): 56% evolución des- favorable
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de MBA se basa en la demostración de infección pióge- na en el LCR y por lo tanto, se debe estudiar el LCR mediante punción lumbar, para identificar el agente etiológico y conocer la susceptibilidad a los antibióticos (antibiograma).
Aunque no se mide habitualmente en nuestro medio, la presión del LCR se describe aumentada en casi todos los casos. La pleocitosis (1.000 - 5.000/μl) de predominio neutrofílico (>80%) es lo más ca- racterístico, sin embargo, se describen recuentos normales o bajos en algunos casos, o a veces un predominio inicial de linfocitos. Un recuen- to bajo de leucocitos en presencia de gran cantidad de bacterias se asocia a mal pronóstico. La hipoglucorraquia menor a 40 mg/dL se ha descrito en 60% de los casos, y una relación LCR/sangre menor a 0. en un 70%. Otro elemento sugerente es la concentración elevada de proteínas (100 - 500 mg/dL), observada en la mayoría de los casos y una concentración de lactato mayor de 35 mg/dL (6).
La tinción de gram es un método fácil y rápido que permite visualizar las bacterias en el LCR en 60 a 90% de los casos, con una especifi- cidad del 100%. Su positividad se correlaciona con la concentración bacteriana, ya que cifras de 1 x 10 3 UFC/ml se relacionan a un 25% de observaciones positivas, mientras que recuentos de más de 1 x 10 5 otorgan alrededor de 97% de positividad (20). Las morfologías bacte- rianas que son sugerentes corresponden a diplococos gram positivos (S. pneumoniae), diplococos gram negativos(N. meningitidis) y bacilos gram positivos (L. monocitogenes).
El cultivo es positivo entre el 70 al 85% de los pacientes. Se debe con- siderar que el rendimiento de la tinción de gram y del cultivo puede ser notablemente menor en pacientes que hayan recibido antibióti- cos previamente. Se debe recalcar también que la fácil adquisición de antibióticos por la población general, la frecuente prescripción de antibióticos sin diagnóstico definido en los servicios de emergencias y la variabilidad de los recursos de diagnóstico microbiológico en los distintos centros médicos del país, hacen que un porcentaje importan- te de MBA queden sin diagnóstico etiológico en nuestro medio.
La detección de antígenos bacterianos solubles en LCR mediante técnica de látex ha mejorado parcialmente la identificación de agen- tes bacterianos en MBA. Esta técnica puede detectar antígenos de S. pneumoniae, N. meningitidis,H. influenzae tipo b, E. coli y S. agalactiae. El impacto clínico ha sido menor del esperado y por lo tanto, no se recomienda de rutina (6,20).
El método que más ha contribuido al rendimiento diagnóstico del LCR en los últimos años ha sido la biología molecular. Se puede amplificar ácidos nucleicos para detección de cualquier bacteria, sin embargo, es- tudios con partidores para los agentes más frecuentes (S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b), han mostrado excelentes valores de sensibilidad (100%) y valor predictivo negativo (mayor a 99%). En la experiencia de Brasil, con un promedio anual de 28.000 casos, se incorporó una técnica de PCR de tiempo real en la ciudad de Sao Paulo, con sensibilidades paraS. pneumoniae,N. meningitidis, H. influenzae tipo b, del 97.8%, 100% y 66.7% respectivamente, y especificidades del 98 al 100%. Esto significó un aumento del 52% en la detección paraS. pneumoniae, de un 85% paraN. meningitidis y de un 20% para H. influenzae tipo b, respecto a los métodos microbiológicos tradicio- nales (21). En nuestro país se ha implementado en algunos centros hospitalarios y en el ISP para la vigilancia epidemiológica.
En cuanto a imágenes, se recomienda la realización de TAC cerebral previo a la realización de punción lumbar para disminuir el riesgo de herniación cerebral, sólo en pacientes que posean alguna de las si- guientes condiciones (20):
1- Inmunosupresión 2- Antecedentes de lesiones cerebrales 3- Convulsiones de inicio reciente 4- Edema de papila 5- Compromiso de conciencia 6- Déficit neurológico focal
Aunque no existen contraindicaciones absolutas para realizar una pun- ción lumbar, se debe tener especial precaución cuando existe aumento de presión intracraneana (PIC), coagulopatía y sospecha de absceso epidural (22).
Siempre se deben tomar exámenes generales para cuantificar el síndro- me inflamatorio y detectar disfunción de sistemas (recuentos hemato-
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lógicos, coagulación, función renal, hepática, gases arteriales, lactato) y dos frascos de hemocultivos (de venopunciones diferentes), previo al inicio de terapia antibiótica, ante la posibilidad de retardo del estudio de LCR por diversos motivos.
TRATAMIENTO
Una vez sospechado el diagnóstico de MBA se debe hospitalizar al pa- ciente en una unidad con monitoreo (unidad de cuidados intermedios), realizar los exámenes diagnósticos e iniciar el tratamiento antibiótico en forma inmediata. En caso que exista retraso en la posibilidad de realizar el estudio del LCR, se deben tomar los exámenes de sangre antes mencionados e iniciar tratamiento antibiótico en base a las ca- racterísticas clínico-epidemiológicas del paciente. Esto se debe a que diversos estudios han demostrado un peor pronóstico, con mayor inci- dencia de secuelas neurológicas y mayor mortalidad en caso de retraso en el inicio de terapia antibiótica (6,20). En caso de una presentación clínica con criterios de disfunción orgánica múltiple, el paciente debe ser estabilizado y tratado en una unidad de cuidados intensivos, con eventual instalación de monitorización de la PIC y maniobras para ba- jar la PIC (ej. hiperventilación).
La recomendación de antibióticos se hace de acuerdo al diagnóstico etiológico presuntivo, sin tener aún los resultados de cultivos. Si hay sospecha etiológica por factores clínicos o en la tinción de gram para S. pneumoniae, N. meningitidis o H. influenzae, se debe iniciar trata-
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miento con ceftriaxona 2 g. cada 12 hrs. iv. Si hay sospecha de listerio- sis, se debe agregar ampicilina 2 g. c/ 4 hrs. iv.
Una vez determinado el agente etiológico y la susceptibilidad, se pue- de adecuar el tratamiento antibiótico de acuerdo a lo indicado en la tabla 1 (20).
En relación a los principales agentes etiológicos de MBA en el país, la vigilancia del ISP ha reportado para las cepas deS. pneumoniae (período 2007-2013) un 78% de susceptibilidad a penicilina y 98% a cefotaxima en el grupo de mayores de 15 años (27), mientras que paraN. meningitidis (período 2013) hubo un 61% de susceptibilidad a penicilina y 100% para cefotaxima, ciprofloxacino, cloramfenicol y rifampicina (15). Se debe recordar que los puntos de corte enS. pneumoniae para la interpretación de susceptibilidad a penicilina corresponden a cepas de foco meníngeo, que son diferentes a los utilizados en cepas de focos extrameníngeos, donde los porcentajes de susceptibilidad son mayores (29).
El uso de corticoides como terapia adyuvante se ha utilizado por lar- go tiempo en modelos experimentales, mostrando beneficios en la reducción de la inflamación del territorio cerebral. Sin embargo, en estudios clínicos, sólo ha mostrado su utilidad en MBA de adultos por S. pneumoniae, donde ha disminuido la mortalidad y las secuelas neuro- lógicas. En dicho contexto se recomienda usar dexametasona 10 mg cada 6 hrs. iv. durante cuatro días (25). Cabe señalar que los estudios que han demostrado beneficios fueron todos realizados en países desarro-
CIM: Concentración inhibitoria mínima, PNC: Penicilina. Modificado de la ref. 20 y 29.
TABLA 1 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA MBA
AGENTE ETIOLÓGICO TERAPIA ELECCIÓN TERAPIA ALTERNATIVA
S. pneumoniae CIM PNC <0. CIM PNC * **0.
- CIM ceftriaxona <1.
- CIM ceftriaxona** * 1.
N. meningitidis CIM PNC <0. CIM PNC 0.1 – 1.
H. influenzae ȕ lactamasa negativo ȕ lactamasa positivo
L. monocitogenes
S. agalactiae
Ceftriaxona, Cloranfenicol
Cefepime, Meropenem Moxifloxacino
Ceftriaxona, cloranfenicol Cloranfenicol, fluorquinolonas, meropenem
Ceftriaxona, cloranfenicol, fluorquinolonas Cefepime, cloranfenicol, fluorquinolonas
Cotrimoxazol, meropenem
Ceftriaxona, Vancomicina
Penicilina sódica, ampicilina
Ceftriaxona Vancomicina + ceftriaxona
Penicilina sódica, ampicilina Ceftriaxona
Ampicilina Ceftriaxona
Ampicilina, PNC sódica
Ampicilina, PNC sódica
[REV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(3) 534-540]
El autor declara no tener conflictos de interés, en relación a este artículo.
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