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BONE SCINTIGRAPHY IN PAEDIATRICS
INTRODUCCIÓN
Las exploraciones isotópicas practicadas en niños presentan unas características diferenciales determi- nadas por varios factores: diagnósticos específicos en edad pediátrica, peculiaridades del trato con niños, ajuste del cálculo de dosis y dosimetría1-9. Debemos tener siempre presente que vamos a estu- diar pequeñas personas, casi siempre muy asustadas, inyectadas con dosis mucho menores que los adul- tos, y con órganos mucho más pequeños. Las exploraciones en niños deben realizarse por personal experimentado y habituado al trato con ni- ños, se deben obtener las mejores imágenes posibles en el mínimo tiempo y se deben evitar los movimien- tos del niño durante la adquisición y para ello es bási- co conseguir la colaboración tanto del niño como de los padres o acompañantes. El tiempo de adquisición debería ser más largo que el de los adultos, pero los niños van a tener una ten- dencia irrefrenable a moverse. Además de estos problemas (menor dosis, órganos más pequeños, tiempo de detección más corto), debe- mos tener claro que la calidad de las imágenes es fun- damental para una correcta interpretación. El detector debe estar “pegado” al niño, en contacto si es posible. Se deben conocer los mejores posicionamientos técni- cos: las extremidades deben estar situadas de forma si- métrica, los pies en rotación interna y se deben obte-
ner las proyecciones localizadas precisas para la pa- tología que se quiere. Siempre que se sospeche pato- logía de cabeza femoral debe utilizarse el colimados pin-hole, así como en caso de sospecha de osteoma osteoide, para evidenciar el nidus hipercaptante.
Como norma general, para estudiar niños menores de 5 años, la calidad de las imágenes es mucho me- jor obteniendo múltiples imágenes estáticas que una detección de cuerpo entero (colimador más cerca, menor probabilidad de movimiento, más probable co- laboración).
Cuando es necesario obtener un estudio tomográfico, debemos evitar movimientos durante el tiempo necesa- rio (20 a 40 minutos según los casos). Con un poco de experiencia en el manejo de niños podremos intuir, des- pués de la administración del radiotrazador, si vamos a conseguir la colaboración del niño (padres colaborado- res, música, deprivación de sueño, detección post-pran- dial) o si tenemos que prever una sedación (p.e. mida- zolam endonasal 60 minutos antes de la detección). Desde la introducción de los complejos de fosfato marcados con 99mTc la gammagrafía ósea (GO) se
formación continuada
Gammagrafía ósea en pediatría
M. MITJAVILAa, M.A. BALSAb, I. ROCAc
aFundación Hospital Alcorcón, bHospital Universitario de Getafe, cHospital Vall d’Hebron. Barcelona.
Correspondencia: M. MITJAVILA Fundación Hospital Alcorcón Área de diagnóstico por imagen Unidad de Medicina Nuclear Budapest, 1. 28922 Alcorcón. Madrid E-mail: [email protected]
Punto clave 2 Para valorar en la gammagrafía ósea la articulación coxofemoral y rodillas los pies deben situarse en rotación interna.
Punto clave 3 Las imágenes con pin-hole son obligatorias para una correcta evaluación de la cadera dolorosa en niños.
Punto clave 1 La calidad de las imágenes de la gammagrafía ósea es fundamental para una correcta interpretación.
ha convertido en un método ampliamente aceptado para la evaluación de la patología ósea en niños. La GO puede considerarse una imagen funcional del flujo sanguíneo óseo y de su actividad metabólica. Esta capacidad de detectar los cambios funcionales, que aparecen antes que los cambios estructurales, es lo que hacen a la GO más precoz y sensible que la radiología; pero al mismo tiempo es la causa de su re- lativa inespecificidad ya que cualquier patología a nivel óseo puede producir un cambio en la función metabólica y flujo vascular. Los estudios gammagráficos permiten un rastreo corporal total, visualizándose lesiones en localizacio- nes no sospechadas, haciendo imprescindible el uso de la GO en la patología posiblemente poliostótica. Los estudios tomográficos (SPET) obtienen imáge- nes en los tres planos del espacio con lo que se evita la superposición de estructuras, problema inherente a los estudios planares, aumentando su sensibilidad. Por otra parte, la posibilidad de separar y diferenciar estructuras es especialmente útil en los estudios de columna vertebral permitiendo diferenciar cuerpo vertebral de arco posterior. La interpretación de las imágenes óseas en los ni- ños es compleja debido al crecimiento óseo. Los cambios de maduración y metabólicos del hueso en crecimiento se traducen por variaciones normales en las imágenes en al GO desde el nacimiento hasta la edad adulta. La característica principal es el alto gra- do de captación de las metáfisis, los tiempos de apari- ción normal de las epífisis y la diferente distribución de la captación ósea durante el crecimiento. La capta- ción del cartílago de crecimiento va disminuyendo hasta la fusión. En los niños la actividad del cartílago de crecimiento en la rodilla, es aproximadamente de 4 a 7 veces mayor que en la diáfisis. La forma globu- lar del cartílago de crecimiento en niños menores de un año pasa a ser elíptica, hasta llegar a un patrón li- neal y muy demarcado en los niños mayores. Para no perder lesiones cercanas al cartílago de crecimiento, es importante evitar la sobreexposición del complejo metáfisis-epífisis. Siempre que se sospeche patología periepifisaria se deben realizar imágenes selectivas visualizando siempre la estructura contralateral.
Una misma patología puede manifestarse con sig- nos gammagráficos distintos en el niño y en el adulto. Una fractura de fémur en un adolescente o adulto se traduce como una línea hipercaptadora; sin embargo, las fracturas de huesos largos en lactantes suelen mani- festarse como una hiperactividad pandiafisaria difusa. Otros trazadores utilizados para el estudio de la pa- tología ósea son el 67Ga y leucocitos antólogos mar- cados para el estudio de la infección, coloides de 99mT para valorar el sistema reticuloendotelial y tra- zadores de viabilidad tumoral como el 201Tl o MIBI 99mTc, habiéndose introducido recientemente la PET con FDG para los estudios de sarcomas óseos. Al realizar la historia a un niño con dolor y/o infla- mación tenemos que tener muy en cuenta la edad del mismo, si dicho dolor es agudo o crónico, localizado o difuso y si se encuentra asociado a otros síntomas. También se debe considerar que un niño localiza mal el dolor, expresa los síntomas con dificultad y coope- ra poco en el examen físico, complicando la evalua- ción del clínico. Ante un dolor localizado la primera técnica de ima- gen a realizar sería una radiología simple. Si con ella obtenemos el diagnóstico se instaura el tratamiento más adecuado. En caso de que la radiología fuera nor- mal y/o dudosa estaría indicada la realización de una GO en 2-3 fases. Ante un dolor de larga evolución si la radiología simple y la GO no muestran alteraciones podemos descartar que el origen del dolor sea óseo.
A continuación se expondrá la utilidad de los es- tudios gammagráficos en función de la localización del dolor y de su instauración aguda o crónica.
DOLOR DE ESPALDA 10-
El dolor de espalda como síntoma aislado, en niños y adolescentes es infrecuente. Ante un dolor de espal-
Punto clave 4 Para interpretar una gammagrafia ósea en lactantes y niños, es importante conocer las variantes de la normali- dad propias de la edad.
Punto clave 5 Ante un dolor óseo localizado la primera técnica de imagen a realizar es la radiología simple.
Punto clave 6 Ante un dolor de larga evolución, si la radiología sim- ple y la gammagrafía ósea no demuestran alteraciones podemos descarta que la etiología del dolor sea ósea.
Las lesiones de stress son frecuentes en la pars in- terarticularis en gente joven que realiza actividad físi- ca habitual, siendo causa de dolor de espalda. El área mencionada es de difícil valoración con radiología convencional y el retraso en el diagnóstico puede conducir a patología más grave como fractura com- pleta o seudoartrosis que requieren una actitud tera- péutica más agresiva. De aquí que la GO con adquisi- ción tomográfica juegue un papel importante en el diagnóstico precoz de las mismas. Sty et al 10 , consi- deran que toda captación patológica en la SPET es significativa aunque no se encuentre su “expresión” morfológica. La enfermedad de Sheuerman es la causa más fre- cuente de dorsalgia, produciendo un acuñamiento an- terior de la vértebra mayor de cinco grados en tres o más vértebras con una cifosis mayor de cuarenta gra- dos. Su diagnóstico es morfológico y la GO es prácti- camente normal. En aquellos casos en los que se re- quiera descartar patología asociada, principalmente en las formas atípicas, es cuando se realizaría la GO con el fin de descartar espondilolisis, origen traumá- tico, infeccioso o tumoral manifestándose todos ellos como lesión “hipercaptadora”. Las escoliosis idiopáticas torácicas suelen ser de- rechas; si son izquierdas y sintomáticas debe buscar- se causa subyacente. La GO es positiva en el 100 % de los casos de las osteomielitis vertebrales. En aquellos casos en los que se sospecha una discitis pura, sin afectación ósea, o un absceso epidural la GO puede ser normal, por lo
que sería necesario la utilización de un segundo tra- zador, el 67-Ga. Los tumores benignos más frecuentes de localiza- ción vertebral son el osteoma osteoide, el osteoblas- toma y el quiste óseo aneurismático. Todos ellos se van a manifestar como lesión hipercaptadora en la GO, siendo necesario la realización de SPET. El estu- dio gammagráfico servirá para localizar la lesión y ser una guía para la realización de una TAC selectiva sobre la zona y confirmar el diagnóstico, por ejem- plo la presencia del nidus en el caso del osteoma os- teoide. En caso de un paciente con tumor primario conoci- do que comienza con dolor de espalda la GO nos ayu- dará al despistaje de metástasis, y se realizará un es- tudio radiológico selectivo de las lesiones detectadas. La GO detecta de forma más precoz un mayor nú- mero de lesiones que la radiología simple. Ante un dolor de espalda no agudo la primera ex- ploración a realizar sería una radiología simple. Si ésta fuera positiva y concluyente obtendríamos el diagnóstico y se instauraría el tratamiento adecuado. Si la radiología es negativa, es cuando solicitaremos la realización de una GO con 99mTc-HDP con ad- quisición planar y tomográfica si procede. Si éstas son negativas, podemos descartar que el origen del dolor sea óseo. Ante una gammagrafía ósea positiva se deben realizar estudios morfológicos con el fin de etiquetar la etiología de la lesión.
COXALGIA 18-
El niño se va a presentar con cojera y dolor an- tiálgico, siendo necesaria la localización topográfica del dolor. Ante un dolor agudo de cadera la primera sospecha diagnóstica es infección o fractura (ta- bla 2).
Tras la realización de una radiología selectiva, si ésta es normal o no concluyente se obtendrá una GO en 2-3 fases. El patrón característico de artritis es un aumento difuso de la captación periarticular en la fase precoz que puede persistir en grado variable, con distribución también difusa, en la fase tardía. En
Punto clave 8 Una gammagrafía ósea con SPET normal excluye que el hallazgo radiológico de espondilolisis sea la causa del dolor.
Tabla 2 CAUSAS DE COXALGIA
- Agudas:
- Infección: artritis/osteomielitis
- Fractura
- No agudas/“cadera irritable”:
- Infección: tuberculosis
- Sinovitis
- Enfermedad de Perthes
- Osteoma osteoide
- Epifisiolisis
- Osteonecrosis secundaria
- Artritis reumatoide monoarticular
Punto clave 9 Ante un niño con dolor agudo de cadera la primera sos- pecha diagnóstica es infección o patología traumática.
la artritis séptica, la GO en tres fases realizada pre- cozmente ofrece resultados positivos y permite, ade- más, detectar la presencia de osteomielitis asociada. En el caso concreto de artritis de cadera, la explora- ción con pin-hole puede detectar una falta de capta- ción en la epífisis proximal del fémur que indica un compromiso vascular de la cabeza femoral secunda- rio a un aumento de la presión intracapsular o a ém- bolos sépticos (fig. 2). Esta situación podría dar lugar a una necrosis de la cabeza femoral si no se instaura un tratamiento urgente. Debe tenerse en cuenta que cuando existe evidencia clínica de artritis séptica una radiología y GO normal no excluyen el diagnóstico y se debe realizar una punción aspiración de la articu- lación.
Cuando el dolor de cadera se presenta de forma no aguda, se ha denominado por algunos autores “cade- ra irritable”, si bien hay que considerar que la severi-
dad de los síntomas fluctua y pueden aparecer de for- ma relativamente aguda.
La sinovitis de cadera se manifiesta con dolor e impotencia funcional. Los hallazgos radiológicos pueden ser compatibles con sinovitis u obtener una radiología normal. Es en estos casos de radiología normal en los que debe realizarse diagnóstico dife- rencial con la enfermedad de Perthes, y éste está ba- sado fundamentalmente en la imagen gammagráfica. Los patrones gammagráficos que se observan en la sinovitis son en un 86 % de los casos una GO nor- mal; un aumento difuso de la captación, principal- mente en fase precoz, con conservación de la mor- fología y los contornos en el 12 % y en menos del 2 % de los casos puede observarse una disminución global de la captación debido a la presencia de derra- me articular y que podría hacer pensar en una enfer- medad de Perthes.
FIG. 2.— Artritis séptica de cadera izquierda con área hipoactiva en cabeza femoral.
Punto clave 10 En una artritis de cadera es importante descartar en la gammagrafía osea con pin-hole la falta de captación de la epífisis para instaurar tratamiento urgente y evitar la ne- crosis de la cabeza femoral.
Punto clave 11 En un paciente con “cadera irritable” debe realizarse como primera técnica de imagen la radiología simple/eco y si estas son negativas y persisten los síntomas se realizará la gammagrafía ósea en dos fases y estudio con pin-hole.
Las afectaciones bilaterales se observan en menos del 10 %, siendo necesario en estos casos descartar otro tipo de enfermedades como la displasia epifisia- ria, el hipotiroidismo o la enfermedad de Gaucher. En un 5 % de los casos existe historia familiar. Puede diagnosticarse una EP contralateral asintomática en un control por una afectación supuestamente unilateral. A veces debe realizarse el diagnóstico diferencial con la displasia de Meyer que se caracteriza por un retardo en la maduración ósea, apareciendo el núcleo de osificación tarde, pequeño y granular. La GO es normal en cuanto a su grado de captación observán- dose alteraciones en su morfología superponibles a la imagen radiológica.
Epifisiolisis de cabeza femoral
El diagnóstico de epifisiolisis está basado en crite- rios morfológicos, sin embargo, las decisiones tera- péuticas están basadas en criterios fisiológicos como son la vascularización de la cabeza femoral y las con- diciones del platillo de crecimiento que se valoran mejor con la GO. Se describen tres patrones gamma- gráficos que están en relación con la evolución:
- Aumento de captación en la fisis que se pre- senta en los casos no complicados.
- Captación de la fisis similar al hueso adyacente indicando el cierre de la misma.
- Disminución de la captación en cabeza femoral cuando se asocia a necrosis avascular.
Como conclusión, frente a un niño con coxalgia de larga evolución la radiología y GO detectan todas las alteraciones óseas. Si ambas son normales puede es- tar presente una sinovitis transitoria, sin embargo esta entidad se presentará con un curso benigno (fig. 3).
GONALGIA
El dolor de rodilla puede presentarse de forma agu- da ante lo que se sospechará infección y/o fractura o de forma subaguda/crónica. Las causas más frecuen-
tes de dolor crónico de rodilla son: osteocondritis di- secante, osteonecrosis condílea, fractura rotuliana, patología meniscal, tumores benignos y malignos. Tanto en osteocondritis disecante como en la os- teonecrosis condílea la GO se presenta como un au- mento de captación y su realización está indicada cuando la radiología no aporta datos sobre la etiolo- gía del dolor. El patrón gammagráfico característico de la osteocondritis disecante o necrosis isquémica epifisaria periférica es un aumento de reacción oste- ogénica lineal con distribución subcondral mientras que en la necrosis condílea se aprecia aumento de reacción osteogénica de todo el cóndilo afectado. La GO es útil en el diagnóstico diferencial entre una fractura rotuliana, que aparecerá como hipercap- tadora, y una rótula bipartita en la que no se aprecian alteraciones gammagráficas. La lesión de Osgood-Schlatter corresponde a la ne- crosis avascular de la tuberosidad anterior de la tibia, siendo más frecuente en adolescentes que realizan ac- tividad física intensiva, con una edad promedio entre los 9 y 14 años, que coincide con la etapa de creci- miento acelerado. Se debe generalmente a una fractu- ra por contracciones repetidas y violentas del cuádri- ceps, lo que provoca una avulsión de un fragmento osteocondral de la tuberosidad, produciéndose poste- riormente una reparación de la fractura, desviando le-
Rx cadera/ECO
Coxalgia
Normal/casi normal Aumento partes blandas/derrame
Reposo y antiinflamatorios 5-7 días
Persistencia síntomas
Gammagrafía ósea pinhole
No visualización cabeza femoral
Normal
Compatible con enfermedad Perthes Valorar RMN
Descarta enfermedad Perthes
Remisión
Alteraciones específicas Tratamiento específico
FIG. 3.— Estrategia diagnóstica ante un niño con “cadera irritable”.
Punto clave 12 En un niño con coxalgia de larga evolución la radiolo- gía y la gammagrafía ósea combinadas detectan todas las alteraciones óseas.
vemente la tuberosidad. Clínicamente se manifiesta por dolor en la región ventral de la rodilla, en relación a la tuberosidad anterior, que se encuentra prominen- te y dolorosa al examen físico. Existe un pequeño pero significativo número de pacientes, principalmente chicos entre 10-13 años con dolor alrededor de la rodilla, frecuentemente lo- calizado en la región patelar. Si la radiología simple no muestra alteraciones y la GO de rodillas, inclu- yendo proyecciones laterales es normal, no son nece- sarias más técnicas de imagen. Otras indicaciones de la GO en el dolor de miem- bros inferiores incluye, en pies, el diagnóstico de se- samoiditis o fractura. En el caso de bursitis retrocal- cánea, fascitis aquílea y fascitis plantar la radiología no suele mostrar alteraciones mientras que en la GO se observa un aumento de la captación. Las imágenes de fractura ósea en el niño mayor son similares a las del adulto, sin embargo, en niños pequeños, hasta 2-3 años, debido a la flexibilidad del hueso son frecuentes las fracturas en tallo verde que muestran gammagráficamente una hipercaptación pandiafisaria en un niño que sin razón aparente re- chaza andar (fig. 4). La GO muestra una sensibilidad aproximada del 100 % para el diagnóstico de la frac- tura de stress/tallo verde, precediendo a las alteracio- nes radiológicas en 1-3 semanas. Ante una hipercap-
tación pandiafisaria debe realizarse el diagnóstico di- ferencial con el tumor de Ewing, la osteomielitis cró- nica y el granuloma eosinófilo, entidades en las que se aprecian alteraciones en la radiología. Por todo lo referido, la GO es una técnica de ima- gen de gran valor para el estudio de los niños con co- jera en los que la radiología es normal o no diagnósti- ca. La GO permite un rastreo corporal total y localiza la región patológica causante de la sintomatología del paciente, aportando a veces el diagnóstico definitivo.
OSTEOMIELITIS AGUDA 3,4,6,
El cuadro clínico más habitual de la osteomielitis es el dolor localizado, con inflamación y presencia de sin- tomatología general. La localización más frecuente en niños es en la metáfisis de los huesos largos, por ser la zona más vascularizada. La evolución y pronóstico de una osteomielitis aguda variará enormemente según la precocidad de instauración del tratamiento. Mientras que la radiología puede persistir sin cambios durante un periodo que oscila entre 10 a 20 días, la GO puede mostrar alteraciones precoces, en ocasiones a las pocas horas de la aparición de la clínica. Ante una sospecha clínica de proceso infeccioso la GO debe practicarse en tres tiempos y además obtener un rastreo corporal to- tal para descartar la presencia de osteomielitis multi- focal. Se valoran como positivas tanto las áreas hiper como hipocaptadoras con fase precoz positiva. Se han publicado algunos casos de GO con resultado falso ne- gativo en osteomielitis, pero corresponden a explora- ciones en las que únicamente se detectó la fase ósea. El neonato presenta una característica especial: las prime- ras fases de la osteomielitis cursan con aumento de la presión tisular, compresión vascular y vascularización disminuida, por lo que son más frecuentes las áreas hipocaptantes. Las imágenes pueden ser interpretadas como negativas por lo que la obtención de imágenes de alta calidad puede ayudar enormemente a establecer el diagnóstico. Es imprescindible practicar sistemática- mente la GO en tres fases, la obtención de imágenes de alta calidad y una correcta valoración de las imágenes hipocaptantes tardías. Mientras la osteomielitis mues- FIG. 4.— Fractura en tallo verde de tibia izquierda.
Punto clave 13 En un niño con cojera y radiología simple normal o no diagnóstica la gammagrafía ósea es una técnica de gran valor para el diagnóstico.
la sinovial inflamada. El acúmulo del radiotrazador en la sinovitis, ya sea séptica o aséptica, depende del aumento del flujo vascular y de las fugas capilares y se manifiesta como un incremento de actividad en la fase precoz de la GO. La GO se muestra especial- mente útil para la excluisión de proceso infeccioso o tumoral en un paciente con síntomas artríticos no es- pecíficos, donde se sospechan enfermedades de ori- gen no reumático. En niños, una GO normal no pue- de excluir una artritis mono/poliarticular inicial o en el contexto de una enfermedad activa ya diagnostica- da del tejido conectivo. La GO en tres fases puede diferenciar causas óseas del dolor (leucemia, osteoma osteoide, necrosis avascular, fractura...) de causas si- noviales y periarticualres (artritis reumatoide juvenil, sinovitis tóxica, condrolisis primaria o secundaria...) de causas neuromusculares o de origen en tejidos blandos (distrofia simpático refleja, rabdomiolisis, celulitis y miositis osificante).
TUMORES ÓSEOS PRIMARIOS 36-
La GO es útil para la evaluación de tumores óseos primarios cuando la radiología es negativo o equívo- ca y para la demostración de metástasis tanto en el momento del diagnóstico como durante el seguimien- to. Al igual que en adultos, permite la detección de la afectación ósea en fases muy iniciales, aunque hay que saber que la distribución de las metástasis óseas no es la misma en niños que en adultos. La localiza- ción de las metástasis óseas en los niños está condi- cionada por la vascularización del hueso: las zonas submetafisarias son las que reciben la irrigación ósea más distal y por tanto son la ubicación preferente de las lesiones metastásicas (tanto oncológicas como sépticas). Muy a menudo las metástasis óseas, por ejemplo de un neuroblastoma, se traducen por una hi- peractividad simétrica de las áreas submetafisarias de los huesos largos (fémures, tibias). Este patrón puede causar errores de interpretación. El especialis- ta experimentado también sabrá valorar la afectación de huesos planos (iliacos, vértebras, calota), en los que en niños puede haber alteraciones de la captación
focales aunque son más frecuentemente difusas (hue- sos “llenos”). Al igual que en adultos, las metástasis óseas de crecimiento muy rápido o muy reciente pue- den detectarse como áreas hipocaptantes. En niños menores de un año, las metástasis suelen verse como afectaciones pandiafisarias de los huesos largos (retinoblastoma), lo que se ha interpretado en el contexto de la especial composición cartilaginosa del hueso del lactante. El osteosarcoma y el sarcoma de Ewing son los tu- mores óseos primarios más frecuentes en pediatría. La gammagrafía ósea en 3 fases nos permite valorar la per- fusión tumoral. Por ejemplo en el osteosarcoma, típica- mente la perfusión está muy arterializada. La imagen de perfusión tisular (minuto 1 a 3 post-inyección) informa sobre la extensión tumoral: en el osteosarcoma el tu- mor está normalmente limitado al hueso (insuflado o no) y en el sarcoma de Ewing habitualmente se detecta una importante masa de partes blandas alrededor del tumor óseo. En las imágenes óseas, ambos tumores muestran un aumento de la captación, típicamente con muy alta hiperactividad en el sarcoma osteogénico e hi- peractividad variable en el sarcoma de Ewing, habién- dose descrito falsos negativos para la GO en el caso de tumores de Ewing de localización pélvica y sacra. La GO no permite evaluar de forma precisa la extensión del tumor primario como la resonancia magnética, sin em- bargo, en algunos casos la GO detecta metástasis endo- medulares a distancia (“skip metastasis”). El 2 % de los osteosarcomas presentan metástasis óseas en el momento del diagnóstico, en algunos casos se puede detectar la existencia de metástasis pulmonares de osteosarcoma en la imagen ósea planar o tomográfi- ca SPET de tórax (figs. 6 y 7). El sarcoma de Ewing presenta metástasis óseas en el momento de establecer el diagnóstico en el 12 % de los pacientes (fig. 8). En el 40-60 % de los neuroblastomas, la GO reali- zada al efectuar el diagnóstico (antes del inicio del tratamiento) muestra captación de difosfonatos en el tumor primario. El mecanismo de esta captación tu- moral no es bien conocido, pero se ha atribuido a los depósitos microscópicos de calcio intratumorales. Algunos efectos colaterales del tratamiento pueden también ser evaluados con la gammagrafía ósea. Des- pués de la radioterapia puede aparecer una disminu- ción de la actividad de los cartílagos de crecimiento, que va a condicionar el desarrollo futuro del hueso afecto, osteitis postradiación, necrosis isquémica o inducción de un sarcoma secunadario tras un tiempo de latencia. Los paientes tratados con metotrexate
Punto clave 15 En un niño con dolor articular una gammagrafía ósea normal no puede excluir la presencia de una artritis in- flamatoria.
pueden desarrollar una osteopatía secundaria que se manifiesta con calcificaciones, osteoporosis y afila- miento de las epífisis Después de una amputación pueden aparecer cam- bios en el metabolismo óseo de la extremidad debidos a la prótesis (aumento de la perfusión o un proceso inflamatorio local). Estos cambios pueden dificultar en ocasiones la detección de enfermedad metastásica o de recidiva local. Cuando la terapia incluye la administración de fac- tores de crecimiento medular, la distribución de la captación ósea cambia y se detecta un patrón óseo medular, con mayor captación medular con respecto a la cortical. El diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes con tumor ósea primario depende principal- mente de la información obtenida de la radiología simple, la TAC y la RMN. Aunque el grado de capta- ción en la GO se correlaciona con la agresividad de la lesión, ésta no se relaciona con el grado histológico. La principal ventaja de la GO es la posibilidad de rea- lizar un rastreo corporal total rápido y con una alta sensibilidad. La GO ayuda a determinar la afectación poliostótica y la existencia de metástasis.
F IG. 6.— Osteosarcoma: aumento de la fase vascular e intersticial en fémur distal. Aumento de reacción osteogénica heterogene con área de necrosis.
FIG. 7.— Osteosarcoma: metástasis pulmonares captadoras de radio- trazador. Nótese la amputación de miembro superior derecho.
Punto clave 16 La gammagrafía ósea no valora adecuadamente la exten- sión local del tumor primario óseo, sin embargo es de gran utilidad para el estudio de la presencia de metástasis óseas.
mia, etc.), metabólica (osteporosis idiopática infan- til, etc.), traumática (niño mal tratado) o infecciosa (osteomielitis multifocal) (figs. 9 y 10). En el diagnóstico del dolor óseo generalizado, tan- to en la presentación de novo como en enfermedad conocida, la GO va aportar información sobre la ex- tensión de la afectación ósea sin poder diferenciar la etiología de la misma. En el estudio del niño maltratado la GO aumenta la sensibilidad de la radiología en un 25-50 %, pero deben valorarse como técnicas complementarias 43. La radiología muestra una mayor sensibilidad para las lesiones craneales mientras que las fracturas costales y diafisarias son mejor valoradas con la GO. Las limitaciones de la GO son: su incapacidad para especificar los distintos estadíos de curación, la no detección de fracturas totalmente curadas o de mínimas lesiones simétricas metafisarias. Desde el punto de vista gammagráfico debe realizarse el diagnóstico diferencial con la osteogénesis imper- fecta. FIG. 9.— Metástasis óseas de un paraganglioma.
FIG. 10.— Paciente con dolor óseo generalizado y mal estado general: Lesiones óseas múltiples con aumento del depósito del radiotrazador en las dos fases. Diagnóstico diferencial osteomielitis multifocal vs proceso tumoral.
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