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Revista Peruana de Radiología - Vol. 3 Nº 8 agosto 1999
Gammagrama tiroideo
La glándula tiroides, en el sujeto adulto normal, es un órgano medial bilobulado con un peso aproximado de 25 a 30 gramos, cuyos lóbulos se encuentran unidos en su parte inferior por un puente o istmo que limita en su plano posterior con el cartílago cricoides. La tiroides cubre la parte anterior de la traquea, sus lóbulos se extienden hasta las partes laterales de la misma arropándola y hacen prominencia cuando la glándula aumenta de tamaño. Con fines descriptivos se designa la parte superior de cada lóbulo como polo superior y la base como polo inferior. Los lóbulos miden de polo a polo, alrededor de 40mm de largo y unos 15 a 20mm de ancho, con un espesor de 20 a 40mm. El istmo tiroideo tiene 20mm de ancho en promedio y 2 a 6mm de espesor. El lobulo piramidal es una proyección angosta de tejido tiroideo que se extiende hacia arriba desde el borde interno de uno de los lóbulos, frecuentemente el izquierdo, descansando sobre la superficie del cartílago tiroideo (Fig. 4). La importancia del lóbulo piramidal, que es vestigio del conducto tirogloso, es que puede desarrollar anormalidades y se hipertrofia cuando se ha removido parte de la glándula por tiroidectomía o en ciertos procesos patológicos como la enfermedad de Graves.
FIGURA 4: Paciente con bocio difuso hiperfuncionante. en la imagen gammagráfica aparece el lóbulo piramidal, a partir del borde interno del lóbulo izquierdo
Estructuralmente la glándula esta dividida en seudolobulos que se componen de vesículas llamadas folículos o acinos, cuyas paredes están constituidas por un epitelio cuboideo y se rodean de una red capilar. La luz se rellena de una sustancia coloide que contiene una proteína especifica del tiroides, la tiroglobulina, cuya sustancia peptidica permite la síntesis y almacenamiento de T4 y T3. El tiroides contiene una segunda población de celulas en menor número ( células C) que constituyen la fuente de calcitonina. La transformación maligna de estas células da origen al Ca. medular del tiroides.
La regulación de la función tiroidea tiene lugar por dos mecanismos: uno supratiroideo o central (diencefalohipofisiario) y otro intratiroideo y local. El mediador más importante de la regulación central es la tirotrofina ( hormona estimuladora del tiroides: TSH), glucoproteina segregada por las celulas basófilas de la adenohipófisis. La TSH estimula la hipertrofia y la hiperplasia del tiroides; acelera la mayor parte del metabolismo intermediario tiroideo; aumenta la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas incluida la tiroglobulina y estimula la síntesis y secrecion de hormonas tiroideas.
La secreción de TSH depende, a su vez, de dos mecanismos opuestos a nivel de la célula tirotrofina. La hormona liberadora de tirotrofina ( T R H), tripéptido de origen hipotalamico, estimula la secrecion y sintesis de TSH, mientras que el nivel de hormonas tiroideas inhibe el mecanismo secretor de TSH de forma directa y antagoniza
la acción de la TRH. Por consiguiente, el control homeostatico de la secrecion de TSH, se ejerce por un mecanismo de retroalimentación negativo por las hormonas tiroideas; el umbral de inhibición por retroalimentacion se controla aparentemente por TRH.
CONSIDERACIONES CLINICAS Una clasificación práctica que hemos utilizado a través del tiempo en la elaboración de nuestros diagnósticos esta basada fundamentalmente en los hallazgos clínicos. El incremento de tamaño de la glándula tiroides es conocido clínicamente como bocio; el bocio a la palpación puede ser:
Difuso : Cuando hay agrandamiento global de la glandula tiroides. Nodular Simple : Cuando se palpa sólo un nódulo tiroideo. Multinodular : Cuando se palpa dos o más nódulos.
De acuerdo a su capacidad de concentración del radiofármaco en el estudio gammagráfico, los nódulos pueden ser "fríos" cuando su concentración es menor, "tibios" cuando la concentración es similar y "calientes" cuando la concentración es mayor que el resto de tejido tiroideo funcionante.
En todos los casos hemos sido cuidadosos en determinar el comportamiento fisiológico del nódulo palpable, ya sea mediante el localizador luminoso del Pho/Dot o mediante fuentes radiactivas puntuales externas en los estudios con Cámara Gamma. Esta tarea es de suma importancia para establecer un adecuado diagnóstico.
Mediante la palpación cervical se establece el aspecto anatómico del bocio: difuso, nodular simple o multinodular. Mediante un interrogatorio dirigido y un examen clínico general es posible determinar si existen o no alteraciones funcionales que permitan definir mejor el diagnóstico a establecer; en ese sentido la perdida de peso corporal, incremento de la frecuencia cardiaca, hiperexcitabilidad neuromuscular, piel caliente y húmeda e incremento de la frecuencia evacuatoria, nos llevaron siempre a considerar la existencia de un síndrome hipermetabolico y plantear la posibilidad de hipertiroidismo; en tanto que el sobrepeso, piel fría, seca y descamativa, voz gruesa, tendencia al sueño, intolerancia al frió y estreñimiento nos permitieron considerar un síndrome hipometabólico y, en consecuencia, plantear el diagnóstico de hipotiroidismo.
En la mayoría de veces, al final de este protocolo de trabajo, el paciente estudiado quedaba incluído en uno de los siguientes grupos:
Bocio Difuso Normofuncionante ( Eutiroideo) Hipertiroideo ( Enfermedad de Graves Basedow) Hipotiroideo Bocio Nodular Simple Normofuncionante ( Eutiroideo) Hipertiroideo ( Enfermedad de Plummer) Hipotirodeo Bocio Multinodular Normofuncionante ( Eutiroideo) Hipertiroideo Hipotiroideo
Algunos casos particulares escapan a esta clasificación como el: tejido tiroideo ectópico: tiroides lingual (Fig.3); bocio retroesternal ( Fig. 5 ), tiroiditis subaguda y cáncer diferenciado de tiroides.
valores normales ban ido descendiendo por el mayor aporte de yodo en la dieta, principalmente la sal yodada. Sin embargo, su aplicación es todavía de gran valor en determinados síndromes hipermetabólicos donde la captación de radioyodo esta disminuida. Ej. en la tirotoxicosis facticia inducida por ingesta de triyodotironina en pacientes simuladores; también en la fase de tirotoxicosis de la tiroiditis subaguda. Es también útil para el calculo de la dosis terapeutica en casos de hipertiroidismo particularmente en la enfermedad de Graves y para evaluar la eficacia de la prueba de supresión mediante el use de T3.
FUNDAMENTO El yodo radioactivo administrado por via oral se mezcla en forma uniforme con el yoduro endógeno en el liquido extracelular permitiendo calcular el porcentaje de yoduro acumulado por el tiroides que entra y sale del espacio extracelular por unidad de tiempo en condiciones de equilibrio. La captación de radioyodo varía en relación directa al estado funcional del tiroides y en relación inversa a la concentración plasmática de yoduro.
TECNICA
- Se miden el Standard y la dosis a administrar al paciente
- En condiciones de ayuno de 4 horas, se administra al paciente por via oral 5 a 10 a Ci de Na I-131.
- Las cuentas en la región tiroidea son medidas a las 2,24 y 48 horas después
- El background ( radioactividad de fondo) de los tejidos blandos se obtiene en el muslo o usando el filtro "B" en el cuello.
%Captación Tiroidea = Cuentas en tiroides - Cuentas del background x 100 Cuentas administradas (Standard)
El porcentaje de captación de radioyodo I -131 refleja la función potencial de la glándula. La evaluación del verdadero estado funcional requiere del dosaje de las hormonas tiroideas T3 y T4 y de la Tirotrofina (TSH).
RESULTADOS Los valores normales de captación de radioyodo son geográficamente dependientes ( mas altos en sujetos de la sierra que de la costa) y la misma está influenciada por múltiples factores: medicamentos, agentes de contraste yodado, aporte dietético de yodo y hormonas tiroideas. Captación de radioyodo elevada con niveles sericos altos de T3 y de T4 hace el diagnóstico de hipertiroidismo : 1.-Primario a) Bocio difuso toxico ( enfermedad de Graves - Basedow) b) Bocio nodular toxico ( enfermedad de Plummer) 2.-Secundario a) Desbalance del eje hipotalamico - hipofisiario b) Exceso de gonadotrofina criónica humana c) Inducido por yoduros d) Carcinoma funcionante de tiroides.
Captación de radioyodo disminuida con niveles sericos bajos de T3 y de T4 hace el diagnóstico de hipotiroidismo 1.-Primario a) Congénito ( ausencia de tejido tiroideo normal ) b) Tiroides ectopica c) Tiroiditis de Hashimoto d) Estadio final de la enfermedad de Graves
e) Secuela de proceso inflamatorio 2.-Secundario a) Insuficiencia del eje hipotalamico -hipofisiario. b) Bloqueo medicamentoso en la produccion de T3 T4: propiltiouracilo
2.-PRUEBA DE ESTIMULO CON TIROTROFINA.(TSH)
FUNDAMENTO Esta basada en la respuesta funcional del tiroides al estimulo que representa la administracion exogena de TSH que se ve reflejada en un incremento en la captacion de radioyodo y por la aparición de tejido tiroideo funcionalmente inhibido.
TECNICA
- Se realiza una prueba basal de captación de radioyodo y gammagrafia.
- Posteriormente se administran por vía intramuscular 10 UI diarias de TSH exogena, por tres días consecutivos.
- Se repiten los estudios efectuados al inicio.
RESULTADOS
- En pacientes eutiroideos la captación de radioyodo se incrementa en aproximadamente un 50% a las 24 horas.
- Permite hacer el diagnóstico de hipotiroidismo Secundario. Ej. déficit de TSH por tumor hipofisiario (Fig. 7a y 7b).
FIGURA 7-A. Gammagrafía de tiroides basal en un paciente con hipotiroidismo secundario a tumor de hipófisis
FIGURA 7-B. Gammagrafía obtenida después de estímulo tirotrófico
Para ejecutar una centellografía, al paciente son suministrados isótopos radiactivos, generalmente
por endovena o por boca. Entre los isótopos más utilizados, hay el yodo 131 y el oro coloidal 198
por las investigaciones sobre el hígado, el cromo 51 por el examen del bazo, la albúmina marcada
con yodo 131 por la investigación sobre el encéfalo.
Función de los isótopos en la centellografía
Los isótopos son elementos que tienen mismo número atómico, y por lo tanto se comportan del
mismo modo del punto de vista químico, pero número de masa mucho, el que devuelve algunos de
ellos más estables que otros. Los isótopos radiactivos tienden a alcanzar el estado de máxima
estabilidad emitiendo radiaciones, en un proceso que es denominado decaimiento radiactivo. Estas
emisiones o centelleos, pueden ser evidenciáis a través de oportunas instrumentaciones.
Algunas sustancias, cuando son inyectadas en el cuerpo humano, tienen la tendencia a localizarse
en particulares órganos o tejidos, por los que se dice que demuestran un tropismo selectivo; eso
depende del hecho que tales elementos desarrollan en el metabolismo de estos órganos o tejidos un
papel particular. El yodo, por ejemplo, es utilizado por la tiroides por la síntesis de sus hormonas;
por tanto, cuando el yodo es introducido en el organismo, cortinas a localizarse a nivel de esta
glándula; el hierro, implicado en los procesos de síntesis de la hemoglobina, se localiza en los sitios
dónde tal síntesis tiene lugar, y puede ser empleado por la encuesta de algunas patologías del
emopoiesi y la sangre.
Si se suministran los isótopos radiactivos de tales elementos, será posible medir la radiactividad
adquirida de los tejidos y de los órganos acribillo; la entidad de la radiactividad da una medida del
nivel metabólico del órgano, y sobre todo permite de notar eventuales faltas de homogeneidad, que
pueden señalar la presencia de fenómenos patológicos. En el caso de la centellografía de la tiroides
ejecutada suministrando yodo radiactivo, el radiomarcatore se localiza en la tiroides y el número de
los centelleos emetidos es registrado por un contador y enclavado sobre papel o película,
consiguiendo lo que es llamado un scintigramma o trazado scintigrafico. La mayor o menor
concentración del radiomarcatura en algunas regiones del órgano denota la presencia en aquellas
áreas, de tejido iper - o ipofunzionante, evidenciando, por ejemplo, la eventual presencia de
tumores.
APLICACIONES DE LA CENTELLOGRAFÍA
La centellografía es ejecutada principalmente, utilizando isótopos oportunos, para efectuar
investigaciones a nivel cerebral, hepático, renal y óseo. La centellografía ósea es sobre todo útil por
el diagnóstico de osteomielite y por evidenzare metástasis tumorales. La centellografía renal o
radionefrogramma, son efectuados suministrando yodo radiactivo en vena y controlando de ello
radiograficamente la excreción por calle renal. El empleo de sustancias radiactivas por la ejecución
de estos exámenes no comporta riesgos significativos para los pacientes subordinados al
procedimiento, puesto que las dosis de isótopo suministradas son muy bajas.
Preguntas Recurrentes
Qué es una centellografía?
Y' un examen en el que una pequeña e inocua cantidad de radiactividad es usada para conseguir
imágenes que, examinando el funcionamiento del órgano de los órganos, ayudan el médico a
diagnosticar correctamente el estado de salud del paciente
Cómo se practica?
El fármaco es inyectado en una vena del brazo. Sucesivamente hace falta esperar un tiempo variable
según el examen. Durante la ejecución del examen la posición del paciente puede ser distendida o
sesión. El gammacamera, que es el aparato con el que se ejecuta el examen, será puesto cerca del
paciente; no hay ningún problema para las personas que padecen de claustrofobia.
Son Las radiaciones peligrosas?
La dosis absorta relativa a los exámenes de medicina nuclear es baja, comparable o inferior a un
examen radiografico.
Qué decir con respecto del embarazo?
Hace falta informar al médico, antes del suministro del fármaco, del embarazo en curso o presunta.
Y' en efecto necesario tomar cada precaución y discutir con el especialista de la efectiva necesidad
del examen.
Qué hacer en caso de lactancia?
