FORMULARIO DE
AVISO DE ACCIDENTE DE TRABAJO
(versión: 01)
I.- INFORMACIÓN DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO
Marque el Se guro SCTR Sal ud al que está afili ado:
SCTR
ESSALUD SCTR
EPS
Nombre o
Razón Social
EPS:
Nombres(s)Apellido Ma ternoApellido Pa terno
Apellidos y
Nombres :
FM
N° Celula r
DNI Carné de
Extranjería Pasaporte DD/MM/AAAA
N° Teléfono FijoPref. Ciu dad Pref. Ciudad
Teléfonos :
Tipo Documento : Fecha de
Nacimiento
Cargo o
Puesto de
Trabajo
Género :
IV.- INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE
Fecha de
Accidente : Hora de
Accidente :
Departa mento Provincia Distrito
Dirección del Lugar donde
ocurrió el accidente:
Tipo de Accidente :
(Ver Tabla 3)
Agente Causante :
(Ver Tabla 4)
VI.- CERTIFICACIÓN MÉDICA
Nombre
IPRESS :
CIE 10 :
Otro
Diagnósticos : CIE 10 :
Médico
Tratante :
Destino del
Paciente :
Describa cómo ocurrió el accidente :
Firma y Sello del Empleador
N° Docume nto Ide ntidad
Firma y Sello Área/Unidad ADMISIÖN
Nombre o Razón
Social :
RUC
Empleador : Teléfono : Pref. Ciu dad
II.- DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA PRINCIPAL
Firma y Sello del Médico Tratante
OBSERVACIONES :
Área de trabajo donde
ocurrió el Accidente :
Alta Referencia IPRESS
mayor nivel
Hospitalización
Referencia IPRESS
de Origen Consulta Externa Sala de
Observación
Nombre(s)Apellido Pat erno Apellido Ma terno C.M.P.
Carné de
Refugiado
Fallecido?
Parte del Cuerpo
Lesionada:
(Ver Tabla 5) Naturaleza de la
Lesión :
(Ver Tabla 6 )
SI NO Fecha que
Falleció :
DD/MM/AAAA
Otros Factores
Concurrentes :
(Ver Tabla 7)
DD/MM/AAAA
Fecha de
Atención : Hora de
Atención :
HH:MM / 24 Horas
Diagnóstico
Principal :
SIN SCTR
SALUD
DISTRIBUCIÓN GRATUITA – LLENAR SIN ENMIENDAS NI TACHADURAS – VER TABLAS AL DORSO
Llenar en ca so trabajador s ea afiliado al SCT R - EPS
Código Único Accidente Trabajo:
USO DE ESSALUD
Número Do cumento Iden tidad
Antigüedad
en el Puesto
Horario
Habitual de
Trabajo
(HH:MM / 24 Horas)
N° Teléfono Fijo / Celular
Nombre o Razón
Social :
RUC
Empleador : Teléfono : Pref. C iudad
III.- DATOS DE LA EMPRESA USUARIA (Llenar sólo en caso el accidente ocurrió en la empresa donde fue destacado)
De:A: Hrs.
DD/MM/AAAA (HH:MM / 24 Horas)
Nombre vía (Especificar calle, jirón, avenida)
V.- DECLARACIÓN JURADA : Declaro bajo juramento que la información consignada en la presente es exacta y verdadera.
Supervisor o Jefe a quien se
comunicó el accidente
Apellidos y No mbres Cargo
N° Docume nto Ide ntidad
Firma del Trabajador / Acompañante
Firma d el trab ajador o acompañan te sólo en caso que
el emplead or no comunique el accidente a la IPRESS USO DE ESSALUD - REFRENDO
Tipo de Trabajador :
(Ver Tabla 1)
Email :
Actividad Económica :
(Ver Tabla 2)
Email :
Actividad Económica :
(Ver Tabla 2 )
N° Teléfono Fijo / Celular
