Principios de la Bioética: Autonomía, No Maleficencia, Beneficencia y Justicia, Esquemas y mapas conceptuales de Bioética

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V. METODOLOGÍAS DE ARGUMENTACIÓN EN BIOÉTICA

1. Método deductivo: el principialismo El principialismo es una postura jurídica que se caracteriza por el papel preponderante que concede a los principios, a su aplicación y ponderación. Desde la perspectiva principialista se tiende a identificar la moral con el derecho, de suerte que se cuente siempre con una garantía de buena argumentación y buen discernimiento a la hora de deliberar sobre determinados asuntos. El término “principialismo” fue acuñado por los críticos del modelo de bioética basado en los principios de “autonomía”, “no-maleficencia”, “beneficencia” y “justicia”. Esta gama de principios había sido propuesta por los filósofos estadounidenses Tom. L. Beauchamp y James F. Childress en el libro conjunto Principles of Biomedical Ethics (2012), libro que ha jugado un papel influyente en el movimiento bioético en Estados Unidos desde la década de los años ochenta. Los principios propuestos por Beuchamp y Childress no responden a una jerarquización particular, aunque algunos autores consideran que el principio de autonomía puede y debe ser considerado como de mayor relevancia en relación con los demás. Mirados en detalle, la principialística establece: a ) Principio de autonomía. Que hace referencia a la capacidad racional que se tiene para elegir lo que más convenga, sobreponiendo las presiones externas y los condicionamientos. La autonomía juega un papel sustantivo en la auto-definición y el auto-determinamiento como personas libres que, más allá de las presiones externas, vislumbran la importancia de actuar, pensar y decidir con libertad. El respeto por la autonomía exige que se reconozcan a cada sujeto moral los siguientes derechos: — Derecho a tener sus propios puntos de vista. — Derecho a tomar sus propias opciones. — Derecho a actuar en conformidad con su escala de valores. En el campo ético médico el principio de autonomía se remonta al artículo 1o. del Código de Nüremberg, que expresa que “el consentimiento voluntario del sujeto humano es absolutamente esencial”. Posteriormente, el artículo 5o. de la Convención Europea de Bioética (Oviedo, 1997) dice plantea que “una intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la persona afectada haya dado su libre e informado consentimiento”. Asimismo, el artículo 6o. de la Declaración sobre Bioética y Derechos Humanos de la UNESCO (2005) afirma que “toda intervención médica preventiva, diagnóstica y terapéutica sólo habrá de llevarse cabo previo consentimiento libre e informado de la persona interesada, basado en la información adecuada”.

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Fundado en lo anterior, el principio de autonomía exige, positivamente, tratar con respeto a las personas en la comunicación de informaciones, asesoramiento y favorecimiento de sus decisiones autónomas respecto a su salud. Exige además que las acciones autónomas de las personas no sean sometidas por terceros a controles externos que las limiten o impidan. En este orden de ideas, la concreción más relevante del principio de autonomía consiste en la obligación de cumplir la regla del consentimiento informado ante cualquier intervención sanitaria, hasta el punto de convertirla en una pauta protocolizada de estricto cumplimiento en todos los centros sanitarios. b ) Principio de No maleficencia. Que hace referencia a la obligación que tenemos los seres humanos de no causar daño de manera intencionada a ningún ser vivo, bien sea desde el ejercicio de una profesión o en las acciones cotidianas. La No maleficencia se relaciona con la clásica expresión latina primum non nocere , que traduce: “lo primero es no hacer daño”, y que en buena hora ha adoptado como el fundamento de la ética médica. Beuchamp y Childress afirman que las obligaciones de este principio son negativas, pese a que son claramente distintas de las que impone el principio de beneficencia, que pueden considerarse como positivas. Las obligaciones del principio de No maleficencia vinculan con más fuerza que las del de beneficencia; dicho con mayor precisión: la No maleficencia contiene cuatro obligaciones generales: — No se debe hacer mal o daño. — Se debe prevenir el mal o daño. — Se debe eliminar el mal o daño. — Se debe hacer o promover el bien. Beuchamp y Childress dedican un espacio considerable de su exposición a la delimitación del concepto de “daño”, distinguen entre hacer daño y agraviar o tratar injustamente. El “agravio” moral conlleva la violación intencionada e injusta de los derechos ajenos, mientras que el “daño” no conlleva necesariamente una violación (hay incluso acciones dañosas que pueden estar justificadas en ciertas circunstancias). En otras palabras, el principio de No maleficencia no prohíbe taxativamente el daño, sino sólo aquellos que constituyen un agravio, aquellos que conlleven un perjuicio injusto y malintencionado de los derechos e intereses básicos de las

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— Ayudar a las personas con discapacidades o deficiencias. — Rescatar a las personas que están en peligro. Consideran, asimismo, que la confusión existente entre las obligaciones de beneficencia y los ideales morales (que no son obligatorios) se puede superar distinguiendo entre: — Beneficencia específica, que nos obliga a beneficiar a las personas con quienes nos unen vínculos especiales (cónyuges, hijos, padres, amigos, pacientes, etcétera). — Beneficencia general, que nos obliga a obrar de manera benefactora con todas las personas, más allá de las relaciones especiales. Beuchamp y Childress establecen, finalmente, diferencias entre no-maleficencia y beneficencia. Las normas de no-maleficencia son prohibiciones negativas que se deben obedecer imparcialmente; si bien pueden dar pie a prohibiciones sancionadas por la ley. Se trata, no obstante, de obligaciones perfectas que prohíben universalmente hacer el mal. Las normas de beneficencia, en cambio, imponen acciones positivas que no siempre exigen una obediencia imparcial y que en muy pocas ocasiones dan pie para establecer sanciones legales. Se trata, en este caso, de obligaciones imperfectas, lo que significa que el qué, el cuándo y el cuánto, el dónde, el cómo y el quién lo determina cada sujeto. En este último tipo de beneficencia plantea exigencias para saber cuándo existe una obligación de actuar: “Una persona (X) está obligada a actuar beneficentemente a favor de otra persona (Y), sólo si se satisfacen las siguientes condiciones: 1a.) que (Y) corra un riesgo significativo o pérdida o de daño que afectaría a su vida su salud o a cualquier otro interés suyo fundamental; 2a.) que la acción de (X) sea necesaria para prevenir la pérdida o daño de (Y); 3a.) que exista una gran probabilidad de que la acción de (X) tenga éxito, o sea, prevenir con eficacia el daño o la pérdida que amenaza a (Y); 4ª) que la acción de (X) no le suponga riesgos , costes o cargas significativas, y 5ª) que el beneficio obtenido por (Y) sobrepase los posibles daños, costes o cargas que la acción pudiera suponer para (X)”.

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proceso de investigación científica. El principio de justicia tiene que ver con lo que es debido a las personas, con aquello que les pertenece o les corresponde de alguna manera. En el ámbito médico la “especie” de justicia que interesa es la justicia distributiva, referida a la distribución equitativa de los derechos, beneficios, responsabilidades y cargas en la sociedad. Todo ello emerge como un problema de distribución, debido a la desproporción entre bienes escasos y múltiples necesidades, en particular cuando un determinado bien es insuficiente para todos. Para determinar la distribución de cargas y beneficios es necesario acudir a criterios de justicia. El criterio formal utilizado comúnmente en las teorías de justicia distributiva se atribuye a Aristóteles, quien planteaba que: “Casos iguales se deben tratar igualmente y casos desiguales se deben tratar desigualmente”, aunque también se ha hecho famosa la definición de Ulpiano (jurista romano que vivió entre los siglos II-III d. C.): “Dar a cada uno lo suyo”. En ambos casos son criterios formales por su elevado grado de abstracción, esto significa que adolecen de contenidos concretos y de puntos de vista alternativos para establecer la igualdad o proporcionalidad de la distribución. Por esta razón resulta necesario recurrir a criterios materiales de justicia distributiva. Según Beuchamp y Childress, los criterios materiales que especifican e identifican las características relevantes para recibir un trato igualitario, son los siguientes: — A cada persona una porción igual. — A cada persona según sus necesidades. — A cada persona según sus esfuerzos. — A cada persona según su aportación. — A cada persona según su mérito. — A cada persona según las reglas de intercambio en un mercado libre.

2. Métodos inductivos a) Casuística. Jugando del lado de la ética biomédica, Albert R. Jonsen, y Stephen Toulmin del lado de la filosofía, publicaron, en 1988, el libro The Abuse of Casuistry, A History of Moral Reasoning, con el propósito de confrontar las sospechas que han recaído tradicionalmente sobre la d) Principio de justicia. Que dispone, en términos generales, que deberíamos estar en igualdad de condiciones para la recepción, tanto de beneficios, como de riesgos, ante un

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c) Pragmatismo. Desde el pragmatismo se entiende que algo es bueno si produce resultados positivos y sirve a los intereses de individuos, grupos o sociedades. En los comités de bioética suele considerarse que el pragmatismo es una opción adecuada de cara al tratamiento e intervención de problemáticas que no van a cambiar sólo opinando, discutiendo y teorizando sobre ellas. Ante la complejidad de los dilemas bioéticos, el pragmatismo preserva la libertad de pensar, de creer, de discutir, de demandar, de resistir, porque lo que se tiene en perspectiva es la transformación de la realidad en función de la acción y de la toma de decisiones, restando importancia a la inacción e inoperatividad de los debates ideológicos. d) Crítica feminista. Las razones que la crítica feminista esgrime para aproximarse a la bioética parten de la necesidad de reexaminar el papel que desempeña esta disciplina de cara a las estructuras patriarcales de la sociedad. El efecto positivo, negativo o neutro de la bioética debe quedar claramente planteado porque resulta absurdo reproducir bajo nuevos discursos académicos y científicos los mismos patrones de dominación existentes (Luna y Salles, 2008). Una vez realizado el anterior balance, las críticas feministas proponen vías prácticas para cambiar algunos hábitos y estructuras que, recalando en el parámetro de género, constriñen el concepto y las acciones de algunos individuos. Dichas vías buscan objetivamente el cambio de ciertas prácticas bioéticas, de modo que sean más compatibles con los objetivos morales del feminismo.