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BLOQUEO DE LA MUÑECA
Tomado de: https://www.nysora.com/techniques/upper-extremity/wrist/wrist-block/ INTRODUCCIÓN El bloqueo de la muñeca implica la anestesia de los nervios mediano, cubital y radial, incluida la rama sensorial dorsal del nervio cubital. El bloqueo de la muñeca es simple de realizar, esencialmente carece de complicaciones sistémicas y es altamente efectivo para una variedad de procedimientos en la mano y los dedos. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES El bloqueo de la muñeca es más comúnmente utilizado para la cirugía de mano y dedo. Debido a la facilidad de realizar un bloqueo de muñeca, los bloqueos de muñeca se usan en una variedad de entornos, como la sala de emergencias, los centros de cirugía ambulatoria y las prácticas de anestesia en el consultorio. Se puede usar un bloqueo de muñeca en un paciente con el estómago lleno que requiere cirugía de emergencia, evitando así la necesidad de anestesia general y reduciendo el riesgo de aspiración. Aunque solo existen algunas contraindicaciones para los bloqueos de muñeca, la infección local en el sitio de inserción de la aguja y la alergia al anestésico local son las más citadas. Los pacientes generalmente pueden tolerar un torniquete en el brazo sin anestesia durante 20 minutos; Un torniquete de muñeca puede ser tolerado por unos 120 minutos. ANATOMÍA FUNCIONAL DEL BLOQUEO DE MUÑECA La inervación de la mano es compartida por los nervios cubital, mediano y radial ( Figura 1 ). El nervio cubital inerva más músculos intrínsecos que el nervio mediano, y suministra ramas digitales a la piel del quinto dedo y la mitad medial del cuarto dedo (Figura 2). EL área correspondiente de estos dígitos en la palma
está inervada por ramas palmares que surgen del nervio cubital en el antebrazo. La rama profunda del nervio cubital acompaña al arco palmar profundo y proporciona inervación a los tres músculos hipotenares, los dos músculos lumbricales mediales, todos los interóseos y el aductor pollicis. El nervio cubital también inerva el músculo palmar corto. El nervio mediano atraviesa el túnel carpiano y termina como ramas digitales y recurrentes. Las ramas digitales inervan la piel de los tres dedos laterales y la mitad lateral del cuarto dedo y, usualmente, los dos músculos lumbricales laterales. Figura 1 Inervación de la mano. Figura 2. Inervación de la mano. Trayecto de los nervios
Figura 3. Posición y trayecto del nervio radial en la muñeca. PAQUETES ANATÓMICOS La rama superficial del nervio radial se extiende a lo largo de la cara medial del músculo braquiorradial (ver Figura 3 ). Luego pasa entre el tendón de la braquiorradial y el radio para perforar la fascia en el aspecto dorsal. Justo por encima del proceso estiloides del radio, emite ramas digitales para la piel dorsal del pulgar, el dedo índice y la mitad lateral del dedo medio. Varias de sus ramas pasan superficialmente sobre la "tabaquera" anatómica. El nervio mediano está ubicado entre los tendones del palmar largo y el flexor radial del carpo ( Figura 4 ). El tendón del palmar largo es generalmente el más prominente de los dos tendones, y el nervio mediano pasa justo lateral a el. El nervio cubital pasa entre la arteria cubital y el tendón del músculo flexor interno (véanse las Figuras 2 y 4 ). El tendón del músculo flexor cubital es superficial al nervio cubital.
FIGURA 4. Anatomía de la sección transversal de la muñeca, como se muestra en una imagen de resonancia magnética justo arriba del túnel carpiano. A = anterior, M = medial, SRN = nervio radial superficial, LFP = tendón del flexor palmar largo, FCR = flexor carpi radialis, PL = tendón del palmar largo, FCU = tendón del flexor carpi radialis. EQUIPO Se prepara una bandeja de anestesia regional estándar con el siguiente equipo: Toallas estériles y gasas Jeringas de 10 ml con anestesia local (AL) Una aguja de 3,5 cms de largo, calibre 25G TÉCNICA El paciente está en posición supina con el brazo abducido. La muñeca debe mantenerse en dorsiflexión leve.
FIGURA 7 .Bloqueo del nervio cubital: se muestra la aguja insertada justo medial al flexor cubital. FIGURA 8. Bloqueo de la rama superficial del nervio cubital. Bloqueo del nervio mediano El nervio mediano se anestesia insertando la aguja entre los tendones del palmar largo y el flexor radial del carpo ( Figuras 9 y 10 ). La aguja se inserta hasta que perfora la fascia profunda. Se inyectan tres a 5 mililitros de AL. Si bien se ha
descrito que la perforación de la fascia profunda produce un "clic" fascial, es más confiable simplemente insertar la aguja hasta que toque el hueso. En ese punto, la aguja se retira 2–3 mm y se inyecta la AL. La figura 11 muestra la propagación de la AL después de la inyección de 5 ml utilizando la técnica descrita. FIGURA 9.Una maniobra para acentuar el tendón del flexor carpo radial. FIGURA 10. Bloqueo del nervio mediano en la muñeca. La aguja se muestra insertada justo medial al flexor de la cara radial del carpo.
comúnmente utilizados. Limpie toda el área de la muñeca con una solución desinfectante. Aspire antes de la inyección de AL para evitar la inyección intravascular. TABLA 1.Tiempos de inicio y duración de las mezclas de anestésicos locales de uso común. Anestésico Inicio (min) Anestesia (h) Analgesia (h) Lidocaína al 2% (+ HCO3 -) 10–20 2–5 3– Bupivacaína al 0.5% (o L-bupivacaína) 15–30 5–15 6– El tiempo de inicio típico para un bloqueo de muñeca es de 10 a 15 minutos, dependiendo principalmente de la concentración de AL utilizado. La anestesia sensorial de la piel se desarrolla más rápido que el bloqueo motor. La colocación de un torniquete al nivel de la muñeca es bien tolerada y no requiere bloqueo adicional. COMPLICACIONES Y COMO EVITARLAS Las complicaciones más comunes después del bloqueo de la muñeca son parestesias residuales debidas a una inyección intraneural inadvertida. La toxicidad sistémica es rara debido a la ubicación distal del bloqueo ( Tabla 2 ). TABLA 2.Complicaciones por bloqueo de la muñeca. Infección Esto debería ser muy raro con el uso de una técnica aséptica. Hematoma Evitar múltiples inserciones de agujas para bloques superficiales.La mayoría de los bloques superficiales se pueden lograr con una o dos inserciones de aguja. Use una aguja de calibre 25 y evite pinchar las venas superficiales. Complicacionesvasculares No use epinefrina con muñecas y dedos.
Lesión nerviosa No inyecte cuando el paciente se queja de dolor o se detecte una presión alta en la inyección. No reinyecte los nervios mediano y cubital. Otro Instruir al paciente sobre el cuidado de las extremidades insensibles. VIDEO: https://www.youtube.com/watch?v=FRg30UgZy5E Referencias Derkash RS, Weaver JK, Berkeley ME, et al: Office carpal tunnel release with wrist block and wrist tourniquet. Orthopedics 1996;19:589–590. Gebhard RE, Al-Samsam T, Greger J, et al: Distal nerve blocks at the wrist for outpatient carpal tunnel surgery offer intraoperative cardiovascular stability and reduce discharge time. Anesth Analg 2002;95:351–355. Martinotti R, Berlanda P, Zanlungo M, et al: Peripheral anesthesia techniques in surgery of the arm. Minerva Chir 1999;54:831–833. Melone CP Jr, Isani A: Anesthesia for hand injuries. Emerg Med Clin North Am 1985;3:235–243. Leversee JH, Bergman JJ: Wrist and digital nerve blocks. J Fam Pract 1981;13:415–421. Dushoff IM: Hand surgery under wrist block and local infiltration anesthesia, using an upper arm tourniquet. Plast Reconstr Surg 1973;51: 685–686. Vatashsky E, Aronson HB, Wexler MR, et al: Anesthesia in a hand surgery unit. J Hand Surg [Am] 1980;5:495–497. Klezl Z, Krejca M, Simcik J: Role of sensory innervation variations for wrist block anesthesia. Arch Med Res 2001;32:155–158. Ferrera PC, Chandler R: Anesthesia in the emergency setting: Part I. Hand and foot injuries. Am Fam Physician 1994;50:569–573. Agrawal Y, Russon K, Chakrabarti I, Kocheta A. Intra-articular and portal infiltration versus wrist block for analgesia after arthroscopy of the wrist: a prospective RCT. Bone Joint J. 2015; 97-B(9): 1250–1256. Delaunay L, Chelly JE: Blocks at the wrist provide effective anesthesia for carpal tunnel release. Can J Anaesth 2001;48:656–660. Dupont C, Ciaburro H, Prevost Y, et al: Hand surgery under wrist block and local infiltration anesthesia, using an upper arm tourniquet. Plast Reconstr Surg 1972;50:532–533. Paget J: Lectures on Surgical Pathology. Longman, Brown, Green, Longmans/London, 1853. Learmonth JR: The principle of decompression in the treatment of certain diseases of peripheral nerves. Surg Clin North Am 1933;13:905–913. Dellon AL, Amadio PC: James R. Learmonth: The first peripheral nerve surgeon. J Reconstr Microsurg 2000;16:213–217.
