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BÚSQUEDA BIBLIOGRÁFICA DE TRASTORNOS DEGLUTORIOS
1 – TRASTORNO DEGLUTORIO
Los trastornos de la deglución comprenden un grupo amplio y heterogéneo de alteraciones que afectan a las diferentes estructuras implicadas en el mecanismo de esta función. Tienen una manifestación clínica diversa, con el denominador común de presentar síntomas y/o signos que muchas veces expresan de forma inequívoca la alteración de la deglución (dificultad para la ingesta) y en otras la sugieren (complicaciones extradigestivas). El síntoma paradigmático es la disfagia, pero también hay casos en que el paciente no la refiere y el síndrome clínico está protagonizado por las complicaciones, como las pulmonares o la desnutrición.
Son trastornos frecuentes cuya prevalencia aumenta con la edad, lo que está directamente relacionado con su etiología. Tienen importancia no sólo por su frecuencia, sino también por la morbimortalidad que condicionan, los costos sanitarios y su repercusión en la calidad de vida relacionada con la salud. En los casos más graves, estos trastornos pueden causar deshidratación, pérdida de peso y desnutrición, así como complicaciones pulmonares secundarias al paso de material deglutido a la vía respiratoria.
El abordaje clínico requiere habitualmente la participación de un equipo multidisciplinario. Se ha indicado que la anamnesis y la exploración física permiten conocer la causa del trastorno en el 80-85% de los casos. En lo relativo a las exploraciones complementarias, el esofagograma baritado y la esofagoscopia son pruebas suficientes en muchos pacientes para confirmar la impresión clínica inicial, y sólo algunos casos requerirán pruebas diagnósticas complejas, en las que se incluyen estudios neurológicos, videorradiología, manometría y pHmetría esofágica.
El objetivo primario del tratamiento es la recuperación del mecanismo normal de la deglución pero, desgraciadamente no siempre es posible, por lo que el objetivo principal del tratamiento pasa a ser el restablecimiento y el mantenimiento del estado nutricional, así como la prevención del desarrollo de complicaciones, para lo cual puede ser necesario buscar vías de nutrición alternativas a la natural con carácter temporal o definitivo.
2 – AVERSIÓN ALIMENTARIA
La aversión alimentaria, es el rechazo o evitación de determinado alimento que incluso puede llegar a percibirse como un estímulo desagradable. Dicha aversión, se adquiere mediante experiencias desagradables con determinados alimentos, los cuales pueden estar o no relacionados con síntomas gastrointestinales, por lo tanto, la aversión es considerada como un mecanismo de defensa contra el malestar causado por el alimento, lo que repercute en la omisión de este. La mayoría de las aversiones alimentarias parecen originarse desde la infancia, al ser presionados u obligados a comer, esto puede efectos nocivos sobre los patrones de alimentación a largo plazo.
En cambio, una preferencia alimentaria implica una situación de elección y se refiere a cuál de entre dos o más alimentos se eligen, se diferencia del término del gusto en que la preferencia hace referencia a una respuesta afectiva a los alimentos. Existen preferencias innatas a los sabores dulces y salados y evitación por sabores amargos, esto con un fin
evolutivo, ya que los alimentos dulces indican una fuente de energía, mientras que los amargos predicen toxicidad. Sin embargo, estas preferencias alimentarias se modifican conforme se da el crecimiento y desarrollo, comienzan a modificarse a través de la experiencia con los alimentos y los sentidos como: la vista, el olfato y el tacto.
Los motivos por los que se tiene una preferencia o aversión a uno o más alimentos, van a depender de diversos factores como son las características propias del alimento, de la percepción y del entorno en que se desenvuelva; aunado a esto, momentos y contextos diferentes. Además, los factores que influyen en las preferencias y aversiones alimentarias varían en función de la etapa de la vida (desde la niñez y puede que permanezcan hasta la edad adulta) y el grado de influencia que pueda tener cada factor en un individuo. La alimentación es el resultado de una interacción de influencias biológicas, psicológicas y socioculturales; las preferencias y aversiones alimentarias dependerán de su relación con los alimentos, y ésta se adquiere a través de la experiencia directa con la comida, por imitación, disponibilidad de alimentos, ingreso económico, afectividad y tradiciones. Estas preferencias o aversiones tienden a limitar el consumo de alimentos de un individuo.
3 – DISFAGIA
La disfagia es la dificultad para tragar o deglutir los elementos líquidos y/o sólidos por afectación de una o más fases de la deglución. La afectación puede presentarse en la preparación oral del bolo (disfagia oro faríngea) o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el estómago (disfagia esofágica). Debe diferenciarse de la odinofagia , que es el dolor desencadenado por la ingesta de determinados alimentos, especialmente líquidos fríos o calientes. Como consecuencia de la disfagia puede producirse penetración de material alimenticio en vías diferentes a la digestiva provocando, en ocasiones, episodios francos de aspiración traqueal o bronquial (por paso de agua o alimentos a la tráquea y bronquios) o aspiraciones silentes (penetración de saliva o comida por debajo de las cuerdas vocales no acompañada de tos ni de otros signos observables de dificultad deglutoria)
Disfagia orofaríngea
Causas
Es útil tratar de establecer una distinción entre los problemas mecánicos y los trastornos neuromusculares, tal como se muestra a continuación. Causas mecánicas y obstructivas: Infecciones (ej. Abscesos retrofaríngeos) Tiromegalia Linfadenopatía Divertículo de Zenker Reducción de la complacencia muscular (miositis, fibrosis, barra cricofaríngea) Esofagitis eosinófila Neoplasias de cabeza y cuello y consecuencias (ej. Estenosis fibróticas duras) de intervenciones quirúrgicas y/o radioterapéuticas sobre estos tumores Osteofitos cervicales
Videofluoroscopía de la deglución, también conocida como “deglución o trago de bario modificado”
- Este es el patrón oro para evaluar la disfagia orofaríngea
- Durante la fluoroscopía se registra la deglución en video, obteniéndose detalles de los mecanismos de deglución del paciente.
- También puede ayudar a predecir el riesgo de neumonía por aspiración
- Las técnicas video fluoroscópicas permiten reducir la velocidad de observación, mostrar cuadro por cuadro y transmitirse por internet, facilitando lecturas interpretativas desde sitios remotos
Endoscopía alta
- La nasoendoscopía es el patrón oro para evaluar las causas estructurales de disfagia — por ej. lesiones en la orofaringe— e inspección de las secreciones o el material proveniente de alimentos.
- No es un medio sensible para detectar una función deglutoria anormal.
- Cuando se practica un seguimiento video fluoroscópico se constata que no logra identificar la aspiración en 20–40% de los casos, debido a la ausencia del reflejo tusígeno
Fibroscopía de la deglución (FEES, por su sigla en inglés)
- La FEES es una técnica endoscópica modificada que consiste en visualizar las estructuras laríngeas y faríngeas a través de un fibroscopio flexible transnasal mientras que el paciente recibe alimentos y bolos líquidos.
Manometría faringoesofágica de alta resolución
- Se trata de una evaluación cuantitativa de la presión y la sincronización de la contracción de la faringe y la relajación del esófago superior.
- Se puede utilizar junto con video fluoroscopía para poder apreciar mejor el movimiento y las presiones que intervienen.
- Puede tener un cierto valor en los pacientes con disfagia orofaríngea a pesar de tener un estudio de bario convencional negativo.
- Puede ser útil cuando se está considerando la miotomía.
Manometría de impedancia automatizada (MIA) [27]
- Se trata de una combinación de impedancia y manometría de alta resolución.
- Las variables presión/flujo que surgen del análisis automatizado de las mediciones combinadas de manometría e impedancia brindan información valiosa para el diagnóstico.
- Cuando se combinan para dar una puntuación del índice de riesgo de deglución (SRI) estas mediciones son un fuerte predictor de aspiración.
Prueba de deglución de agua
- Se trata de una prueba de tamizaje básica y barata que puede ser útil si se la considera junto con la historia clínica y el examen físico.
- Consiste en hacer que el paciente beba 150 ml de agua de un vaso lo más rápido que pueda, mientras que el examinador registra el tiempo que le lleva y la cantidad de veces que traga. A partir de esos datos se puede calcular la velocidad de la deglución y el volumen promedio por cada trago. Se le ha adjudicado una sensibilidad predictiva > 95% para identificar la presencia de disfagia, y se la puede complementar con una “prueba de ingesta de comida” colocando una pequeña cantidad de budín en el dorso de la lengua
Disfagia esofágica
Causas
Causas intraluminales Cuerpos extraños (disfagia aguda)
Enfermedades mediastinales — obstruyen el esófago por invasión directa, compresión, o linfadenomegalias Tumores (por ej., cáncer de pulmón, linfoma) Infecciones (por ej., tuberculosis, histoplasmosis) Cardiovascular (aurículas dilatadas, compresión vascular)
Enfermedades de la mucosa — estrechan la luz a causa de inflamación, fibrosis, o neoplasia Estenosis péptica secundaria a enfermedad por reflujo gastroesofágico Anillos y membranas esofágicas (disfagia sideropénica o síndrome de Plummer– Vinson) Tumores esofágicos Lesión química (por ej. Ingestión de cáusticos, esofagitis por píldoras, escleroterapia por várices) Lesión rádica Esofagitis infecciosa (por ej. Virus Herpes, Candida albicans) Esofagitis eosinofílica Tumor o proliferación de granulación en la prótesis esofágica
Enfermedades neuromusculares— afectan el músculo liso esofágica y su inervación, disrupción de la peristalsis o relación del esfínter esofágico inferior, o ambos Acalasia (idiopática y asociada con neoplasia, Enfermedad de Chagas, otra) Escleroderma, enfermedades mixtas del tejido conectivo (miositis) Espasmo esofágicos (esófago jackhammer)
Postquirúrgico Después de la fundoplicatura, dispositivos antirreflujo
Clínica
La disfagia esofágica también se denomina disfagia “baja”, refiriéndose a la probable
ubicación en el esófago distal — si bien es de destacar que algunos pacientes con formas
de disfagia esofágica tales como acalasia pueden ubicarla en la región cervical, como si
fuera una disfagia orofaríngea.
La disfagia que se presenta por igual con sólidos y líquidos a menudo refleja un problema de motilidad esofágica. Esta sospecha se ve reforzada cuando la disfagia intermitente para sólidos y líquidos se acompaña de dolor torácico. La disfagia que se presenta solo con sólidos pero nunca con líquidos sugiere la posibilidad de obstrucción mecánica, y que la estenosis luminal tiene un diámetro < 15 mm. Si la disfagia es progresiva, en particular se debe considerar una estenosis péptica o un carcinoma. Vale también la pena destacar que los pacientes con
Manometría esofágica de alta resolución (MAR) con topografía de presión esofágica (TPE):
- Se utiliza para evaluar los trastornos de la motilidad esofágica.
- Se basa en la lectura simultánea de la presión con catéteres provistos de hasta 36 sensores distribuidos longitudinal y radialmente que permiten leer la presión dentro de los esfínteres y el cuerpo esofágico, utilizando un formato de diagramación tridimensional para describir los resultados del estudio (TPE).
- El esquema algorítmico diagnóstico de la Clasificación de Chicago (CC) ofrece una categorización jerárquica de los trastornos de la motilidad esofágica. La CC ha aclarado el diagnóstico de acalasia y del espasmo esofágico distal.
Centellografía de tránsito esofágico con radionucleótidos:
- El paciente traga un líquido radiomarcado (por ejemplo, agua mezclada con coloide de azufre tecnesio Tc 99m o alimento radiomarcado), y se mide la radiactividad esofágica.
- Los pacientes con trastornos de la motilidad esofágica tienen un retardo del pasaje del radiofármaco desde el esófago. Por lo tanto, se debe sospechar anomalías de la motilidad en pacientes con endoscopía negativa y una duración anormal del tránsito.
- Cuando se usan pruebas baritadas y pruebas de impedancia MAR, la centellografía esofágica agrega muy poca información.
4 – DISGLUSIA
Es la dificultad en la transferencia del bolo alimentario desde la boca hacia el esófago. También llamada “disfagia de transferencia’’ o “disfagia orofaríngea”. El paciente refiere dificultad al tragar, a veces presenta regurgitación de alimentos a la nasofaringe con salida de ellos por la nariz o manifestaciones de aspiración bronquial como tos post-deglución y disfonía. La dificultad se origina en un complejo mecanismo neuro-muscular en el que participa un “centro de la deglución” ubicado en el tronco del encéfalo y los pares craneales V, VII, IX, X y XII, como vías sensitivas y motoras; coordinando la transferencia del alimento en la que interviene la faringe, el esfínter esofágico superior (EES) y los músculos cricofaringeos. CAUSAS Diversas enfermedades pueden dar origen a este síntoma: a) Neurológicas: Enfermedad de Parkinson Accidente cerebro-vascular Miastenia Gravis Esclerosis Múltiple Diabetes Alcoholismo Botulismo b) Musculares: Polimiositis y Dermatomiositis Distrofia miotónica y oculofaríngea Miopatías metabólicas (por esteroides, hipertiroidismo)
La disglusia se agrupa dentro de las dificultades deglutorias, siendo la alteración de la primera y segunda fase de la deglución o tiempos orofaríngeos y faríngeos y disfagia propiamente dicha a la tercera fase de la deglución o fase esofágica.
5 – DEGLUCIÓN ATÍPICA
La deglución atípica se define como aquellos movimientos compensatorios que se desencadenan por la inadecuada actividad lingual en el acto de deglutir en la fase oral. La deglución atípica o "infantil", no se trata de un estancamiento en un estadio evolutivo infantil previo, sino de una forma de deglutir anómala que puede ser consecuencia y causa de alteraciones anatómicas.
La deglución atípica se detecta cuando los niños proyectan la lengua en la cara palatina de los dientes anteriores abriendo la mordida, espacio que luego ocupa la lengua. Esto se traduce en problemas para pronunciar con claridad ciertos fonemas como: d,t,l,n,r.
En muchos casos una evaluación e intervención fonoaudiológica temprana puede evitar que se instauren patrones y hábitos incorrectos que generen anomalías estructurales en los órganos fonoarticulatorios: maxilares, paladar, mejillas y dientes.
Signos
Se ha determinado un perfil facial característico de la persona con deglución atípica:
Labios hipotónicos Lengua descansando entre los dientes. Tendencia a la respiración bucal. Maxilar superior o inferior avanzado o retrasado. No realiza una deglución adecuada porque mastica con los dientes y no con los molares posteriores: quedan sobras de alimento en el vestíbulo y la cavidad bucal. Saca alimentos fuera de la boca y no degluten con tanta frecuencia. Realiza movimientos excesivos como: elevar la cabeza, contraer los labios excesivamente o hacer muecas o ruidos al tragar.
Causas
Falta de sellado labial, durante el acto de deglutir, dejando la boca abierta. Labios de tono muscular disminuido, es decir, la musculatura del músculo orbicular de los labios está poco desarrollado. Respiración bucal. Lengua hipotónica en posición avanzada o interdental, es decir, la lengua se interpone entre los incisivos en la parte frontal o lateral ("interposición lingual") o presiona contra su cara posterior durante la fase de deglución. Presencia de maloclusiónes: dentales y maxilares, incorrecta posición de las piezas dentarias no permiten el sellado correcto de la boca durante el acto de la deglución.
Factores de riesgo
Finalmente, la aparición de ulceraciones a causa de enfermedades autoinmunes, tratamientos radioactivos, ingestión de sustancias cáusticas o con alta acidez, reflujo estomacal y gases tóxicos inhalados podrían fácilmente dar paso a casos severos de odinofagia.
BIBLIOGRAFÍA
CÁTEDRA DE SEMIOLOGÍA UNIDAD HOSPITALARIA DE MEDICINA INTERNA N
1 HOSPITAL NACIONAL DE CLÍNICAS F.C.M. - U.N.C Página web: www.semiologiahnc.fcm.unc.edu.ar. SÍNTOMAS EN ENFERMEDADES CLÍNICAS Apuntes de Gastroenterología Manifestaciones clínicas de los trastornos de deglución. Dr. Salvador F. Magaró, Dr. Manuel M. Magaró Guías Mundiales de la Organización Mundial de Gastroenterología. Disfagia Trastornos de la deglución: un reto para el gastroenterólogo. Marta Ponce, Vicente Garrigues, Vicente Ortiz, Julio Ponce. Servicio de Medicina Digestiva. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España. Deglución atípica y su influencia en las maloclusiones. Vanessa Blanco Reyes. Oscar Quirós. https://www.institutoorl-iom.com/odinofagia/
