CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO, Esquemas y mapas conceptuales de Obstetricia

¡Descarga CAMBIOS FISIOLOGICOS DURANTE EL EMBARAZO y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Obstetricia solo en Docsity!

CAMBIOS FISIOLÓGICOS

DURANTE EL EMBARAZO

ZULEMA DESIREE SHINSATO RAMIREZ

ANDY TIMANÁ SILVA

APARATO REPRODUCTIVO

• Se hipertrofia, transformándose en un

órgano muscular de paredes delgadas con

capacidad suficiente para acomodar el feto,

la placenta y el líquido amniótico.

• Disposición de los miocitos: Tres estratos:

✓Capa exterior en forma de capucha

✓Capa intermedia, densa red de fibras

musculares perforadas en todas las

direcciones por los vasos sanguíneos

✓Capa interna, con fibras parecidas a

esfínteres alrededor de los orificios de las

trompas de Falopio y el orificio cervical

interno.

• Forma y posición uterina: el cuerpo y el

fondo se vuelven globulares y casi esféricos

a las 12 semanas de gestación. Luego, el

órgano crece más rápido en longitud que

en ancho y se convierte en ovoide.

01 02 03

ÚTERO CONTRACTILIDAD UTERINA

FLUJO SANGUÍNEO UTERO

PLACENTARIO

• A principios del embarazo, el útero se

contrae irregularmente, y esto logra

percibirse como calambres leves.

• Durante el segundo trimestre, estas

contracciones pueden detectarse mediante

examen bimanual.

• Aparecen de forma impredecible y

esporádica y generalmente no son rítmicas.

• Su intensidad varía entre 5 y 25 mm Hg
• Hasta cerca del término, estas

contracciones son infrecuentes

• En la última semana o dos, el útero puede

contraerse cada 10 a 20 minutos y con

cierto grado de ritmicidad.

• La actividad eléctrica uterina es baja y

descoordinada al principio de la gestación,

pero se vuelve progresivamente más

intensa y se sincroniza al término

• Aumenta progresivamente desde 450

mL/min en el segundo trimestre hasta casi

500 a 750 mL/min a las 36 semanas.

• El aumento del calibre venoso resultante y

la distensibilidad pueden dar lugar a

várices en las venas uterinas.

• Regulación del flujo sanguíneo útero

placentario :

✓Vasodilatación.

✓Caída hacia abajo en la resistencia

vascular → ↑velocidad de flujo y el estrés

de corte en los vasos hacia arriba.

✓↑NO → estrógeno, progesterona, activina,

factor de crecimiento placentario (PlGF) y

factor de crecimiento endotelial vascular

(VEGF).

06 07

TROMPAS DE FALOPIO VAGINA Y PERINÉ

• La musculatura de la trompa de Falopio, es

decir, el miosálpinx, sufre poca hipertrofia

durante el embarazo.

• El epitelio del endosálpinx se aplana un

poco. Consiguen desarrollarse células

deciduales en el estroma del endosálpinx,

pero no se forma una membrana decidual

continua.

• En raras ocasiones, una trompa de Falopio

puede torcerse durante el agrandamiento

uterino. Esta torsión es más común con la

comorbilidad paratubaria y en los quistes

de ovarios

• Se desarrolla una mayor vascularización e

hiperemia en la piel y los músculos del

periné y la vulva, y el tejido conectivo

abundante subyacente se ablanda. →

Signo de Chadwick

• El embarazo se asocia con un riesgo

elevado de candidiasis vulvovaginal, en

particular durante el segundo y tercer

trimestres.

• Prolapso de órganos pélvicos: el

alargamiento vaginal, la pared vaginal

posterior y la relajación hiatal, el aumento

de la elevación del área hiatal y una mayor

actividad de la elastasa vaginal en el primer

trimestre se asocian con el parto vaginal

espontáneo sin complicaciones.

APARATO REPRODUCTIVO

MAMAS

Al principio del embarazo, las mujeres a menudo experimentan sensibilidad y

parestesias en las mamas.

Después del segundo mes, las mamas crecen de tamaño, y venas delicadas son

visibles justo debajo de la piel.

Los pezones se vuelven considerablemente más grandes, más profundamente

pigmentados y más eréctiles.

Después de los primeros meses, un líquido grueso y amarillento —calostro—a

menudo se puede sacar desde los pezones mediante un masaje suave. Durante los

mismos meses, las areolas se vuelven más profundas y pigmentadas.

Dispersas a través de cada areola hay varias elevaciones pequeñas, las glándulas de

Montgomery, que son glándulas sebáceas hipertróficas.

En raras ocasiones, las mamas consiguen

agrandarse patológicamente, lo que se conoce

como —gigantomastia— que puede requerir

una reducción quirúrgica posparto

CAMBIOS METABÓLICOS

• En el tercer trimestre, la tasa metabólica basal materna aumenta 20% en comparación con la del estado no gestante. Esta tasa aumenta en 10% adicional en

mujeres con gestación gemelar.

• Visto de otra manera, la demanda total adicional de energía durante el embarazo asociada con el embarazo normal se aproxima a las 77 000 kcal (Organización

Mundial de la Salud, 2004).

• Las mujeres acumulan masa grasa durante el embarazo a pesar del incremento del gasto total de energía y sin un cambio significativo en el consumo de energía.

Esto sugiere un almacenamiento de energía más eficiente.

CAMBIOS METABÓLICOS

Ganancia de peso Metabolismo del agua

La mayor parte del aumento de peso normal en el embarazo es atribuible al

útero y su contenido, las mamas y la sangre expandida y los volúmenes de

fluido extracelular extravascular.

En el embarazo, una mayor retención de agua es normal y mediada en parte por

una disminución de la osmolaridad plasmática de 10 mOsm/kg. Esta

disminución se desarrolla al principio del embarazo y se induce por un

restablecimiento de los umbrales osmóticos para la sed y la secreción de

vasopresina.

La cantidad mínima

de agua extra que la

mujer promedio

acumula durante el

embarazo normal se

aproxima a 6.5 L.

En la mayoría de las

mujeres

embarazadas, en

especial al final del

día, se observa un

edema marcado

claramente

demostrable en los

tobillos y las piernas.

CAMBIOS METABÓLICOS

Metabolismo de la grasa

El aumento de la resistencia a la insulina y la estimulación

de estrógenos durante el embarazo son responsables de la

hiperlipidemia materna.

La síntesis aumentada de lípidos y la ingesta de alimentos

contribuyen a la acumulación de grasa materna durante

los primeros dos trimestres

En el tercer trimestre, sin embargo, el almacenamiento de

grasa disminuye o cesa. Esto es una consecuencia de la

actividad lipolítica potenciada, y la actividad disminuida

de la lipoproteína lipasa reduce la captación circulante de

triglicéridos en el tejido adiposo.

Durante el tercer trimestre, el nivel promedio de colesterol

sérico total es de 267 ± 30 mg/dL, de LDL-C es de 136 ± 33 mg/dL,

de HDL-C es de 81 ± 17 mg/dL y de triglicéridos es de 245 ± 73

mg/dL.

Después del parto, disminuyen las concentraciones de estos

lípidos, lipoproteínas y apolipoproteínas.

Leptina

• Entre las mujeres embarazadas de peso normal, los niveles séricos de

leptina aumentan y alcanzan su punto máximo durante el segundo

trimestre y la meseta hasta el término en concentraciones de dos a cuatro

veces más altas que en las mujeres no embarazadas.

• Los niveles de la leptina disminuyen después del parto, lo que refleja las

cantidades significativas producidas por la placenta.

• A pesar del aumento en las concentraciones de la leptina durante el

embarazo, se ha descrito una reducción de la sensibilidad de la leptina al

consumo de alimentos durante el embarazo.

• Esta “resistencia a la leptina” puede servir para promover el

almacenamiento de energía durante el embarazo y para la lactancia

posterior.

Otras adipocitoquinas

• La adiponectina es un péptido producido principalmente en la grasa

materna pero no en la placenta. Los niveles de adiponectina se

correlacionan inversamente con la adiposidad, y actúa como un potente

sensibilizador a la insulina.

• La grelina es un péptido secretado principalmente por el estómago en

respuesta al hambre. También se expresa en la placenta y probablemente

tenga un papel en el crecimiento fetal y la proliferación celular.

• La visfatina es un péptido que se identificó por primera vez como un factor

de crecimiento para los linfocitos B, pero se produce principalmente en el

tejido adiposo. Mumtaz y colegas (2015) proponen que los niveles elevados

de la visfatina y la leptina alteran la contractilidad uterina.

CAMBIOS METABÓLICOS

Electrolitos y metabolismo mineral

• Durante el embarazo normal, se retienen

casi 1 000 mEq de sodio y 300 mEq de

potasio.

• Aunque la tasa de filtración glomerular de

sodio y potasio aumenta, la excreción de

estos electrólitos no cambia durante el

embarazo como resultado de la resorción

tubular mejorada.

• Aunque las acumulaciones totales de

sodio y potasio son elevadas, sus

concentraciones séricas disminuyen

levemente.

• En el caso del potasio, posiblemente

involucre el volumen de plasma

expandido del embarazo.

• Con respecto al sodio, se modifica la

osmorregulación y se reduce el umbral

para la liberación de arginina-

vasopresina.

• Los niveles séricos totales de calcio , que

incluyen calcio ionizado y no ionizado,

disminuyen durante el embarazo.

• Esta reducción sigue a las

concentraciones reducidas de albúmina

en plasma y, a su vez, a la consiguiente

disminución en la cantidad de calcio no

ionizado unido a la proteína circulante.

• El feto en desarrollo impone una

demanda significativa sobre la

homeostasis del calcio materno. Por

ejemplo, el esqueleto fetal acumula

aproximadamente 30 g de calcio al

término, 80% del cual se deposita

durante el tercer trimestre.

• Los niveles séricos de magnesio también

disminuyen durante el embarazo. El

embarazo es un estado de depleción de

magnesio extracelular.

• Los niveles séricos de fosfato se

encuentran dentro del rango normal.

• Los requerimientos de yodo aumentan

durante el embarazo normal.

• En primer lugar, la producción materna

de la tiroxina se eleva para mantener el

eutiroidismo materno y para transferir la

hormona tiroidea al feto antes del

funcionamiento tiroideo del feto.

• En segundo lugar, la producción de

hormona tiroidea fetal aumenta durante

la segunda mitad del embarazo.

• En tercer lugar, la ruta principal de la

excreción de yodo es a través del riñón.

• Con respecto a la mayoría de los otros

minerales , el embarazo induce pocos

cambios en su metabolismo.

• Una excepción importante es el requisito

considerablemente mayor para el hierro.

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Funciones inmunológicas

El embarazo se asocia con la supresión de diversas

funciones inmunológicas humorales y mediadas por

células.

Esto permite el alojamiento del “extraño” injerto fetal

semialogénico que contiene antígenos de origen tanto

materno como paterno.

Las áreas del útero que anteriormente se consideraban

estériles se colonizan con bacterias.

Una adaptación inmune que promueve la tolerancia y la

protección en la interfaz materno-fetal implica la

expresión de moléculas especiales del complejo mayor

de histocompatibilidad en el trofoblasto.

La inmunidad mediada por Th1 se desplaza a la inmunidad

mediada por Th2. La respuesta suprimida Th1 es un requisito

para la continuación del embarazo.

Supresión de células T-auxiliadoras (Th) 1 y T-citotóxicas (Tc) 1,

que reducen la secreción de interleuquina-2 (IL-2), interferón-α y

el factor de necrosis tumoral (TNF).

Con la supresión de las células Th1, hay una regulación

positiva de las células Th2 para aumentar la secreción de

IL-4, IL-10 e IL-13. Estas citocinas Th2 promueven la

inmunidad humoral o basada en anticuerpos.

la IgG se transfiere al feto en desarrollo en el tercer

trimestre como una forma de inmunidad pasiva

En el moco cervical, los niveles máximos de

inmunoglobulinas A y G (IgA e IgG) son significativamente

más altos durante el embarazo y el tapón de moco cervical

rico en inmunoglobulinas crea una barrera para la

infección ascendente.

Otras subpoblaciones de linfocitos T CD4 sirven a la inmunidad

mucosal y de barrera. Estas células específicas CD4-positivas

se conocen como células Th17 y células Treg.

La falla de estas alteraciones de la subpoblación de linfocitos T

CD4 puede estar relacionada con el desarrollo de preeclampsia

CAMBIOS HEMATOLÓGICOS

Leucocitos y Linfocitos

Los conteos normales de leucocitos durante el embarazo

logran ser más altos que los valores no gestacionales, y los

valores superiores se aproximan a 15 000/μL

Los números absolutos de linfocitos T aumentan y crean

un incremento relativo.

Marcadores inflamatorios:

Los niveles de fosfatasa alcalina se elevan a principios del

embarazo.

Los niveles medios de proteína C reactiva en el embarazo

y el parto son más altos que en las mujeres no

embarazadas

Los niveles de eritosedimentación globular (ESR), aumenta en

el embarazo normal.

Los factores de complemento C3 y C4 también aumentan

significativamente durante el segundo y tercer trimestres.

La procalcitonina se incrementa al final del tercer trimestre

y durante los primeros días posparto.

Coagulación y fibrinólisis

Se incrementan la coagulación y la fibrinólisis, pero se mantienen equilibradas

para mantener la hemostasia

Proteínas reguladoras:

• Durante el embarazo, la resistencia a la proteína C activada crece

progresivamente y se relaciona con una disminución concomitante de los

niveles de proteína S libre y mayores concentraciones de factor VIII.

• Entre el primer y tercer trimestres, los niveles de proteína C activada

disminuyen de 2.4 a 1.9 U/mL, y las concentraciones de proteína S libre

disminuyen de 0.4 a 0.16 U/mL

En un estudio,

el conteo promedio

de plaquetas

disminuyó

ligeramente

durante el

embarazo a

213000/μL en

comparación con

250 000/μL en

controles no

gestantes

Bazo

Esplenomegalia

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Corazón

En comparación con el primer trimestre, la masa del ventrículo izquierdo aumentó de

manera significativa a partir de las 26 a 30 semanas de gestación, y continuó hasta el

parto. Esta remodelación es concéntrica y proporcional al tamaño materno tanto

para mujeres normales como con sobrepeso y se resuelve dentro de los 3 meses

posteriores al parto.

Gasto cardiaco

Cuando se mide en decúbito ventricular lateral en reposo, el gasto cardiaco

incrementa de manera significativa al principio del embarazo.

Continúa aumentando y permanece elevado durante el resto del embarazo.

La saturación de oxígeno

fetal es

aproximadamente 10%

más alta si una mujer en

trabajo de parto yace en

posición recostada

lateral en comparación

con la posición supina. Al

ponerse de pie, el gasto

cardiaco disminuye en la

misma medida que en la

mujer no embarazada

SISTEMA CARDIOVASCULAR

Función hemodinámica en el embarazo tardío

• El embarazo tardío se asoció con los aumentos esperados en la

frecuencia cardiaca, el volumen sistólico y el gasto cardiaco.

• La resistencia vascular sistémica y la pulmonar disminuyeron de

manera apreciable, al igual que la presión osmótica coloidal.

• La presión de la cuña capilar pulmonar y la presión venosa

central no cambiaron considerablemente.

Principales cambios fisiológicos en el embarazo

SISTEMA RESPIRATORIO

Todas las mucosas durante la gestación sufren una hipervascularización y edematización con mayor tendencia al

sangrado. Este hecho se suma a la ya de por si complicada vía aérea de las gestantes (estómago lleno por

definición y dificultad para la laringoscopia por los senos gravídicos). Por ello las maniobras de laringoscopia que

se realicen deben ser delicadas.

Aumento de la ventilación por minuto en reposo, a expensas de un aumento del volumen tidal o corriente (Vt).

Este aumento del Vt puede ser de hasta el 50 % en la gestación a término. Como resultado, obtenemos en

muchos casos una alcalosis respiratoria compensada con pH de 7 , 42 - 7 , 44 y presiones parciales de carbónico

(PaCO 2 ) de 28 - 32 mmHg en torno a la semana 25. Se ha postulado como posible explicación a este fenómeno

los efectos estimulantes sobre el centro respiratorio de la progesterona (que parece que aumenta la sensibilidad

al CO 2 ). Esta sería también la responsable de los episodios de disnea en el embarazo de gestantes que por lo

demás están sanas. Además la progesterona es la responsable de una mayor relajación del diafragma.

El PaO 2 aumenta ligeramente a 104 - 110 mmHg.

Dinámica ventilatoria

Elevación del diafragma condicionan también una reducción del volumen de reserva espiratorio (VRE) de

un 20 % y del volumen residual (VR) otro 20 %. Esto provoca el lógico descenso de la capacidad residual

funcional (CRF), por lo que existe una mayor tendencia a la hipoxia.

Los cambios anatómicos

Todo ello unido a que existe un aumento del consumo de oxígeno (VO 2 ) de alrededor de 20 - 50 % (debido

al consumo metabólico del feto y la placenta, el aumento del gasto cardiaco y del trabajo respiratorio),

hacen que el tiempo de apnea de estos pacientes se reduzca considerablemente.

De los cambios anatómicos, el diafragma se

eleva alrededor de 4 cm durante el embarazo