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"AÑO DE LA RECUPERACIÓN Y CONSOLIDACIÓN DE LA
ECONOMÍA PERUANA".
Universidad Nacional de San Martín Facultad de Ciencias de la Salud Escuela Profesional de Obstetricia ASIGNATURA: Ginecología TEMA: Cáncer de Ovario y Endometrio DOCENTE: Médico. Esp. Jorge Luis Cardenas Quicaño ALUMNOS: Arteaga Gil Sergio Martín Díaz Vela Denisse Piorelia Flores Rengifo Ruffi Tanith Ramirez Loayza Brayan Martin Zapata Rengifo Fernanda Ximena Tello Acho Nery CICLO: X TARAPOTO – SAN MARTÍN 2025 - II
INDICE
CÁNCER DE OVARIO
1. Definición El cáncer de ovario es una neoplasia maligna que se origina principalmente en el epitelio de superficie del ovario, representando entre el 90 y 95% de todos los casos. Constituye el tumor ginecológico con mayor mortalidad, debido a que la mayoría de las pacientes son diagnosticadas en estadios avanzados. Esto se debe a que en las etapas iniciales los síntomas son leves, difusos e inespecíficos, como distensión abdominal o molestias pélvicas vagas, lo que retrasa la búsqueda de atención médica. En general, este tipo de cáncer se caracteriza por su comportamiento biológico agresivo, su rápida diseminación intraperitoneal y su detección tardía, factores que explican su alta letalidad en comparación con otros tumores del aparato reproductor femenino. 2. Patogenia La patogénesis del cáncer epitelial de ovario es multifactorial e involucra procesos hormonales, genéticos y mecánicos relacionados con la ovulación. Se ha comprobado que la ovulación repetida desempeña un papel fundamental, ya que el epitelio superficial del ovario sufre rupturas y reparaciones continuas en cada ciclo ovulatorio, lo que incrementa el riesgo de daño celular, inflamación crónica y mutaciones genéticas que pueden conducir a la transformación maligna. Los factores hormonales y reproductivos también influyen de manera determinante. Una menarquia temprana y una menopausia tardía prolongan el número de ciclos ovulatorios, aumentando la exposición del epitelio ovárico a la estimulación hormonal y, por tanto, el riesgo de malignización. En cambio, la alta paridad y el uso prolongado de anticonceptivos orales reducen significativamente dicho riesgo, ya que disminuyen la frecuencia de la ovulación y, con ello, la agresión repetitiva sobre el epitelio ovárico. A estos factores se suma una predisposición genética, presente en aproximadamente el 5– 10% de los casos. Las mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA2 son las más relevantes, pues incrementan de manera considerable la probabilidad de desarrollar cáncer de ovario, además de asociarse a cáncer de mama hereditario. Otras mutaciones, como las del gen p53, se relacionan con los carcinomas serosos de alto grado, que representan la forma más agresiva y común de esta neoplasia.
3. Diagnóstico El diagnóstico del cáncer de ovario requiere una integración de hallazgos clínicos, estudios de imagen, marcadores tumorales y confirmación histológica. Desde el punto de vista clínico, los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos e incluyen distensión abdominal, dolor o molestia pélvica, sensación de plenitud precoz, náuseas, pérdida de peso o alteraciones del ritmo intestinal. Estos síntomas, al ser poco específicos, suelen confundirse con trastornos digestivos o funcionales, lo que contribuye a la detección tardía. La ecografía transvaginal constituye el método de imagen más importante para la evaluación inicial, ya que permite identificar características morfológicas de las masas anexiales. Los hallazgos sospechosos de malignidad incluyen formaciones multiloculadas, presencia de componentes sólidos, tabiques gruesos, proyecciones papilares y evidencia de neovascularización en el estudio Doppler con baja resistencia vascular, que sugiere angiogénesis tumoral. En cuanto a los marcadores tumorales, el CA-125 es el más empleado, aunque su valor diagnóstico es limitado en mujeres premenopáusicas debido a su elevación en patologías benignas como endometriosis o miomas. Sin embargo, es especialmente útil en mujeres posmenopáusicas o para seguimiento posterior al tratamiento. Otras pruebas complementarias, como el OVA1, ayudan a determinar la probabilidad de malignidad y la necesidad de derivar a la paciente a un centro especializado en oncología ginecológica. El diagnóstico definitivo requiere una cirugía de estadificación y toma de biopsia, que permite confirmar la naturaleza histológica del tumor y establecer su estadio clínico de acuerdo con la clasificación de la FIGO. Esta intervención también cumple un papel terapéutico inicial, ya que la resección completa del tumor mejora significativamente la supervivencia. 4. Función del gineco-obstetra El gineco-obstetra desempeña un papel fundamental en la detección, evaluación y manejo inicial del cáncer de ovario. Su función comienza con la identificación temprana de masas anexiales durante los controles ginecológicos de rutina, valorando las características clínicas y ecográficas que permitan distinguir entre lesiones benignas y sospechosas. Además, es responsable de indicar los estudios iniciales apropiados, como la ecografía transvaginal y la determinación de CA-125, con el fin de orientar el diagnóstico y la toma de decisiones clínicas. Asimismo, el gineco-obstetra debe ser capaz de diferenciar las masas ováricas funcionales o benignas de aquellas con potencial maligno, determinando cuándo corresponde la observación y seguimiento o cuándo se requiere intervención quirúrgica o derivación a un
Además de la diseminación peritoneal, el cáncer ovárico puede propagarse por vía linfática, afectando principalmente los ganglios pélvicos, paraaórticos y retroperitoneales, los cuales son sitios frecuentes de metástasis incluso en etapas tempranas. En etapas más avanzadas puede ocurrir diseminación hematógena, aunque es menos común; los órganos más comprometidos en este contexto son el hígado (superficie y parénquima), los pulmones y, en casos excepcionales, los huesos o el cerebro.
7. Tratamiento del cáncer ovárico en etapa temprana El tratamiento del cáncer de ovario en etapas iniciales (estadios I y II) se basa principalmente en la cirugía de estadificación completa, cuyo objetivo es confirmar la extensión real de la enfermedad y lograr una resección óptima. Este procedimiento incluye histerectomía total con salpingooforectomía bilateral, omentectomía infracólica, biopsias peritoneales múltiples, lavado peritoneal para citología y muestreo o disección ganglionar pélvica y paraaórtica. En mujeres jóvenes con deseo de conservar la fertilidad, Williams señala que puede considerarse una cirugía conservadora, consistente en la salpingooforectomía unilateral si el tumor está bien diferenciado, encapsulado y limitado a un solo ovario, siempre que se confirme mediante evaluación intraoperatoria y estudios histológicos. En estos casos, se requiere una vigilancia estricta posterior. La quimioterapia adyuvante se indica en pacientes con factores de riesgo (por ejemplo, ruptura capsular, tumor grado 3 o compromiso superficial del ovario), incluso en estadios tempranos. Los regímenes más utilizados combinan carboplatino y paclitaxel, administrados por vía intravenosa cada 21 días durante 3 a 6 ciclos. 8. Tratamiento del cáncer ovárico avanzado El cáncer epitelial de ovario suele diagnosticarse en estadios avanzados (FIGO III–IV), debido a la ausencia de síntomas tempranos y a su crecimiento intraabdominal silencioso. El tratamiento integra cirugía citorreductora y quimioterapia sistémica, con el objetivo de prolongar la supervivencia y mejorar la calidad de vida. 9. Cirugía: citorreducción primaria La cirugía constituye el pilar fundamental del tratamiento del cáncer de ovario y representa la primera línea terapéutica en la mayoría de los casos, especialmente cuando la enfermedad se diagnostica en etapas avanzadas y la paciente es candidata quirúrgica. El objetivo principal del procedimiento es lograr una citorreducción óptima, es decir, la eliminación completa de toda lesión tumoral visible o, al menos, la reducción de los implantes residuales a menos de
1 centímetro. La supervivencia global de las pacientes guarda una relación directa con el grado de citorreducción alcanzado, siendo los mejores resultados aquellos en los que se consigue una resección completa. Los principios quirúrgicos incluyen la histerectomía total, la salpingooforectomía bilateral, la omentectomía infracólica y la exéresis de todos los implantes tumorales peritoneales identificables. En casos de diseminación extensa, puede requerirse linfadenectomía selectiva y resección de segmentos intestinales o diafragmáticos comprometidos por implantes tumorales. El procedimiento quirúrgico debe ser llevado a cabo por un equipo especializado en oncología ginecológica, ya que la correcta valoración intraoperatoria, la técnica meticulosa y la experiencia del cirujano son factores determinantes para mejorar la supervivencia y reducir el riesgo de recurrencia temprana. 9.1 Quimioterapia adyuvante Tras la cirugía primaria, la mayoría de las pacientes con cáncer de ovario requieren tratamiento complementario con quimioterapia sistémica. El esquema estándar está compuesto por la combinación de carboplatino y paclitaxel, administrados por vía intravenosa cada 21 días, habitualmente durante seis ciclos. Este tratamiento busca erradicar las micrometástasis residuales y disminuir el riesgo de recaída. La respuesta al tratamiento se evalúa mediante el seguimiento clínico, estudios de imagen y marcadores tumorales, principalmente el CA-125, que suele correlacionarse con la carga tumoral. 9.2 Quimioterapia neoadyuvante En algunos casos, el tumor presenta una diseminación tan extensa que la cirugía inicial no puede lograr una citorreducción adecuada. En estos escenarios, se opta por una estrategia de quimioterapia neoadyuvante, que consiste en administrar de manera inicial tres ciclos de carboplatino y paclitaxel, seguidos de una citorreducción de intervalo y posteriormente tres ciclos adicionales del mismo esquema. Este enfoque permite reducir el volumen tumoral, mejorar el estado clínico de la paciente y aumentar la posibilidad de lograr una resección óptima durante la cirugía posterior. 9.3 Terapias dirigidas Los avances recientes en oncología han incorporado terapias dirigidas que actúan sobre mecanismos moleculares específicos del cáncer de ovario. Entre ellas destacan los antiangiogénicos, como el bevacizumab, que inhiben la formación de nuevos vasos sanguíneos tumorales, reduciendo así la progresión y la diseminación. Este agente puede
9.7 Vigilancia y seguimiento clínico El seguimiento estructurado es esencial para detectar recurrencias en etapas tempranas. Se recomienda realizar controles cada tres meses durante los dos primeros años, luego cada seis meses hasta el quinto año y, posteriormente, una vez al año. Cada control debe incluir un examen físico y ginecológico completo, evaluación de CA-125 y estudios de imagen como tomografía o resonancia magnética en caso de sospecha clínica o elevación de marcadores. Este seguimiento riguroso mejora el pronóstico y permite intervenciones oportunas ante una posible recaída. 9.8 Terapia de mantenimiento Algunas pacientes con alto riesgo de recaída se benefician de un tratamiento continuo tras la quimioterapia, conocido como terapia de mantenimiento. Los fármacos más utilizados son el bevacizumab, que actúa como antiangiogénico prolongando el periodo libre de progresión, y los inhibidores de PARP como olaparib o niraparib, que ofrecen beneficios importantes en mujeres con mutaciones genéticas BRCA o tumores sensibles al platino. Estas terapias han revolucionado el abordaje del cáncer ovárico avanzado, al prolongar significativamente la supervivencia sin recaída. 9.9 Apoyo y cuidado integral La remisión no implica la desaparición completa de los efectos físicos o emocionales del cáncer de ovario. Muchas pacientes enfrentan neuropatía periférica secundaria a los taxanos, fatiga crónica, alteraciones emocionales y cambios en la sexualidad. El cuidado integral incluye rehabilitación física, psicoterapia, asesoría nutricional y, en casos seleccionados, terapia hormonal sustitutiva para mitigar los efectos de la menopausia inducida por el tratamiento. Estas medidas son esenciales para mejorar la calidad de vida a largo plazo y favorecer la reintegración social y emocional de las pacientes. 9.10 Educación de la paciente e importancia del control a largo plazo Es fundamental que las pacientes conozcan los signos de alarma que pueden indicar recurrencia, tales como distensión abdominal progresiva, dolor pélvico persistente, pérdida de peso involuntaria o elevación del CA-125. El reconocimiento temprano de estos síntomas permite intervenir oportunamente y mejorar los desenlaces clínicos. La mayoría de las recurrencias se presentan durante los primeros 24 meses tras el tratamiento inicial, lo que refuerza la necesidad de un control estructurado y prolongado. El seguimiento continuo y las terapias de mantenimiento no solo contribuyen a prolongar el
periodo libre de enfermedad, sino que también mejoran la supervivencia global y la calidad de vida, consolidando un enfoque integral del manejo del cáncer de ovario.
10. Factores pronósticos El cáncer ovárico avanzado presenta una evolución heterogénea, y su pronóstico depende de una combinación de factores clínicos, quirúrgicos, tumorales y genéticos. El estadío según FIGO continúa siendo el principal predictor de supervivencia. Las pacientes diagnosticadas en estadios tempranos presentan mayor supervivencia global, mientras que aquellas con enfermedad diseminada en estadios III y IV muestran una tasa elevada de recurrencia y mortalidad. Sin embargo, debido al diagnóstico tardío característico de esta neoplasia, la mayoría de los casos se detecta en etapas avanzadas. Otro de los factores determinantes es la eficacia de la citorreducción quirúrgica. La remoción casi completa de la masa tumoral, conocida como citorreducción óptima, se asocia con un incremento significativo en supervivencia. Por el contrario, cuando persiste enfermedad macroscópica posterior a la cirugía, la respuesta a la quimioterapia es menor y el pronóstico empeora. Por ello, la intervención realizada por un ginecólogo oncólogo y en centros especializados aumenta las posibilidades de un mejor resultado quirúrgico. Las características del tumor también influyen en la evolución clínica. Los carcinomas serosos de alto grado representan la forma más frecuente y, aunque agresivos, responden adecuadamente a los esquemas basados en platino. En contraste, los tumores de células claras, mucinosos o de bajo grado presentan un comportamiento más resistente al tratamiento, lo que condiciona una menor supervivencia. Asimismo, la presencia de ascitis masiva y una amplia diseminación peritoneal indican una elevada carga tumoral, lo que se traduce en un pronóstico desfavorable. Otro factor clave es la respuesta al tratamiento con quimioterapia, particularmente con compuestos de platino. Las pacientes consideradas “sensibles al platino”, es decir, aquellas que recaen después de más de seis meses del tratamiento, presentan una evolución más favorable y mayores opciones terapéuticas. Por el contrario, la recaída temprana define resistencia al platino y se asocia a altas tasas de progresión y menor respuesta a nuevas líneas quimioterapéuticas. Finalmente, los factores genéticos han adquirido gran relevancia. La presencia de mutaciones en BRCA1 o BRCA2, aunque incrementan el riesgo de desarrollar cáncer ovárico, se asocian paradójicamente a una mejor respuesta al platino y a terapias dirigidas como los inhibidores
12. 1 Opciones Terapéuticas Principales a. Cirugía de citorreducción secundaria: Consiste en una nueva intervención quirúrgica para extirpar los focos tumorales recurrentes. Está indicada únicamente en pacientes con buena condición general y enfermedad localizada o resecable. Su objetivo es lograr la máxima reducción tumoral posible, ya que la cantidad de tumor residual se relaciona directamente con la supervivencia. La decisión de realizarla debe ser evaluada por un equipo multidisciplinario oncológico. b. Quimioterapia La quimioterapia sistémica continúa siendo la base del tratamiento en la recurrencia.
- En pacientes sensibles a platino, se utilizan esquemas que vuelven a incluir carboplatino o cisplatino, combinados con agentes como paclitaxel, gemcitabina o doxorrubicina liposomal pegilada.
- En pacientes resistentes a platino, se emplean fármacos no basados en platino, con el objetivo de controlar el crecimiento tumoral y aliviar síntomas. c. Terapias dirigidas Estas terapias actúan sobre blancos moleculares específicos relacionados con el crecimiento y la reparación del ADN tumoral. Los inhibidores de PARP (como olaparib, niraparib o rucaparib) han demostrado eficacia en pacientes con mutaciones en los genes BRCA1 o BRCA2, al impedir la reparación del ADN en las células cancerosas, lo que lleva a su muerte selectiva. También se emplean antiangiogénicos como bevacizumab, que bloquean la formación de nuevos vasos sanguíneos que nutren al tumor. d. Inmunoterapia La inmunoterapia busca estimular el sistema inmunológico de la paciente para que reconozca y destruya las células tumorales. En el cáncer de ovario recurrente, se están evaluando fármacos como los inhibidores de puntos de control inmunitario (por ejemplo, nivolumab y pembrolizumab), que han mostrado resultados prometedores en casos seleccionados. Aunque aún no reemplazan a la quimioterapia, representan una alternativa en investigación con potencial para mejorar la supervivencia a largo plazo. 12.2 Paliación del cáncer ovárico en etapa terminal En la etapa terminal del cáncer de ovario, el objetivo del tratamiento deja de ser curativo para centrarse en la paliación, es decir, en el alivio del sufrimiento, la mejora de la calidad de vida y el acompañamiento integral de la paciente y su familia. La atención paliativa se basa en un enfoque multidisciplinario, donde intervienen médicos, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales, orientados a atender las dimensiones físicas, emocionales, sociales y espirituales de la enfermedad.
a. Control del dolor El dolor es uno de los síntomas más frecuentes y angustiantes en las etapas avanzadas del cáncer ovárico. Su manejo debe ser individualizado y reevaluado continuamente, utilizando el principio de administración escalonada de la Escalera Analgésica de la OMS. ● Opioides: Son los fármacos de elección para el dolor oncológico moderado a severo. Los más utilizados son morfina, fentanilo y oxicodona, ajustando las dosis según la intensidad del dolor y la respuesta de la paciente. ● Analgésicos coadyuvantes: En muchos casos se combinan con gabapentina (para dolor neuropático), AINEs (como ibuprofeno o naproxeno) y antidepresivos tricíclicos para potenciar el efecto analgésico y mejorar el control sintomático. ● El tratamiento debe acompañarse de un monitoreo cercano de efectos secundarios, como estreñimiento, náuseas o somnolencia, que también deben ser tratados de manera activa. b. Manejo de la ascitis y la distensión abdominal La ascitis maligna es una complicación común en el cáncer de ovario avanzado, producida por la acumulación de líquido en la cavidad abdominal. Esto genera distensión, disnea, anorexia y malestar general. ● El procedimiento más eficaz para aliviar los síntomas es la paracentesis evacuadora, que permite drenar el líquido peritoneal y reducir la presión abdominal y la dificultad respiratoria. ● En casos seleccionados, puede indicarse el uso de diuréticos como espironolactona o furosemida, siempre bajo estricta supervisión médica, ya que su efectividad es limitada y puede generar desequilibrios electrolíticos. c. Obstrucción intestinal avanzada La obstrucción intestinal es una complicación frecuente en la fase terminal del cáncer de ovario debido a la carcinomatosis peritoneal. Su tratamiento tiene un propósito paliativo, buscando aliviar el dolor y el malestar sin procedimientos invasivos innecesarios. ● Tratamiento médico: Incluye el uso de sonda nasogástrica para descompresión, octreótido para disminuir la secreción gastrointestinal, corticoides para reducir el
diferencia del cáncer de ovario que se caracteriza por recidivas tempranas y se clasifica según su sensibilidad a los derivados del platino el cáncer endometrial también puede presentar recurrencia luego del tratamiento inicial (cirugía más quimioterapia), especialmente en casos con factores de riesgo o enfermedad avanzada. En general, la recurrencia puede presentarse dentro de los dos primeros años después del tratamiento. Al igual que en otros cánceres ginecológicos, se evalúa la respuesta a la quimioterapia con derivados del platino, dividiéndose en dos grupos según su comportamiento: ● Sensibles a platino: son aquellos casos que reaparecen después de más de seis meses de haber recibido la última dosis de quimioterapia con platino (carboplatino o cisplatino). Estas pacientes tienen mejor pronóstico y pueden beneficiarse de un tratamiento con los mismos fármacos. ● Resistentes a platino: son los que reaparecen antes de los seis meses o incluso durante el tratamiento con platino. En estas pacientes, la respuesta es limitada y se requiere el uso de terapias alternativas o dirigidas para controlar la progresión de la enfermedad. Patogenia El desarrollo del cáncer endometrial sigue dos vías principales, conocidas como Tipo I y Tipo II, las cuales se diferencian por sus características clínicas, hormonales, histológicas y moleculares. Cada tipo representa un mecanismo distinto de transformación maligna del endometrio. Tipo I: Endometrioide (dependiente de estrógenos) El cáncer endometrial tipo I representa aproximadamente el 80–85 % de los casos y es el más frecuente. Su origen está estrechamente relacionado con una exposición prolongada a estrógenos sin la acción protectora de la progesterona, lo que provoca una estimulación continua del endometrio y favorece la aparición de hiperplasia endometrial, que puede progresar hacia la malignidad. A nivel molecular, se asocia con mutaciones en PTEN, PIK3CA, KRAS y deficiencias en los mecanismos de reparación del ADN, especialmente inestabilidad de microsatélites (MSI-H). Este tipo de cáncer suele ser bien diferenciado, de crecimiento lento y tiene un pronóstico
favorable cuando se detecta en etapas iniciales, respondiendo adecuadamente al tratamiento quirúrgico y hormonal. Tipo II: No endometrioide (independiente de estrógenos) El cáncer endometrial tipo II representa aproximadamente el 10–15 % de los casos y se diferencia por no depender de la estimulación hormonal. Se desarrolla en un endometrio atrófico, característico de mujeres posmenopáusicas, sin exposición significativa a estrógenos. Incluye varios subtipos histológicos, entre los cuales destacan: ● Seroso , De células claras , y Carcinosarcoma (también conocido como tumor mülleriano mixto maligno). En el aspecto genético, se asocia con mutaciones en TP53, p16, HER2/neu y aneuploidía (alteraciones en el número de cromosomas). Estos tumores suelen ser de alto grado, más agresivos, con mayor capacidad de invasión miometrial profunda, diseminación linfática y metástasis tempranas hacia otras estructuras pélvicas o abdominales. Por estas características, el tipo II tiene un peor pronóstico y requiere un manejo más intensivo, combinando cirugía, radioterapia y quimioterapia adyuvante. Factores de riesgo Los principales factores que predisponen al desarrollo del cáncer endometrial son: ● Exposición prolongada a estrógenos sin progesterona (como en la terapia hormonal o anovulación crónica). ● Obesidad y síndrome metabólico. ● Diabetes mellitus e hipertensión arterial. ● Menarquia precoz y menopausia tardía. ● Nuliparidad (no haber tenido embarazos). ● Uso prolongado de tamoxifeno (en mujeres tratadas por cáncer de mama). ● Antecedentes familiares de cáncer endometrial o de colon (síndrome de Lynch). Epidemiología El cáncer endometrial es una neoplasia que afecta predominantemente a mujeres posmenopáusicas y cuyo riesgo está fuertemente asociado a factores hormonales, metabólicos y reproductivos.
Implicaciones de salud pública ● El incremento de la incidencia del cáncer endometrial impone una carga creciente para los sistemas de salud, tanto en la detección como en el tratamiento. ● Dado que muchos de los factores de riesgo son modificables (obesidad, estilo de vida, control metabólico), existe oportunidad para intervenciones preventivas. Prevención. Se divide en dos : DETECCIÓN: En la actualidad, no hay sitio para la detección habitual de cáncer endometrial en mujeres con riesgo intermedio o alto. En su lugar, al inicio de la menopausia debe informarse a las mujeres sobre los riesgos y síntomas del cáncer endometrial. Se les debe hacer fuertes recomendaciones para que reporten a su médico cualquier hemorragia inesperada o manchado. CIRUGIA PROFILACTICA: La histerectomía profiláctica es una alternativa por el riesgo alto que tienen las mujeres con HNPCC de desarrollar cáncer endometrial en algún momento de su vida (40 a 60%). En general, también debe practicarse la salpingooforectomía bilateral por el riesgo de 10 a 12% de cáncer ovárico en algún momento de la vida en estas mujeres. Diagnóstico Signos y síntomas: El diagnóstico precoz depende casi por completo de la identificación temprana y valoración de la hemorragia vaginal irregular ya que en mujeres premenopáusicas, el médico debe mantener un alto índice de sospecha ante un antecedente de menstruación abundante o manchado intermenstrual, ya que muchos otros trastornos benignos producen síntomas similares. La hemorragia posmenopáusica es muy preocupante, conlleva una probabilidad de 5 a 10% de diagnosticar carcinoma endometrial, la secreción vaginal anormal puede ser otro síntoma en mujeres mayores. Prueba de Papanicolaou Históricamente, el frotis de Papanicolaou no ha sido una herramienta sensible para diagnosticar cáncer endometrial, y 50% de las mujeres con esta neoplasia tiene resultados normales, al parecer la citología con base líquida aumenta la detección de anomalías glandulares, pero no lo suficiente como para desviar la práctica médica. En mujeres de 40 o
más años de edad, en ocasiones se registran células endometriales benignas en un frotis de Papanicolaou sistemático, en premenopáusicas, a menudo este es un hallazgo de poca importancia, sobre todo si el frotis se realiza después de la menstruación, pero sin embargo, las posmenopáusicas con tales datos tienen un riesgo de 3 a 5% de cáncer endometrial y eso que en aquellas con tratamiento de sustitución hormonal, la prevalencia de las células endometriales benignas en los frotis es mayor y el riesgo de malignidad es inferior (1 a 2%), aunque la biopsia endometrial debe considerarse en mujeres posmenopáusicas asintomáticas si se reporta este dato, al final la mayoría de las pacientes con hiperplasia o cáncer tiene hemorragia anormal. Por el contrario, las células glandulares atípicas que se observan en el frotis citológico conllevan un mayor riesgo de neoplasia cervical o endometrial de fondo. Por lo tanto, la evaluación de una anomalía glandular incluye a la colposcopia y el legrado endocervical. Algunas veces también vale la pena obtener una muestra de endometrio en las mujeres no grávidas mayores de 35 años o en las más jóvenes cuando existe antecedente de hemorragia anormal, siempre y cuando se detecten factores de riesgo de cáncer endometrial, o cuando la citología especifica que las células glandulares atípicas son de origen endometrial. Muestreo endometrial La biopsia en el consultorio, con cánulas disponibles en el comercio, siempre es preferible para la valoración inicial de pacientes con hemorragia sospechosa de malignidad. Sin embargo, si las técnicas de muestreo no aportan información diagnóstica suficiente o si la hemorragia anormal persiste, a veces es necesaria la dilatación con legrado para aclarar el diagnóstico. La histeroscopia ambulatoria es más sensible para detectar lesiones endometriales focales y por lo tanto es menos útil para diagnosticar hiperplasia, además en los casos donde se utiliza la histeroscopia para evaluar una hemorragia anormal y donde finalmente se diagnostica cáncer, se ha observado una mayor frecuencia de citología peritoneal positiva durante la cirugía ulterior para estadificación. Si bien existe cierto riesgo de contaminación peritoneal con células cancerosas durante la histeroscopia, el pronóstico de la paciente en general no empeora. Estudios de laboratorio El único marcador tumoral útil desde el punto de vista clínico en el tratamiento del cáncer endometrial es la cuantificación de la concentración sérica de CA-125. En el preoperatorio, la concentración elevada indica la posibilidad de un cáncer más avanzado. En la práctica es más útil en las pacientes con cáncer avanzado o un subtipo seroso para ayudar a vigilar la
