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CAPITULO 2: DOLOR EN EL OIDO
PANORAMA GENERAL
- El dolor en el oído surge de la enfermedad del oído, pero también de las trastornos no auditivas
- El diagnóstico y la gestión dependen de la habilidad y la experiencia del examen
- Otras causas son sólo por exclusión de las anomalías del oído, con reconocimiento fiable de la normalidad
- La remisión a la opinión de un especialista es esencial siempre: ◦ hay dificultad para ver todo el meato y el tímpano, o cualquier duda sobre la importancia de los hallazgos ◦ hay sospecha de complicaciones
- Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para confirmar el diagnóstico o el tratamiento
- Las posibles complicaciones deben ser sospechadas y tratadas con urgencia El dolor (otalgia, dolor de oídos) es uno de los seis síntomas que sugieren oído (Recuadro 2.1), son: dolor, secreción, pérdida de audición, tinitus, debilidad facial y vértigo. Las posibles causas de la otalgia son:
- procesos inflamatorios agudos (otitis externa aguda, otitis media supurativa aguda, otitis aguda mastoiditis coalescente, otitis media con derrame (OME), bullosa miringitis, otitis necrotizante "maligna" externa (y algunas rarezas)
- dolor referido neurológico
- Neurológico
- psicógeno (Recuadro 2.2). 2.1 Síntomas de la enfermedad del oído
- Pérdida de audición
- Tinnitus
- Vértigo - Parálisis facial 2.2 Causas de la otalgia El dolor en el oído (otalgia) surge de:
- enfermedad inflamatoria aguda del oído externo o de la hendidura del oído medio
- enfermedades que no son principalmente del oído ◦ remisión desde otros sitios ◦ enfermedad neurológica ◦ psicogénica
Las causas inflamatorias se reconocen mediante la inspección especializada de la el oído externo y la membrana timpánica. Como se describe en el capítulo 1. el examen del pabellón auricular y alrededor del mismo, precede al del canal auditivo (meato acústico externo) y la membrana timpánica (parche).Un otoscopio es la herramienta más común disponible en la práctica general (Capítulo 1), pero los otólogos siempre prefieren el uso de un faro o espejo de cabeza con una fuente de luz para emitir luz en la dirección de visión por el meato, y permitir que los instrumentos se utilicen con ambas manos para la remoción de cera o restos; para la evaluación de movilidad del tambor mediante un espéculo neumático (que también proporciona de bajo aumento) (Figura 2.1); y para mostrar el fluido aspirado a través de cualquier perforación. Luego se examina la membrana timpánica con un microscopio binocular). El microscopio binocular (funcionalmente similar a los microscopios que se utiliza en la cirugía otológica) es esencial para el uso fino de microinstrumentos y aparatos de succión, que proporcionan un aumento estereoscópico de 6× o más (Figura 2.2) Si el canal auditivo externo y la membrana timpánica son definitivamente normal (Figura 2.3)
Un forúnculo es una hinchazón dolorosa y tierna (un forúnculo). Siempre es en el canal auditivo externo, donde se encuentran los folículos pilosos, nunca en el meato óseo interior. La audición sólo se ve afectada si el meato se bloquea por la hinchazón o la secreción, y la fiebre sólo se produce si la infección se extiende delante del oído, como la celulitis o la erisipela. Los nodos agrandados superficialmente sensibles pueden ser palpables delante o detrás de la oreja. El pabellón auricular es sensible al movimiento en la otitis aguda externa, pero nunca es el caso en la otitis media aguda. Descarga, si es que hay alguno, es usualmente grueso y escaso, a diferencia del copioso mucoide descarga a través de una perforación de la membrana timpánica de las infecciones agudas del oído medio. Las infecciones cutáneas fúngicas causan un dolor intenso con descamación húmeda de la queratina y los gránulos negros o de color de la cabezas fructíferas de conidióforos. Tratamiento de la otitis externa aguda Los antibióticos sistémicos sólo se aconsejan en la otitis externa aguda si hay es fiebre o linfadenitis. La hinchazón de la carne se reduce insertando un mecha de gasa de cinta impregnada con una sustancia delicuescente como como pasta de sulfato de magnesio, o glicerina y 10% de ictamol (Figura 2.7) Las mechas expandibles propietarias del 'Papa' (Xomed), son delgada y rígida que permite una inserción cuidadosa con pequeñas pinzas. Ellos se ablandan e hinchan suavemente contra las paredes del meato cuando se humedecen con medicación líquida. Las mechas deben ser reemplazadas diariamente hasta que la la hinchazón de la piel disminuye. Se pueden usar gotas para los oídos: acetato de aluminio para "endurecer la piel; solución ótica acética al 2% para restaurar el estado ácido normal del canal auditivo; o antibióticos aminoglucósidos tópicos como la gentamicina, la framicetina o la neomicina, combinadas con corticoides. El clotrimazol tópico es un agente antimicótico útil. Analgésicos sistémicos, junto con el calor aplicado a través de una almohadilla caliente, el calor lámpara, o gotas de aceite caliente, alivian el dolor. Cualquier descarga debe se toman muestras para el examen de laboratorio, pero el tratamiento se inicia antesesperando un informe. La furunculosis recurrente es siempre una razón para excluir la diabetes Otitis media supurativa aguda (ASOM) La otitis media supurativa aguda causa un dolor profundo, perjudicado enfermedades auditivas y sistémicas con fiebre. Una sensación de bloqueo en el oído, luego el dolor y la fiebre, son seguidos (generalmente después de unas horas) por descarga cuando la membrana timpánica se perfora -
con alivio del dolor. La membrana timpánica muestra primero la infección, luego enrojecimiento difuso (y finalmente puede sobresalir hacia el examinador)(Figura 2.8), toda la hendidura del oído medio está afectada. Esa es la totalidad de espacio de aire que comprende la trompa de Eustaquio (faríngea), la cavidad del oído medio, el antro mastoideo y adyacente las células mastoides de aire (Figura 2.9). Por esta razón, presión profunda sobre la mastoides. el antro detrás del pinna provoca sensibilidad en la otitis media aguda, pero no implica el desarrollo de mastoiditis. La infección bacteriana generalmente es por Streptococcus pneumoniae, o Haemophilus influenzae en niños muy pequeños. Se realiza el diagnóstico inspeccionando la membrana timpánica, que puede prevenirse por cera o por inflamación de una otitis externa secundaria. Sólo si todo el tambor puede ser certificado como normal y no hay conductividad pérdida de audición (demostrada por pruebas de diapasón con una prueba de Weber oído en el centro), ¿puede la otitis media ser excluida con confianza. Adyacente los nódulos linfáticos nunca se agrandan en una simple otitis media.
Este es un proceso lento que toma de 2 a 3 semanas para desarrollar. A lo largo de ese tiempo, continuando y cada vez más persiste una descarga copiosa a través de una perforación en el tambor, con malestar general y fiebre, a menos que esto haya sido suprimido por los antibióticos. Si un paciente tiene dolor unos días después del tímpano se ha juzgado de forma fiable que la membrana es normal, entonces ese paciente no puede haber desarrollado mastoiditis. Las dificultades surgen cuando un paciente se cree que se ha recuperado de la otitis media aguda, pero en realidad la condición ha "refunfuñado" bajo la supresión del sistema efectos con los antibióticos. La mastoiditis debe ser sospechada en cualquier paciente con secreción continua del oído medio por más de 10 días, particularmente si está continuamente enfermo. El uso de radiografías o, mejor, de tomografías computarizadas del aire de la mastoides las células ayudan a diagnosticar la condición, pero no siempre. Sólo si una se muestra claramente el sistema celular normal aireado (figura 2.11a y b) puede mastoiditis sea excluida. La tradicional y frecuentemente descrita con el signo clásico de una hinchazón detrás de la oreja con desplazamiento hacia abajo del pabellón auricular (Figura 2.12) implica un absceso subperióstico posterior.
Esto es una complicación más que una característica de la mastoiditis. Un absceso subperióstico también puede, por erosión de la pared ósea exterior del ático, causan hinchazón en el techo de la parte profunda del canal auditivo externo, en contraste con un forúnculo, que sólo puede surgir en su parte exterior. Si alguna duda persiste después de la imagen del mastoideo, la exploración quirúrgica que conduce a una llamada "mastoidectomía cortical" es aconsejable. Otras complicaciones de la supuración aguda otitis media Todas estas son también posibles complicaciones de las formas erosivas de los huesos de la otitis media supurativa crónica (figura 2.13) (véase el capítulo 3). Se desarrollan si la infección se extiende más allá de la hendidura del oído medio. Las complicaciones que se producen dentro del hueso temporal petroso incluyen las faciales parálisis, laberintitis supurativa y tromboflebitis de los senos laterales; las que ocurren dentro de la cavidad craneal son meningitis, extradición absceso, absceso subdural y absceso cerebral (en el lóbulo temporal o cerebelo). Otitis media secretora crónica (otitis media con derrame) El dolor extraño y de corta duración es una característica común de la mucosa gruesa derrames en el espacio de aire del oído medio "oreja de pegamento". El tambor se ve anormal debido al derrame (Figuras 2.14 y 2.15).
Otitis externa "maligna" (necrotizante) Esta es una rara pero seria forma de infección (no es neoplásica, a pesar de queel nombre desafortunado), causado por la infección de Pseudomonas aeruginosa. Normalmente se produce en personas mayores con diabetes. Debería ser se sospecha que si los pacientes de este grupo sufren un dolor severo, excesivo para los signos de la otitis externa. La infección invade la base ósea del el cráneo y los tejidos blandos adyacentes. La parálisis facial y otras parálisis craneales pueden desarrollarse parálisis nerviosas y sugieren fuertemente el diagnóstico. Las tasas de mortalidad solían ser altas. Un hallazgo sospechoso es la granulación tejido en el canal auditivo, que debe ser investigado por el tecnecio Escaneo óseo Tc-99. El tratamiento con gentamicina intravenosa, el control de los niveles sanguíneos diarios, o con ciprofloxacina oral, debe ser administrará de forma continua durante varias semanas hasta que el dolor cese, y debe ser acompañado de analgesia. Otras causas de dolor
- Miringitis bullosa - Esta es otra causa de dolor severo. Es una infección viral (probablemente influencial) causa ampollas hemorrágicas del tímpano (Figura 2.16) y del canal auditivo externo. Hay a menudo un derrame hemorrágico asociado en el oído medio y puede ser difícil distinguir esta condición de la otitis media. Sólo por esa razón, se pueden administrar antibióticos, pero El único tratamiento necesario es la analgesia potente.
- Síndrome de Ramsay Hunt - Otra rareza causada por la varicela-zóster. El virus asocia la parálisis facial repentina con un sarpullido herpético en el pabellón auricular. Dolor referido Si el canal auditivo externo y el tambor son normales, con normalidad el movimiento del tambor evaluado con un espéculo neumático, el dolor no puede ser debido a una enfermedad del oído. Bien puede ser referido desde territorio que comparte su última inervación sensorial con el territorio exterior o oído medio (figura 2.17). El dolor puede surgir de:
- la orofaringe (IX nervio - glosofaríngeo) en la amigdalitis o carcinoma del tercio posterior de la lengua
- la laringofaringe (nervio X - vago) en el carcinoma de la fosa piriforme
- los dientes molares superiores, articulación temporomandibular o glándula parótida (Nervio Vth - trigémino, división mandibular); Las causas de la parótida son usualmente son obvias; las muelas del juicio impactadas pueden no serlo. Los problemas de la articulación temporomandibular suelen ser consecuencia de los cambios en la mordida causados por nuevas dentaduras, extracción o molienda
- la columna cervical (C2 y C3). El dolor es a menudo peor por la noche cuando la cabeza se encuentra torpemente. El soporte del cuello a menudo proporciona alivio, ya que hace una almohada debajo del cuello durante el sueño. Causas neurológicas Si no hay enfermedad inflamatoria del oído y no hay enfermedad en los sitios de que el dolor puede ser referido al oído, las posibilidades restantes incluyen: neuralgia glosofaríngea, con dolor punzante en el oído provocada al tocar un área de disparo dentro del territorio de la sensorial inervación por el IX nervio craneal en la parte posterior de la faringe; y neuralgia migrañosa, más común en hombres adultos jóvenes. Psicógeno A menudo no se puede encontrar ninguna causa y el dolor puede atribuirse a depresión, justificando un ensayo de medicación antidepresiva.
