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Capítulo 6. Macarena Propiocepción: Una Piedra Angular de la Intervención de Integración Sensorial Erna Imperatore Blanche, Ph. D. OTR. FAOTA Rosean C. SCAF, M. ED., OTR/L., FAOTA Las actividades ricas en estímulos propioceptivos son un componente importante de un programa en que se use un enfoque de integración sensorial. Recientemente, ha aumentado el interés en el uso de esta modalidad sensorial específica en niños con una diversidad de discapacidades. Los beneficios y usos potenciales de la propiocepción han llegado a ser parte de la literatura sobre integración (Kranowitz, 1998; Miller, Goldson y Hanft, 1998). Los terapeutas, profesores, padres y otros debaten con frecuencia acerca de propiocepción, sin embargo es también frecuente que la interpreten o entiendan en forma errónea. Esta confusión parece estar relacionada con la falta de claridad respecto as la terminología y definiciones, como también a que son muy pocos los estudios controlados que investigan el rol de los estímulos propioceptivos en el funcionamiento típico y atípico. Este capítulo se centra en el uso de la propiocepción en la teoría y práctica de integración sensorial. Esperamos que esta información sirva como una base para estudios más avanzados y para examinar el rol de la propiocepción y como los profesionales clínicos pueden usarla en niños con disfunción de integración sensorial. Cuando Ayres trató por primera vez la propiocepción en 1972, se refirió a la “información que surge del cuerpo, especialmente de los músculos, articulaciones, ligamentos y receptores asociados con los huesos” (Ayres, 1972a, p. 66). Agregó que la información propioceptiva asumía un rol critico en la integración sensorial, influyendo sobre las acciones motoras y modulando el estado emocional (Ayres, 1972a). Desde su perspectiva, el flujo propioceptivo ejercía influencias excitadoras sobre el sistema nervioso autonómico y la corteza que podían intensificar el estado emocional. Describió además, que los impulsos sensoriales emergentes de los receptores músculo-esqueléticos “proporcionaban una ruta anatómica adecuada para las influencias inhibidoras” (Ayres, 1972a), p. 69). Ayres reconoció la propiocepción como un componente importante del proceso sensorio integrador en su contribución al movimiento, forma visual, percepción y nivel de alerta. Hoy, el uso de la propiocepción para aumentar la percepción del cuerpo, mejorar la coordinación motora, ayudar a modular el nivel de alerta y ayudar en el procesamiento de la sensación a través de otros sistemas sensoriales es una característica marcada y definitoria del enfoque sensorio -integrador.
La búsqueda de cómo comprender los mecanismos que producen los efectos observados clínicamente durante actividades que aumentan el input propioceptivo despierta muchas interrogantes pero proporciona escasas respuestas. La diversidad y diferencia entre las definiciones de propiocepción en la literatura y la ambigüedad anatómica o falta de localización específica del sistema propioceptivo crean un desafío cuando se trata de determinar funcional y clínicamente los efectos de la propiocepción. La literatura sobre la propiocepción difiere con frecuencia en sus definiciones. Algunos autores incluyen elementos vestibulares, otros no; algunos incluyen las sensaciones aferentes de las articulaciones, cinestésicas y táctiles y otros no lo hacen. Los autores clasifican la propiocepción en formas diferentes, considerando algunos qué receptores son activados o cómo se representa y se transporta esa sensación en el sistema nervioso (desde un punto de vista neuroanatómico y desde un punto de vista sistémico), y otros según las funciones afectadas por la propiocepción. Aún la literatura de integración sensorial focalizada en el efecto de las experiencias sensoriales en el movimiento y la conducta sugiere que es necesario clarificar la diferenciación entre las actividades que proporcionan input propioceptivo a través de movimientos auto-iniciados y esas que proporcionan input vestibular o táctil (Ayres, 1989; Baranek, Foster, & Berkson, 1997; Bowen, Shippa, Tatum, & White, 1999; Fisher, 1991; Ray, King, & Grandin, 1988; Stallings-Sabler, 1998). Este capítulo presenta una perspectiva funcional de la propiocepción como moduladora del estado de alerta, un componente del control motor y organizadora importante de las sensaciones que emergen del cuerpo, reconociendo que la localización anatómica (es decir, las vías específicas y las destinaciones corticales y subcorticales) desempeña un rol significativo en la prescripción de la función. Las actividades propioceptivas son un factor esencial en un programa terapéutico de integración sensorial debido a la capacidad de la propiocepción para afectar el estado de alerta específicamente al calmar y organizar a un individuo que experimenta sobre-estimulación. Es difícil separar las sensaciones propioceptivas y considerarlas en forma aislada cuando los diversos sistemas sensoriales funcionan en conjunto para proporcionar una base significativa para el movimiento, interacción y la existencia. Sin embargo es útil focalizarse específicamente en las funciones y acciones del sistema propioceptivo para ampliar el conocimiento de las contribuciones específicas de este sistema sensorial a la conducta funcional. La primera sección de este capítulo presenta una perspectiva histórica de la literatura básica pertinente que define la propiocepción, su rol y funciones. Una segunda sección presenta una tipología de la disfunción propioceptiva en un intento para delinear disfunciones específicas relacionadas con el sistema propioceptivo. La sección final trata sobre el uso de la propiocepción en la intervención.
clara diferenciación debido a que los receptores y rutas parecen transportar información mixta (Matthews, 1988). En el texto clásico de Ayres sobre integración sensorial (1972a) las descripciones de propiocepción eran consistentes con el pensamiento de esa época, diferenciando propiocepción de cinestesia. Ella definió cinestesia como “la percepción conciente de la posición y movimiento de las articulaciones ” (Ayres, 1972a, p. 67) contribuyendo a la conciencia corporal, percepción visual y praxis; ´”Es más seguro asumir que la cinestesia reducida limita el desarrollo de la percepción visual y del esquema corporal al limitar la cantidad de información que ingresa al cerebro durante tareas manipulativas y con propósito” (Ayres, 1972ª, p. 67). En contraste, vio la propiocepción como las sensaciones inconscientes que emergen de los músculos, tendones y huesos. Creía también que la información propioceptiva que surge de los músculos óculo-motores contribuye a la percepción visual y movimientos motores finos (Ayres, 1972ª). Los tests desarrollados por Ayres para evaluar la disfunción sensorio integradora exponían su opinión sobre propiocepción y cinestesia. En los tests originales Southern California Sensory Integration Tests (Ayres, 1972b), como también en Sensory Integration and Praxis Tests (SIPT); Ayres, 1989), Ayres incluyó diferentes subtests que evaluaban las contribuciones cinestésicas al movimiento, planificación motora y el sentido de propiocepción. Las herramientas para evaluar la propiocepción incluyen los subtests de SIPT Standing and Walking Balance ( Equilibrio de pié y al caminar), y Postural Praxis (Praxis postural) (Ayres, 1989) y observaciones clínicas. Desde la época de Ayres, la literatura sobre propiocepción y cinestesia ha sugerido que, debido a la diferenciación entre estos dos sentidos no es funcionalmente precisa, los profesionales clínicos deberían considerar propiocepción y cinestesia bajo un sentido: propiocepción (Fisher, 1991; Fredericks, 1996). Consecuentemente, el término propiocepción incluye, con frecuencia, tanto los “cambios activos y pasivos en la longitud y tensión de todos los músculos que actúan sobre la articulación en movimiento, por distorsión de la cápsula y ligamentos de la articulación , y por deformación de la piel. La actividad aferente guerreada por el movimiento proviene de todas esas fuentes” (Fredericks, p. 102). En este capítulo, la palabra propiocepción se refiere tanto a cinestesia como propiocepción, aunque continúa la diferenciación entre funciones concientes y subconscientes. Receptores Propioceptivos Los diferentes receptores somato-sensoriales contribuyen a la conciencia y sensación de movimiento en cada articulación del cuerpo, dependiendo de la parte del cuerpo requerida para la acción. Por ejemplo, los receptores de la piel pueden contribuir más significativamente a la propiocepción en partes corporales pequeñas tales como los dedos, pero el huso muscular puede ser el receptor propioceptivo más importante en partes corporales más grandes, tales como la rodilla (Frederick, 1996). La literatura sobre el aprendizaje motor y control motor sugiere la copia de eferencia , y descarga corolaria generada durante movimientos programados
centralmente e influidos por mecanismos centrales contribuyen a la sensación de propiocepción (LaRue y colaboradores, 1995; Matthews, 1988). Integración Propioceptiva El procesamiento de propiocepción tiene lugar en, por lo menos, tres áreas diferentes en el sistema nervioso central (SNC)- el nivel espinal, el cerebelo, la corteza somato-sensorial – contribuyendo cada una diferencialmente a la función. En el nivel espinal, la propiocepción detecta cambios en la longitud y tensión del músculo y proporciona una corriente de información constante al cerebelo por las vías espino-cerebelares. Al nivel del cerebelo, esta información se integra con la información vestibular y contribuye al control postural y a una sensación de gravedad. Las conexiones cerebelares-vestibulares pueden estar también involucradas en el efecto modulador observado del input propioceptivo sobre el input vestibular. Integración Propioceptivo-Táctil En el nivel de la corteza somato-sensorial, la información propioceptiva es integrada con el sistema táctil a través de la vía lemniscal medial de la columna dorsal. Esta vía lleva información a la corteza somato-sensorial donde posibilita fundamentalmente la discriminación del tacto y propiocepción. Esta información somato-sensorial podría también contribuir a la planificación y ejecución de movimientos refinados. Wing, Haggard y Flanagan (1996) han descrito los efectos reguladores del movimiento, y por consiguiente, la propiocepción sobre el sistema táctil en este nivel del SNC. Dado que el sistema propioceptivo trabaja con frecuencia, junto con el tacto y/o movimiento y gravedad, los debates sobre propiocepción incluyen con frecuencia los sistemas táctil y vestibular. Aunque funcionan en conjunto en la conducta, es útil aclarar sus contribuciones únicas. El sistema táctil proporciona información acerca del ambiente externo (exterocepción) más que información acerca del cuerpo mismo. Adicionalmente, los receptores táctiles responden al contacto que ocurre en forma pasiva sobre la superficie externa del cuerpo (es decir, la piel) en tanto que los receptores propioceptivos responden a una contracción muscular o a un movimiento de la articulación. Aunque el tacto no es propiamente un propiorreceptor, el sistema táctil funciona estrechamente con el sistema propioceptivo para proporcionar información importante acerca del cuerpo. Como resultado, los profesionales clínicos agrupan con frecuencia el tacto con la propiocepción y se refiere al tacto, propiocepción, y cinestesia, como un somatosentido (sentido del cuerpo); sin embargo, la agrupación del tacto con la propiocepción ha creado alguna confusión para la intervención. Por ejemplo, los terapeutas han usado el término actividades propioceptivas para describir actividades que proporcionan una presión táctil profunda, tales como pretender hacer un sandwich acuñando al niño entre dos colchones, o usando una vestimenta elástica que produce presión durante tareas funcionales. En realidad,
El Rol Modulador de la Propiocepción En términos de rol modulador o regulador de propiocepción, la evidencia anecdótica sugiere que la propiocepción ejerce una influencia reguladora sobre otros sistemas sensoriales, incluyendo los sistemas vestibular y táctil, como también una influencia reguladora sobre el nivel de alerta, en general. Respecto a la sensación vestibular, es muy probable que la propiocepción ayude a regular la hiper-responsividad al movimiento. Los efectos moduladores de la propiocepción sobre el sistema táctil podrían ayudar a disminuir la hiper-responsividad al tacto y mantener un nivel de alerta óptimo (Koomar, Szklur, & Cermak, 1998; Kranowitz, 1998). La influencia moduladora de la propiocepción sobre otros sentidos parece ocurrir a nivel del cerebelo, tálamo, y corteza somato-sensorial (Wing y colaboradores, 1996). Propiocepción Discriminadora La función discriminadora del sistema propioceptivo se manifiesta en la calibración del movimiento en el espacio y el tiempo. Por ejemplo, una persona que enhebra una aguja aparea estímulos discretos propioceptivos, táctiles y visuales para coordinar los movimientos necesarios. El aspecto discriminador de la propiocepción funciona con los sistemas táctil y visual para producir el movimiento coordinado. La propiocepción discriminadora funciona estrechamente con el sistema táctil como una base para el esquema corporal y somato-praxis (Ayres, 1972a, 1989). Ayres (1989) se refirió a la interacción entre estos sistemas cuando acuñó el término somatodispraxia, un trastorno en el que los niños muestran puntuaciones más bajas en dos tests que evalúan aspectos de propiocepción, los subtests Cinestesia y Equilibrio de pie y al caminar (Kinesthesia and Standing and Walking Balance) del SIPT. Dado que el subtest Cinestesia evalúa el procesamiento táctil y cinestésico, somatodispraxia es una disfunción de la discriminación de la sensación táctil y propiocepción. Además de contribuir a praxis, los aspectos discriminadores de propiocepción desempeñan un rol importante en la realización de las acciones motoras en el momento oportuno, proporcionando un marco de referencia espacio- temporal, y ayudando en la percepción del peso (Roll & Gilhodes, 1995; Roll y colaboradores, 1989; LaRue y colaboradores, 1995). Los niños que presentan trastornos de coordinación como también aquellos con trastornos en integración sensorial pueden tener deterioros en estos aspectos discriminadores de la propiocepción (Hoare & Larkin, 1991; Laszlo, 1998). La habilidad para discriminar información vestibular-propioceptiva podría contribuir también a la conciencia de la relación de la persona con la gravedad, el control postural y la habilidad para ejecutar secuencias de acciones proyectadas (Fisher, 1991). Este aspecto discriminador de la propiocepción es la base de las funciones discretas requeridas para el control postural, la coordinación motora y la planificación motora. Además, el sistema propioceptivo puede ser responsable, también, de la percepción de la velocidad, duración, y dirección del movimiento (Roll y colaboradores, 1989) y contribuir, por consiguiente, a la habilidad para proyectar acciones en el tiempo y el espacio (Fisher, 1991).
Las funciones moduladoras y discriminadoras de los sistemas propioceptivo- vestibular y propioceptivo-táctil funcionan en conjunto y proporcionan una base importante para la integración sensorial. Por ejemplo, durante la ejecución de una acción que requiere de destreza, por ejemplo, una actividad deportiva, los aspectos discriminadores del sistema propioceptivo trabajan con las funciones reguladoras para permitir la superimposición de movimiento coordinado sobre la conciencia corporal, una relación segura con la gravedad, y el control postural. Aunque estos sistemas son imperceptibles en el individuo que tiene una integración sensorial adecuada, hay una diversidad de dificultades que pueden ocurrir cuando estos sistemas no están funcionando apropiadamente, los que se describen en la sección siguiente.
Un nuevo Marco Teórico para la Comprensión
De la Disfunción Propioceptiva
La literatura existente no proporciona una descripción adecuada de los trastornos del sistema propioceptivo. Luria (1973), Saxcks (1985), Ayres (1972a), y Laszlo (1998; Laszlo, Bairstow, & Bartrip, 1988) son algunos de los escasos autores que han prestado atención a estos trastornos. Luria describió “apraxias posturales” o “apraxia sinestésica aferente” como un tipo de déficit de praxis en que el individuo pierde la base aferente del movimiento y no puede ejecutar movimientos manuales diferenciados apropiadamente. Luria postuló que estos trastornos son el resultado de una lesión de las zonas secundarias de la corteza postcentral, y tales individuos muestran una escasa adaptación a las características somatosensoriales de un objeto. Sacks describió a una mujer que perdió su sentido de propiocepción y, con eso, su conciencia corporal y una relación segura con la gravedad. Ayres (1972a) propuso que la propiocepción y cinestesia influyen sobre el tono muscular, el estado de excitador del individuo, la percepción visual del espacio, y la planificación motora. Además, sostuvo que la propiocepción contribuye al control postural y al sentido de la gravedad (Ayres, 1972a). De las sugerencias de Ayres, los investigadores han supuesto que la disfunción propioceptiva podría manifestarse en una o en todas estas áreas. En consecuencia, los profesionales clínicos asumen que las actividades ricas en propiocepción intensifican el tono muscular, el nivel de alerta, la percepción visual del espacio, la planificación motora, el control postural y conciencia de la gravedad. Clínicamente, los niños que buscan sensaciones de músculos y tendones (propiocepción) y presión profunda a través de movimiento activo de resistencia están demostrando, probablemente, un tipo específico de disfunción propioceptiva llamado búsqueda de propiocepción, mientras otros niños muestran una falta de conciencia del sentido propioceptivo (Dunn, 1997).
La intervención para niños hipo-responsivos a la propiocepción debería incorporar actividades organizadoras apropiadas ricas en feedback propioceptivo y que generen una respuesta adaptativa. Tales actividades son clave para usar el sistema propioceptivo para intensificar el nivel de alerta, mejorar la conciencia corporal, y facilitar praxis (véase, Tabla 6.1). Tabla 6.1 Tipología de déficits asociados con el sistema propioceptivo Hipo-responsividad o discriminación deficitaria de la información propioceptiva Rompe fácilmente los juguetes Muestra un tono muscular bajo (funcional) Puede mostrar hipo-responsividad al tacto Pueden asegurarse o “afirmarse” Busca input propioceptivo para modular el estado de alerta Muestra déficits de modulación sensorial en otros sistemas (táctil, vestibular), busca grandes cantidades de input propioceptivo para ayudar a modular otros sistemas sensoriales Muerde, empuja, pega, rasguña, choca, lanza, golpea con violencia. Las conductas pueden parecer o ser rotuladas como “agresivas” Se mueve rápido, puede parecer torpe Le gustan los alimentos masticables o duros Puede mostrar conductas auto-estimuladoras (golpearse la cabeza, morderse las manos, etc.) hiperactivas y/o riesgosas Inseguridad gravitacional, trastorno vestibular-propioceptivo Muestra ansiedad cuando se pone a prueba su relación con la gravedad Se mueve con lentitud y cuidado Muestra ansiedad al separar los pies del suelo Muestra ansiedad ante objetos que se aproximan. Sensibilidad propioceptiva Llora en posiciones en que debe soportar peso. Llora cuando mueven sus articulaciones Es incapaz de moverse o prefiere no hacerlo Se presenta con frecuencia en niños que tienen compromisos físicos mayores Búsqueda de Propiocepción
Los niños que buscan activamente propiocepción se involucren con frecuencia en conductas que proporcionan un input propioceptivo significativo. Los clínicos han interpretado esta conducta como un intento de lograr input propioceptivo para ayudar a modular el nivel de alerta y la responsividad al input sensorial en otros sistemas, fundamentalmente en los sistemas vestibular y táctil (Kranowitz, 1998; Koomar y colaboradores, 1998). Estos trastornos son similares a la descripción de Ayres (1972a) del sistema propioceptivo como modulador del estado de excitación.. En la última década, la literatura de integración sensorial ha dado creciente énfasis a este aspecto de la propiocepción (Dunn & Wetsman, 1997; Royeen & Lane, 1991; véase también, el capítulo 4 de este texto). Los niños de este grupo son muy activos en su búsqueda de input propioceptivo y con frecuencia parecen hiperactivos y aventurados. Por ejemplo, pueden correr con rapidez y estrellarse repetitivamente en las paredes acolchadas del gimnasio del colegio. Sus acciones riesgosas, sin embargo, parecen estar relacionadas con la búsqueda activa de input, no con una coordinación escasa. Los niños que buscan input propioceptivo, lo hacen con frecuencia en formas que otros consideran inapropiadas y que a menudo rotulan como “agresivas”. Por ejemplo, estos niños se auto-proveen de propiocepción mascando alimentos duros o ítems no alimenticios, mordiendo, empujando, golpeando, rasguñando, chocando, lanzando, golpeando con violencia. A veces muestran conductas denominadas como “auto-estimuladoras” (golpearse la cabeza, morderse las manos, etc.) Además, aunque pueden mostrar un control de movimientos adecuado cuando funcionan en su nivel de alerta óptimo, parecen sin embargo torpes en muchos casos, al aumentar la velocidad de sus acciones debido a la sobre-estimulación. Finalmente, la búsqueda de input propioceptivo puede ser una manifestación de una disfunción de modulación sensorial mayor. Tales niños que buscan input propioceptivo presentan también, con frecuencia, déficits de modulación sensorial en otros sistemas sensoriales (tales como los sistemas táctil y vestibular) (véase Tabla 6.1) Inseguridad Gravitacional La literatura describe la inseguridad gravitacional (IG) como un trastorno del sistema vestibular, específicamente, un procesamiento sensorial inadecuado de la gravedad, aunque hay estudios que han implicado también un procesamiento deficitario de propiocepción y percepción visual del espacio (Ayres, 1972a; Weisburg, 1984). Conductualmente, el individuo con inseguridad gravitacional muestra ansiedad cuando cambia su relación con la gravedad, por ejemplo cuando sus pies están separados del suelo y la persona pierde su punto de referencia para la relación de su cuerpo respecto a la gravedad.
¿Inseguridad Postural? Ayres describió que la inseguridad gravitacional y la inseguridad postural tenían características similares. Mantuvo que IG abarcaba un trastorno de modulación en los sistemas vestibular, propioceptivo y visual, en tanto la inseguridad postural era un trastorno que se manifestaba en la falta de habilidad para mantener una postura estable contra la gravedad o en inseguridad producida por deficits posturales (Ayres, comunicación personal, 1985). En la época de su fallecimiento, la investigación no había establecido claramente esta diferenciación.. ¿Describía Ayres la sensibilidad propioceptiva cuando se refirió originalmente a la inseguridad postural como algo diferente de la inseguridad gravitacional? En los niños con trastornos del desarrollo que muestran con frecuencia otros déficits de control postural de base neuronal, la diferenciación entre dificultades de control postural (mencionada con frecuencia como inseguridad postural) y déficits de modulación sensorial (tales como inseguridad gravitacional) es esencial dado que las estrategias de intervención son muy diferentes en cada caso. En tanto la facilitación es eficaz para atender déficits de control postural, los niños con IG responden negativamente a este desafío a su centro de gravedad (Blanche, 1999; Blanche, Botticelli, & Hallway, 1995). Es importante, además, diferenciar los déficits de control postural e IG de hipersensibilidad propioceptiva e hipersensibilidad al movimiento. Los terapeutas pueden establecer esa diferencia evaluando la sensación de bienestar del niño ante cambios con relación a la gravedad cuando se le mantiene en una postura segura.
El Uso de la Propiocepción en la Intervención
Las actividades ricas en propiocepción son un elemento clave en la intervención en integración sensorial. Aunque otros enfoques de intervención recomiendan actividades que proporcionan mucho input propioceptivo, el foco de intervención y el proceso de razonamiento clínico usado por el terapeuta son notoriamente diferentes de aquellos de integración sensorial. Por ejemplo, el enfoque de tratamiento del neurodesarrollo (TND), liberación myofascial , y otras técnicas neuromotoras usan ejercicios de oponer resistencia, soportar peso, aproximación, elongación y tracción. La mayor parte de estos enfoques utilizan el input sensorial para influir sobre la ejecución motora. En contraste, la intervención de integración sensorial usa fundamentalmente input propioceptivo para afectar el nivel de alerta, para aumentar la conciencia corporal, para modular la información vestibular y táctil y para aumentar el feedback que recibe el niño de una respuesta motora. Con la perspectiva de integración sensorial, el niño procura propiocepción a través de movimientos iniciados por él mismo en cuanto sea posible, más que a través de posicionamiento o de fuerzas aplicadas externamente. Por ejemplo, el terapeuta puede pedirle que empuje, transporte, o tire cargas pesadas, aumentando así la resistencia y maximizando la sensación propioceptiva. Las estrategias de intervención que no se
basan en integración sensorial proporcionan input propioceptivo pasivo a través de posiciones en que soportan peso, o estirando, elongando, o proporcionando tracción al cuerpo de la persona (Bobath, 1984; Boehme, 1988). En la intervención en integración sensorial, un terapeuta usa input propioceptivo para ayudar a modular el nivel de alerta y para intensificar la planificación motora, en tanto que los enfoques neuromotores tradicionales usan input propioceptivo para afectar reflejos y reacciones posturales automáticas. El uso de propiocepción es un componente significativo de intervención en integracion sensorial, pero en forma diferente a los enfoques neuromotores. Los tres puntos que siguen resumen la importancia de la propiocepción: La propiocepción funciona fundamentalmente como un organizador de la persona o el sí mismo, permitiendo que el niño experimente la sensación manteniendo en tanto un nivel de alerta apropiado. La propiocepción integra interocepción con exterocepción, y este puente juega un rol fundamental en la adquisición de la conciencia corporal, praxis o planificación motora, y un sentido de sí mismo (Sacks, 1985) Propiocepción es un componente integral de las acciones iniciadas por sí mismo, proporcionando un sentido del cuerpo sobre el que se sobre-impone el movimiento. La evaluación de las Necesidades Específicas de Input Propioceptivo del Niño Con frecuencia, los clínicos no tienen claro cuándo, cómo y por qué usar actividades ricas en propiocepción. Las preguntas siguientes pueden ayudar a guiar el proceso de razonamiento clínico y aclarar el uso de propiocepción en el proceso de evaluación a intervención. Recuerde que el uso de propiocepción como parte del enfoque sensorio integrador es un problema complejo y multifacético ¿Qué tipo de dificultades experimenta el niño en sus ocupaciones diarias y en qué forma se relacionan estas dificultades con una conciencia de su cuerpo, nivel de alerta y planificación motora deficitarios que pueda deberse a disfunción propioceptiva? Si el niño busca información (input), qué tipo de información está buscando, y por qué? Si tiene dificultad para procesar información a través de otros canales sensoriales, qué tipos de propiocepción podrían ser útiles para ayudarlo a organizar acciones en el ambiente? ¿Tiene problemas en la modulación o discriminación de input propioceptivo?
Intensidad se refiere a la cantidad de input que ofrece la actividad. Por ejemplo, Por ejemplo, estrellarse proporciona input más intensa que apoyarse en el cuidador, y saltar en un trampolín da un input más intenso que estar de pie. Tipo de input propioceptivo se refiere a las actividades específicas buscadas por el niño. Conductas tales como chocar, estrellarse, apoyarse sugieren una necesidad de una combinación de presión profunda (táctil) y propiocepción, en tanto que conductas tales como morder, sujetar y pellizcar sugieren que el niño necesita input fundamental de músculos, articulaciones y tendones (Koomar y colaboradores, 1998; Kranowitz, 1998). Conductas tales como correr, estrellarse y saltar sugieren la necesidad de una combinación de input vestibular y propioceptivo. Otros tipos de información incluyen el uso de compresión y tracción. La compresión tiene lugar al saltar, soportar peso, y empujar. El niño experimenta tracción cuando lo tiran mientras se sujeta de una cuerda o cuando cuelga de un trapecio. En este último ejemplo, el niño está co-contrayendo la musculatura de manos y dedos y logrando tracción de hombros y codos. En este caso, muy probablemente , tendrá que co-contraerse para estabilizar el tronco. Finalmente, aunque el terapeuta pueda interpretar los despliegues de conducta del niño como búsqueda de sensaciones desde la perspectiva sensorio-integradora, es igualmente importante considerar otras explicaciones de la conducta del niño. Desde una perspectiva conductual, por ejemplo, la conducta observada de correr y estrellarse puede ser una conducta aprendida para llamar la atención, o puede ser un síntoma de hiperactividad. Aunque es tentador interpretar conductas desde una perspectiva única, el terapeuta debe considerar igualmente otras explicaciones potenciales. Si el niño tiene dificultad para procesar información a través de otros canales sensoriales, ¿cómo podría ser útil la propiocepción para ayudar al niño a organizar acciones en el medio ambiente? Comprender la forma en que el niño procesa información a través de otros canales sensoriales proporciona una base para determinar el uso de la propiocepción en la intervención de ese niño. Si no muestra déficits de modulación en otros sistemas sensoriales, entonces la búsqueda de input propioceptivo del niño sugiere una registro escaso, una respuesta disminuida, o hiper-responsividad al input propioceptivo. Es importante entonces, relacionar esta búsqueda de input con el déficit funcional y moldear la intervención en consecuencia. Por ejemplo, si el niño muestra escasa modulación en otros sistemas, será importante aparear actividades ricas en propiocepción con una respuesta adaptativa que incluya mantener el nivel óptimo de alerta a pasar de la existencia de una diversidad de experiencias sensoriales. Por otra parte, si el trastorno funcional del niño incluye una planificación motora deficitaria, el terapeuta necesitará aparear el input propioceptivo con una respuesta adaptativa que incluya actividades que requieran acciones coordinadas. Además, es importante comprender la interacción de la
propiocepción con otros sistemas sensoriales tales como procesamiento vestibular o procesamiento táctil. La propiocepción como organizador es con frecuencia la fuente de confusión en la intervención en integración sensorial. Por ejemplo, los terapeutas usan a veces una chaquetilla con pesas para tratar a niños que requieren de presión profunda y/o propiocepción. Sin embargo, en vez de usar esa chaquetilla en forma indiscriminada, los clínicos deben examinar el tipo de input proporcionado por el uso de la chaqueta y el tipo de trastornos que responden a su uso. Si el niño muestra una respuesta reducida al input propioceptivo y un tono postural disminuido, el terapeuta debería examinar cuidadosamente las implicaciones del uso de la chaquetilla debido al impacto del aumento de peso sobre el control postural. La elección de la chaquetilla con pesas depende de las dificultades funcionales de cada niño, los problemas esenciales de procesamiento sensorial y la respuesta individual del niño al input proporcionado por la chaquetilla. Cuando un terapeuta prescribe una chaquetilla con pesas es importante considerar cuidadosamente el objetivo último de su uso (modulación, aumento del tono muscular, aumento de conciencia de su cuerpo) como también definir la conducta o meta esperada de su uso. Además, el terapeuta necesitará monitorear continuamente la respuesta del niño a su uso y hacer los ajustes que se requieran. ¿Tiene problemas de modulación o discriminación de input propioceptivo? Esta pregunta requiere una investigación minuciosa de los movimientos y conductas del niño e incluye considerar los problemas mencionados en las tres preguntas precedentes. Este análisis cuidadoso proporciona información sobre si existe un déficit de modulación, un déficit de discriminación o una combinación de ambos. La necesidad de propiocepción como modulador acompaña, con frecuencia un trastorno de alerta o regulador, en tanto que la necesidad de propiocepción para apoyar la discriminación, con frecuencia, pero no siempre, acompaña la hipo- responsividad en otros sistemas sensoriales también. La tipología propuesta anteriormente proporciona un mecanismo para identificar trastornos propioceptivos y distinguir la modulación de los trastornos propioceptivos. El Uso de esta Información para Ayudar al Niño a Organizar las Acciones en el Medio Ambiente Al considerar por qué el niño busca o se resiste a cantidades incrementadas de propiocepción y en que forma la intervención estará dirigida a sus dificultades, es importante recordar la naturaleza de las dificultades funcionales descubiertas en la búsqueda de respuestas a la primera pregunta.. Por ejemplo, puede que el niño esté buscando input propioceptivo debido a su efecto tranquilizador. Puede que muerda, se estrelle, o golpee en un intento de modular su respuesta al input sensorial a través de otros sistemas. En este caso, las actividades ricas en propiocepción junto con una respuesta adaptativa que incluya modulación del sistema de alerta (que disminuye entonces, las conductas disruptivas) podrían ser útiles. (Koomar y colaboradores,
Cuando el niño cabalga sobre un equipo móvil, proporcione estimulación vestibular desigual (por ejemplo, en una senda inestable, con irregularidades) de modo que necesite usar estabilidad de articulaciones proximales. Para proporcionar input propioceptivo y táctil, use cámaras como “parachoques de autos) o hágalo rodar dentro de cámaras apiladas, Tenga equipos para trepar que puedan usar (por ejemplo, rampa en pendiente empinada, o suave apoyada sobre la pared,; cuerdas, escaleras). Resumen Esté capítulo ha intentado traer a la literatura un tema tratado anecdóticamente por los profesionales en la teoría y principios de intervención en integración sensorial. El capítulo presenta cuatro patrones de disfunción del sistema propioceptivo para resumir y categorizar los grupos de síntomas que aparecen con frecuencia en conjunto y que están relacionado con el sistema propioceptivo. Las tipologías propuestas proporcionan una base para la exploración continua de las contribuciones de la propiocepción a la conducta funcional, a la disfunción conductual relacionada con el sistema propioceptivo, y a estrategias de intervención que utilizan la propiocepción y tratan la disfunción de propiocepción. Los autores pretenden que este capítulo sirva sólo como el comienzo de la discusión. Obras Citadas Extractos de Sensory Integration and Learning Disorders de A.J. Ayres, derecho de autor 1972 de Western Psychological Services, Reimpreso con autorización del editor, Western Psychological Services, 12031 Wilshire Boulevard, Los Ángeles, 9002.5 U.S.S. Se prohíbe su reimpresión total o parcial por cualquier propósito adicional sin autorización expresa, escrita del editor. Todos los derechos están reservados.
