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FUNDAMENTOS BÁSICOS DE LA ANATOMÍA CARDÍACA
Uno de los órganos más estudiados por su rol fundamental en la vida del ser humano es el corazón. Este es un órgano único, que en condiciones normales pesa entre 280 y 300gr y mide unos 12 cm de largo, 9 cm de ancho y 6 cm de grosor aproximadamente. A continuación, se describen las principales características morfológicas de este órgano tan fundamental para la vida. CONFIGURACIÓN EXTERNA DEL CORAZÓN: El corazón consta de tres márgenes, una base, un vértice y cuatro caras. A continuación, se estudiará cada uno de estos componentes anatómicos. -Caras del corazón: Se clasifican en cara pulmonar izquierda, carne pulmonar derecha, cara inferior y cara anterior. En la cara anterior se puede observar la presencia del surco coronario el cual, de forma oblicua, separa las aurículas de los ventrículos, delimitando así las dos mitades del corazón. Cada una de estas mitades son cámaras, de expulsión y recepción (ventrículos y aurículas respectivamente). Es así como se observan un sector auricular y un sector ventricular. Las aurículas forman en el sector auricular una concavidad hacia adelante, prolongada por las orejuelas de cada aurícula. Dichas orejuelas varían en sus características según se hable de la orejuela izquierda o la orejuela derecha. La orejuela derecha tiene forma cónica con una base lateral y vertical. Se encuentra ubicada sobre la cara anterior derecha de la aorta. Por otra parte, la orejuela izquierda se ubica hacia delante y hacia la izquierda, tiene bordes irregulares y su vértice puede ser tanto redondeado como agudo, se encuentra ubicada sobre la vena pulmonar superior izquierda. En la cara anterior se observa a su vez el sector ventricular, ubicado por debajo y a la izquierda del surco coronario y se encuentra dividido en dos por el surco interventricular anterior que está próximo a la parte izquierda de dicha cara, descendiendo hasta el borde anteroinferior del corazón y terminando 2 cm por debajo del vértice cardíaco. La arteria interventricular anterior se encuentra contenida en dicho surco; esta cara consta de 2/ derechos, los cuales corresponden al ventrículo derecho mientras que su parte superior presenta una importante convexidad que precede la salida de la arteria pulmonar, ésta se dirige hacia arriba, atrás y hacia la izquierda en dirección oblicua. Por otra parte el 1/ izquierdo corresponderá al ventrículo izquierdo. La cara inferior tiene forma triangular y se encuentra conformada por los ventrículos derecho e izquierdo, delimitados entre sí por el surco interventricular posterior. Los ventrículos ocupan 4/5 de la cara, mientras que el 1/5 restante está conformado por la aurícula derecha. La porción conformada por los ventrículos es desigual, con el ventrículo izquierdo conformando ¾ del segmento mientras que el ventrículo derecho ocupa el ¼ restante. La superficie de esta cara se encuentra orientada sobre el diafragma y se encuentra separada de la base cardíaca por el seno coronario. La cara pulmonar derecha es convexa y se encuentra formada en su totalidad por la aurícula derecha, específicamente por su pared lateral. El pericardio y la pleura son elementos que serán descritos más adelante, los cuales relacionan a esta cara con el pulmón derecho. A nivel circulatorio, resalta que la vena cava superior tiene su llegada en la parte superior y se observa el recorrido la vena cava inferior a nivel pericárdico, encontrándose sus orificios en el surco terminal, el cual además, separa el seno de las venas cavas de la porción anterior de la aurícula derecha. Por último, la cara pulmonar izquierda está conformada por el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda y se encuentra relacionada con el pulmón izquierdo de la misma forma en que la cara derecha se relaciona con su contraparte, por medio del pericardio y la pleura. A diferencia de las otras caras, sus bordes se encuentran pobremente delimitados. En la figura 1 se puede observar la configuración de estos componentes.
Figura 1. Configuración cardíaca externa. -Márgenes del corazón Los márgenes del corazón pueden ser descritos brevemente. Como se dijo previamente, son tres bordes, el borde derecho o inferior, de característica aguda o descrita en ocasiones como “cortante”. Se encuentra entre la cara inferior y la cara anterior del corazón. El borde superior u obtuso separa las caras pulmonar izquierda y la cara anterior y comprende desde la aurícula izquierda hasta el vértice del corazón mientras que el borde izquierdo se encuentra entre la cara inferior y la cara pulmonar izquierda, al igual que el anterior, se encuentra poco delimitado. -Base del corazón La base del corazón se encuentra a nivel posterior y tiene forma de cuadrilátero, estando fijada a la pared del pericardio y se encuentra conformada por ambas aurículas en sus porciones posteriores, mayoritariamente por la aurícula izquierda y por la porción proximal de las venas cavas superior en inferior así como de las venas pulmonares. Se encuentra atravesada por el surco interauricular posterior, el cual a pesar de ser poco profundo, divide la base en dos porciones no equitativas, una porción izquierda y una porción derecha. En la primera, llegan las cuatro venas pulmonares mientras que en la segunda se encuentra el seno de las venas cavas, que forma parte de la porción sinusal de la aurícula derecha. -Vértice del corazón El vértice del corazón se encuentra conformado por el ventrículo izquierdo, específicamente por su porción inferolateral. Es también llamado ápex y forma la punta del corazón, con forma redondeada y regular. A 2 cm a la derecha de esta punta se encuentra la cisura del vértice, en donde se continúan entre sí los surcos interventricular, anterior y posterior. Topográficamente, se ubica a aproximadamente 10cm de la línea media, a la altura del quinto espacio intercostal. CONFIGURACIÓN INTERNA DEL CORAZÓN Como fue mencionado previamente, el corazón se encuentra delimitado en dos mitades, una mitad auricular y una mitad ventricular. Otra forma de estudiarlo es como corazón izquierdo y corazón derecho, tomando como punto de separación el tabique del corazón. La configuración o conformación interna del corazón queda entonces con una mitad derecha y una mitad izquierda, cada una con sus respectivos aurícula y ventrículo. Estas cuatro cámaras o cavidades se encuentran separadas entre sí por los tabiques y puede ser observada su configuración en la figura 2. El tabique interauricular , como su nombre lo dice, es responsable de la separación entre las aurículas y su orientación es de arriba hacia abajo, de atrás hacia adelante y de derecha a izquierda, encontrándose la aurícula izquierda posterior a la aurícula derecha. La estructura apreciable en dicho tabique es la fosa oval, del lado de la aurícula derecha, la cual es un remanente del orificio oval existente durante la vida intrauterina. El tabique interventricular, a su vez, separa los ventrículos, con forma convexa hacia la derecha, dando origen a la convexidad del ventrículo izquierdo dentro del ventrículo derecho. Se encuentra dividido en una porción inferior o muscular y una porción superior o membranosa. Figura 2. Configuración cardíaca interna. El tercer tabique es el tabique auriculoventricular , el cual se encuentra entre los dos tabiques anteriores, la porción derecha se corresponde con la aurícula derecha, inmediatamente superior a la válvula tricúspide la cual tiene allí la inserción de su valva septal. Por otra parte, la porción izquierda del tabique se corresponde con el ventrículo
pulmonar. Se distribuyen de la siguiente forma: dos se encuentran posteriores, siendo una izquierda y la otra derecha, mientras que la tercera se encuentra en posición anterior. Durante la diástole, las tres valvas se apoyan una sobre la otra por sus bordes libres, contactándose en los nódulos que presenta cada una, cerrando eficientemente el orificio lo cual no permite el reflujo sanguíneo. Por otra parte, la válvula mitral , ubicada en el ventrículo izquierdo, tiene forma de cono truncado y a diferencia de las anteriores, consta de solo dos valvas. La valva anterior, septal o aórtica es la más grande, con forma triangular y superficie lisa. Se encuentra insertada en la porción aórtica del anillo fibroso correspondiente y separa la cámara de entrada de la cámara de salida del ventrículo. En su borde libre se insertan las cuerdas tendinosas de los músculos papilares. La valva posterior, mural o ventricular es de menor tamaño y se inserta en el filum coronario izquierdo. Su cara izquierda recibe numerosas cuerdas tendinosas por lo cual su superficie es rugosa. Al momento de la sístole ventricular, ambas valvas se relacionan por sus bordes libres y por una porción de su cara auricular. Por último, la válvula aórtica cierra el agujero entre el ventrículo izquierdo y la arteria aorta y consta de tres valvas semilunares las cuales, al igual que en el caso de la válvula pulmonar, forman unos senos, en este caso denominados senos aórticos derecho, izquierdo y posterior o senos de Valsalva. De los dos primeros se originan las arterias coronarias derecha e izquierda las cuales reciben la sangre inmediatamente después de la contracción ventricular, debido a que estos senos aórticos se llenan de forma automática. Estas valvas se encuentran en continuidad con la porción membranosa del tabique interventricular y con la valva anterior de la válvula mitral. SISTEMA DE CONDUCCIÓN DEL CORAZÓN La musculatura cardíaca tiene capacidad de contracción espontánea, la cual es coordinada e iniciada por el sistema de conducción, conformado por una serie de nódulos y redes de células miocárdicas especializadas. Es importante acotar que en condiciones fisiológicas este sistema de conducción es unidireccional y que, como garantía de que no haya contracciones inadecuadas durante dicha conducción, los fascículos grandes se encuentran rodeados por tejido conectivo, aislándolos efectivamente del resto del miocardio. La onda de conducción va desde los músculos papilares y el vértice ventricular hasta los tractos de salida arterial y el sistema se conforma de la manera siguiente (Figura 3) : Figura 3. Sistema de conducción cardíaca -Nodo sinoauricular: También conocido como nodo sinusal, sinoatrial o de Keith y Flack. Ocupa de 1 a 2cm 2 del área latera de la unión de la vena cava superior con la aurícula derecha, próximo a la crista terminalis y es más superficial en su porción superior, acercándose más al endocardio en su porción más inferior. Es considerado como el marcapasos cardíaco, la excitación que parte de este nodo se extiende a través de las aurículas, lo cual produce su contracción. El nodo sinoauricular recibe su irrigación de ramas de las arterias auriculares, provenientes de la arteria coronaria derecha, pudiendo ocasionalmente provenir de la arteria coronaria izquierda. -Nodo auriculoventricular: También conocido como nódulo de Aschoff-Tawara, es estimulado por la onda excitatoria auricular. Este nodo se ubica en la porción atrial de la parte muscular del tabique aurículoventricular, superoanterior a la desembocadura del seno coronario e inferoizquierdo a la inserción de la válvula tricúspide, específicamente, su valva septal. Comprende a su vez un grupo de fibras dispuestas en abanico que se condensan en una porción izquierda de mayor densidad desde la cual se forma un complejo sistema de tejido de conducción que da la contracción ventricular: El fascículo aurículoventricular. -Fascículo aurículoventricular: También denominado fascículo de His, se continúa desde la comisura entre las valvas septal y anterior de la válvula tricúspide y se distribuye en el
borde inferior de la porción membranosa del tabique, en donde cerca de la válvula aórtica, da una rama izquierda, la cual desciende hacia el vértice del ventrículo izquierdo, dando en su recorrido un fascículo anterior y posterior que abarcan toda la superficie ventricular izquierda. La rama derecha, por su parte, se origina también cerca de la porción membranosa del tabique, pero transcurre el mismo trayecto que la trabécula septomarginal, hasta la base del músculo papilar anterior, en donde se vuelve a dividir, ramificándose en las fibras de Purkinje o plexo subendocárdico de células de conducción ventricular. Tanto el nodo auriculoventricular como el fascículo auriculoventricular reciben su irrigación a partir de las ramas interventriculares septales, originarias de la rama interventricular posterior, proveniente de la coronaria derecha. Por su parte, las ramas de este fascículo reciben su irrigación de ramas interventriculares septales originarias de la rama interventricular anterior, provenientes de la coronaria izquierda ( Figura 3 ). VASCULARIZACIÓN DEL CORAZÓN La irrigación del corazón está dada por los vasos coronarios, dispuestos en círculo alrededor del mismo, prestando irrigación a todas sus caras ( Figura 4 ). Figura 4. Circulación cardíaca Arterias Como fue previamente mencionado, los senos aórticos dan origen a dos arterias coronarias. Éstas rodean al corazón en el surco coronario, con ramas marginales e interventriculares las cuales finalmente convergen en el vértice cardíaco. La arteria coronaria derecha tiene su origen en el seno aórtico derecho y transcurre entre la aurícula derecha y el tronco pulmonar, dando una primera rama auricular entre la aurícula derecha y la aorta ascendente, la cual a su vez de la rama para el nodo sinusal, la rama principal desciende en el surco coronario. Al llegar al borde inferior cardíaco, toma dirección posterior, continuando en su surco en la cara diafragmática, en donde da una rama marginal que irriga el vértice cardíaco. Asimismo, en la base del corazón da una rama para el nodo auriculoventricular, tras lo cual transcurre en el surco interventricular posterior formando su rama terminal más grande que es la rama interventricular, dando origen a la arteria descendente posterior, la cual irriga ambos ventrículos. En síntesis, la arteria coronaria derecha irrigará la aurícula derecha, una porción de la aurícula izquierda, los nodos sinoauricular y auriculoventricular, el tabique interauricular, el tercio inferior del tabique interventricular y una porción de la cara posterior del ventrículo izquierdo. La arteria coronaria izquierda tiene su origen en el seno aórtico izquierdo de la aorta ascendente. Transcurre entre el tronco pulmonar y la aurícula izquierda para luego ubicarse en el surco coronario, en donde se bifurca en arteria descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda. La primera irriga la porción apical de ambos ventrículos y desciende en el surco interventricular anterior hacia el vértice cardíaco, creando una anastomosis con la rama posterior interventricular de la arteria coronaria derecha. Durante su recorrido da ramas diagonales que irrigan la pared lateral del ventrículo izquierdo y ramas septales que irrigarán al tabique interventricular. Por su parte, la circunfleja se dirige hacia la cara diafragmática del corazón ubicándose en el surco coronario, y suele terminar antes de llegar al surco interventricular posterior, en donde anastomosa con la porción terminal de la arteria coronara derecha. La primera rama de la circunfleja irriga a la aurícula izquierda, mientras que en su rama marginal se encuentra en el borde izquierdo del corazón e irriga la superficie posterolateral del ventrículo izquierdo. En algunas variaciones, la circunfleja izquierda da origen a la arteria descendente posterior y puede ser también la responsable de la irrigación de los nodos sinusal y auriculoventricular.
circulación mayor lleva la sangre oxigenada desde el corazón hasta el resto del cuerpo para la oxigenación celular y, posteriormente, la sangre desoxigenada regresa al corazón. La sangre oxigenada es bombeada desde el ventrículo izquierdo hacia la aorta, desde la cual la sangre fluye a través de las arterias sistémicas, hacia las arteriolas y el lecho capilar que irriga a los tejidos del cuerpo. La sangre desoxigenada va desde estos lechos capilares a través de vénulas hacia las venas sistémicas, las cuales drenan en la vena cava superior e inferior, que son las venas más grandes del cuerpo. Las venas cavas llevan la sangre desoxigenada a la aurícula derecha del corazón, tal como se muestra en la figura 5. Figura 5. Circulación mayor y menor Circulación menor El circuito pulmonar forma parte del sistema circulatorio, y parte del corazón a los pulmones para luego regresar nuevamente al mismo. A diferencia de la circulación mayor, la sangre que sale del corazón está desoxigenada, se oxigena en los pulmones y la sangre que retorna está oxigenada. La sangre desoxigenada es bombeada desde el ventrículo derecho a través del tronco pulmonar hacia los pulmones, en donde tiene lugar el intercambio gaseoso, liberándose dióxido de carbono y recibiendo oxígeno en la barrera alvéolo-capilar. La sangre ahora oxigenada continúa su flujo a través de las venas pulmonares y retorna a la aurícula izquierda a través de las 4 venas pulmonares, pasando a través de la válvula mitral al ventrículo izquierdo, en donde pasará a dar inicio a la circulación mayor ( figura 5). Es así como el corazón, en conjunto con las arterias y venas conforma el sistema que permite el funcionamiento apropiado del cuerpo humano, por lo que siempre se mantiene como un tema de interés para científicos e investigadores, con el propósito de dilucidar todos sus aspectos inherentes al resguardo de la salud del ser humano. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Seward JB, Hebl VB. Left atrial anatomy and physiology: echo/Doppler assessment. Curr Opin Cardiol. 2014 Shaffer F, McCraty R, Zerr CL. A healthy heart is not a metronome: an integrative review of the heart’s anatomy and heart rate variability. Frontiers in Psychology. 2014;5: Gilroy, A. M., MacPherson, B. R., Ross, L. M., Schünke, M., Schulte, E., & Schumacher, U. Atlas of anatomy. New York: Thieme. 2012 Yen S, Cabrera A, Sanchez-Quintana D. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology. 2012 ;5:220- Trainini J., Herreros J., Elencwajg B., Trainini A., Lago, N, y cols. Myocardium Dissection.Argentine Journal of Cardiology. 2017; 85. Spicer D, Anderson R. Methodological review of ventricular anatomy-the basis for understanding congenital cardiac malformations. J Cardiovasc Transl Res. 2013;6:145– Chen W, Vasken D. Anatomy and Molecular Basis of Autonomic Innervation of the Heart. Atlas of Cardiac Innervation. 2016: 1- Iaizzo P, Anderson R, Hill A. The importance of human cardiac anatomy for translational research. J Cardiovasc Transl Res. 2013; 6:105– Buckberg G, Hoffman J, Coghlan H, Nanda N; Ventricular structure–function relations in health and disease: Part I. The normal heart. Eur J Cardiothorac Surg 2015; 47 (4): 587- 601
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