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Cardiología
Sincope
El primer paso en la evaluación de la pérdida de conciencia del síncope es asegurarse de que el paciente definitivamente perdió el conocimiento. El hecho de que una persona se caiga al suelo o sea menos sensible no significa que haya síncope. Los pacientes con síncope verdadero no pueden oír a la gente hablar. La incontinencia urinaria o intestinal es demasiado inespecífica para ser útil. Evalúe la pérdida de conciencia de la siguiente manera.
- ¿Fue la PÉRDIDA de conciencia repentina o gradual? Pérdida repentina: etiología cardiaca y neurológica, como arritmias o convulsiones Pérdida gradual: Toxinas y problemas metabólicos, como la hipoglucemia, hipoxia o intoxicación por drogas. El síncope vasovagal puede ser repentino o de forma gradual.
- ¿Fue el REGAIMIENTO de la conciencia repentino o gradual? Recuperación repentina: Etiología cardíaca (valvulopatía, isquemia, arritmia) Recuperación gradual: Convulsiones tónico-clónicas generalizadas (excepción: convulsión de ausencia) La gente no se agarra y se despierta de inmediato. Tienen un estado de confusión post-ictal que puede durar hasta 24 horas.
- Examen cardíaco: Si la PÉRDIDA fue repentina y el REGRESO fue repentino.
Examen NORMAL: Arritmia, necesita electrocardiograma, monitor de telemetría y niveles de troponina. Examen anormal: Necesita un ecocardiograma. Excluir AS, HOCM, MS. Gestión El tratamiento del síncope se basa en la historia clínica y el examen físico. Rutinariamente se realiza una tomografía computarizada de la cabeza, electrocardiograma, enzimas cardíacas y ecocardiograma. A las personas que ingresan al hospital se les realiza una telemetría cardíaca para detectar una arritmia. Aquellos que están siendo dados de alta tienen un monitor Holter de 24 horas colocado para el mismo propósito. Enfermedad de las arterias coronarias Definición La enfermedad de las arterias coronarias (EAC) también se puede utilizar indistintamente con los términos cardiopatía ateroesclerótica o cardiopatía isquémica. Todos estos términos implican una perfusión insuficiente de las arterias coronarias debido a un estrechamiento anormal de los vasos sanguíneos, lo que lleva a un suministro insuficiente de oxígeno al tejido miocárdico. Una mujer de 48 años viene a la oficina con dolor en el pecho que ha estado ocurriendo en las últimas semanas. El dolor no está relacionado de manera confiable con el esfuerzo. Ahora está cómoda. La localización del dolor es retrosternal. El dolor a veces se asocia con náuseas. No hay falta de aliento y el dolor no se irradia más allá del pecho. No tiene antecedentes médicos. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? a) Enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD). b) Angina inestable. c) Pericarditis. d) Neumotórax. e) Angina de Prinzmetal. Responde: R. Cuando un paciente tiene dolor en el pecho, y la etiología no es probable que sea isquemia cardíaca, la causa más probable es algún tipo de trastorno gastrointestinal (GI) como GERD. Otros trastornos gastrointestinales comunes asociados con el dolor torácico son: Enfermedad por úlceras Colelitiasis Duodenitis Gastritis Si una mujer de 48 años de edad tuviera dolor torácico sin factores de riesgo, sería muy poco probable que su dolor torácico estuviera relacionado con una cardiopatía isquémica. Para cuando El 90% de la mortalidad por síncope es por causas cardíacas.
arterial superior a 140/90, es más común que la diabetes, ya que alrededor del 20% de la población total, es decir, 60 millones de personas, sufren de hipertensión. Casi la mitad de estas personas no saben que son hipertensivas. Historial Familiar Los antecedentes familiares no transmiten un riesgo para el paciente si la EAC se desarrolló en parientes ancianos o si los parientes eran abuelos, primos o tías y tíos. Los parientes de primer grado son hermanos y padres. La enfermedad coronaria prematura se define como el hecho de estar en un miembro de la familia que es un: Familiares varones menores de 55 años Pariente femenino menor de 65 años
Hiperlipidemia
¿Cuál de los siguientes es el más peligroso para un paciente en términos de riesgo de EAC? a. Triglicéridos elevados. b. Colesterol total elevado. c. Disminución de la lipoproteína de alta densidad (HDL). d. Lipoproteína de baja densidad elevada (LDL). e. Obesidad. Responde: D. La elevación marcada en LDL es, con mucho, la parte más peligrosa de un perfil lipídico para un paciente. Un HDL bajo también se asocia con un mal pronóstico a largo plazo, pero no es tan peligroso como un LDL elevado. Aunque las elevaciones en los niveles de triglicéridos son potencialmente peligrosas, esto no es tan reproducible en términos de resultados deficientes como el LDL elevado. El tratamiento adecuado de una elevación aislada del nivel de triglicéridos no es tan claramente beneficioso como el tratamiento de un nivel elevado de LDL. La obesidad, particularmente la que resulta en un aumento de la circunferencia abdominal, está asociada con un aumento de la frecuencia cardíaca. mortalidad. Sin embargo, gran parte del peligro de la obesidad se debe a su asociación con otras anomalías como la hiperlipidemia, la diabetes y la hipertensión. Factores de riesgo menos confiables pero probables para CAD Inactividad física Historial Familiar Sólo el CAD en parientes de primer grado conlleva un riesgo de CAD para el paciente. Sólo la EAC prematura en un miembro de la familia es un riesgo para el paciente.
Ingestión excesiva de alcohol Insuficiencia de frutas y verduras en la dieta Estrés emocional Resultados de calcio de la tomografía computarizada cardíaca elevada Tomografía por emisión de positrones (TEP) El aumento de la actividad física y el ejercicio reducen de forma fiable la mortalidad por todas las causas, pero la inactividad física no es un riesgo tan grave de enfermedad coronaria como la diabetes e hipertensión. Las puntuaciones de calcio en una tomografía computarizada del corazón todavía se consideran experimentales. Se no está claro qué hacer de forma diferente con esta información además de la estándar factores de riesgo. TIP Nueva entidad de la enfermedad: Cardiomiopatía por Tako-Tsubo Una mujer posmenopáusica desarrolla dolor en el pecho inmediatamente después de escuchar la noticia de la muerte de su hijo en una guerra. Desarrolla dolor torácico agudo, disnea y elevación del segmento ST en las derivaciones V2 a V4 en el electrocardiograma. Los niveles elevados de troponina confirman un infarto agudo de miocardio. La angiografía coronaria es normal, incluyendo la ausencia de vasoespasmo en pruebas de provocación. La ecocardiografía revela un "globo" ventricular izquierdo apical. ¿Cuál es el mecanismo presunto de este trastorno? a. Ausencia de estrógenos. b. Secreción masiva de catecolaminas. c. Ruptura de la placa. d. Activación plaquetaria. e. Émbolos en las arterias coronarias. Responde: B. La miocardiopatía por Tako-Tsubo es el daño miocárdico agudo que ocurre con mayor frecuencia en mujeres posmenopáusicas inmediatamente después de un evento abrumador y emocionalmente estresante. Algunos ejemplos son el divorcio, los problemas financieros, el terremoto, el relámpago y la hipoglucemia. Esto conduce a una "hinchazón" y a una discinesia ventricular izquierda. Al igual que con la enfermedad isquémica, controle con betabloqueadores e inhibidores ACE. La revascularización no ayudará, ya que las arterias coronarias son normales. El estrés emocional repentino y abrumador y la ira pueden causar dolor en el pecho y muerte súbita. Factores de riesgo poco fiables (no probados) para la EAC
Las cualidades del dolor que van en contra de la isquemia son: Afilado ("en forma de cuchillo") o puntiagudo Dura unos segundos Tres características del dolor torácico indican si el dolor es de naturaleza isquémica o no:
- Cambios con la respiración (pleuréticos)
- Cambios con la posición del cuerpo
- Cambios con el tacto de la pared torácica (sensibilidad) Cada una de estas características (pleuríticas, posicionales, sensibles) excluirá la isquemia como causa del dolor torácico con un valor predictivo negativo de aproximadamente el 95%. En la vida real, un valor predictivo negativo del 95% no sería suficiente para excluir la isquemia como causa de dolor torácico, lo que significaría que 1 de cada 20 pacientes que se presentan con dolor torácico sería mal diagnosticado. Sin embargo, en exámenes a bordo como el USMLE, un valor predictivo negativo del 95% es generalmente suficiente para permitirle responder correctamente a la pregunta. Cuando se describa que el dolor cambia con la respiración, cambia con la posición corporal o toca la pared torácica, no responda a la isquemia o a la EAC como la causa del dolor torácico. Por cada 100 personas que acuden a urgencias con dolor torácico, menos del 10% terminan teniendo un infarto de miocardio como causa del pecho dolor. El cincuenta por ciento o más no tiene ninguna enfermedad cardíaca. El dolor isquémico no lo es: delicado posicional pleurítico La causa más común de dolor torácico que no es de naturaleza isquémica es trastornos gastrointestinales.
