Historia Clínica de Segundo Cieza Guevara | Resúmenes de Semiología

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

ANAMNESISANAMNESIS

Fecha de ingreso a Fecha de ingreso a

emergenciaemergencia

: 07/10/11: 07/10/11

Fecha de ingreso hospitalarioFecha de ingreso hospitalario

: 08/10/11: 08/10/11

Fecha del examenFecha del examen

: 12/10/11: 12/10/11

InformanteInformante

: mismo paciente digno de crédito : mismo paciente digno de crédito

y su esposay su esposa

FILIACINFILIACIN

Nom!reNom!re

: Segundo Cieza Guevara: Segundo Cieza Guevara

EdadEdad

: 38 años: 38 años

SexoSexo

: mascuino: mascuino

"#I$"#I$

!rimaria incompeta " #$%!rimaria incompeta " #$%

Oc%paci&nOc%paci&n

: vendedor de &osas: vendedor de &osas

Estado ci'il$Estado ci'il$

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Religi&nReligi&n

: cat'ico: cat'ico

Ra(a$Ra(a$

mestizamestiza

L%gar ) fecha de Nacimiento$L%gar ) fecha de Nacimiento$

13/03/73 13/03/73

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Ca*amarcaCa*amarca

*rocedencia$*rocedencia$

+ru*io+ru*io

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: tunante 18, !aermo): tunante 18, !aermo)

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!aciente vive con su pare*a de 30 años de edad y su -i*o de . años de edad!aciente vive con su pare*a de 30 años de edad y su -i*o de . años de edad

reiere &uenas reaciones interpersonaes con su conviviente e -i*o a&itan enreiere &uenas reaciones interpersonaes con su conviviente e -i*o a&itan en

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viven en e segundo piso ue consta de 1 cuarto e mismo ue es cocina yviven en e segundo piso ue consta de 1 cuarto e mismo ue es cocina y

comedor cocomedor co

n &año independiente en una cama duermen a n &año independiente en una cama duermen a

pare*a y en otro supare*a y en otro su

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de a casa se cran cone*os y un perro 9n e mismo cuarto donde -a&itan tienede a casa se cran cone*os y un perro 9n e mismo cuarto donde -a&itan tiene

como mascota un canario 6os otros cuartos de a casa son ocupados por ecomo mascota un canario 6os otros cuartos de a casa son ocupados por e

dueño y su -i*o y otro por una señora y su -i*odueño y su -i*o y otro por una señora y su -i*o

+ienen un ingreso mensua aproimado de S/ +ienen un ingreso mensua aproimado de S/

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4&itos aimenticios:4&itos aimenticios:

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HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

ANAMNESISANAMNESIS

Fecha de ingreso aFecha de ingreso a emergenciaemergencia: 07/10/11: 07/10/ Fecha de ingreso hospitalarioFecha de ingreso hospitalario: 08/10/11: 08/10/ Fecha del examenFecha del examen: 12/10/11: 12/10/ InformanteInformante: mismo paciente digno de crédito: mismo paciente digno de crédito y su esposay su esposa FILIACINFILIACIN Nom!reNom!re: Segundo Cieza Guevara: Segundo Cieza Guevara EdadEdad: 38 años: 38 años SexoSexo: mascuino: mascuino "#I$"#I$ !rimaria incompeta " #$%!rimaria incompeta " #$% Oc%paci&nOc%paci&n: vendedor de &osas: vendedor de &osas Estado ci'il$Estado ci'il$ (^) convivienteconviviente Religi&nReligi&n: cat'ico: cat'ico Ra(a$Ra(a$ mestizamestiza L%gar ) fecha de Nacimiento$L%gar ) fecha de Nacimiento$ 13/03/73 13/03/73 (am&amarca)(am&amarca) CaamarcaCaamarca rocedencia$rocedencia$ +ruio+ruio +irecci&n+irecci&n: tunante 18, !aermo): tunante 18, !aermo) +ruio+ruio MO+O +E ,I+AMO+O +E ,I+A !aciente vive con su parea de 30 años de edad y su -io de. años de edad!aciente vive con su parea de 30 años de edad y su -io de. años de edad reiere &uenas reaciones interpersonaes con su conviviente e -io a&itan enreiere &uenas reaciones interpersonaes con su conviviente e -io a&itan en una casa auiada de materia no&e tec-o de caamina y piso de cementouna casa auiada de materia no&e tec-o de caamina y piso de cemento viven en e segundo piso ue consta de 1 cuarto e mismo ue es cocina yviven en e segundo piso ue consta de 1 cuarto e mismo ue es cocina y comedor cocomedor con &año independiente en una cama duermen an &año independiente en una cama duermen a parea y en otro suparea y en otro su menor -io e cuarto cuenta con dos ventanas cuenta con os servicios &4sicosmenor -io e cuarto cuenta con dos ventanas cuenta con os servicios &4sicos de agua pota&e ude agua pota&e uz eéctrica y desagz eéctrica y desag5e 6a &asura es eimin5e 6a &asura es eiminadaada en &osas deen &osas de p4stico y e cami'n recoector de a &asura pasa cada da eiere ue dentrop4stico y e cami'n recoector de a &asura pasa cada da eiere ue dentro de a casa se cran coneos y un perro 9n e mismo cuarto donde -a&itan tienede a casa se cran coneos y un perro 9n e mismo cuarto donde -a&itan tiene como mascota un canario 6os otros cuartos de a casa son ocupados por ecomo mascota un canario 6os otros cuartos de a casa son ocupados por e dueño y su -io y otro por una señora y su -iodueño y su -io y otro por una señora y su -io +ienen un ingreso mensua aproimado de S/+ienen un ingreso mensua aproimado de S/ ,00,00 ;ctividades recreativas:;ctividades recreativas: saesae concon susu parea eparea e -io-io otrasotras veces seveces se ueda enueda en susu casa a ver pecuas <e teevisi'n as noticias ee os peri'dicoscasa a ver pecuas <e teevisi'n as noticias ee os peri'dicos 4&itos aimenticios:4&itos aimenticios:

o =esayuno: 1 taza de manzania con dos cuc-aradas de az>car? # panes con ueso mantecoso o mortadea o ;muerzo: pescado rito? porci'n de arroz o papa? ensaada de ec-uga o ce&oa? ugo de papaya o agua 9ntre e amuerzo y a cena: consume 2 o 3 mandarinas o Cena: sopa de ideos @o consume carnes roas ;ntes soa tomar gaseosa todos os das aproimadamente 1 itro diarios -ace # meses ue ya no toma gaseosas eiere tam&ién coma poo a a &rasa casi todas as noc-es 4&itos nocivos: actuamente consume &e&idas aco-'icas 2 a 3 veces por semana antes toma&a todos os das -asta -ace un año Auma&a 2 a 3 cigarrios diarios -asta -ace un año aproimadamente @iega consumo de drogas 4&itos seuaes: +uvo su primera reaci'n seua a os 1# años eiere -acer tenido 18 a 20 pareas seuaes +-a r%tinario Se despierta a as. o , am se asea y toma desayuno a as 7:#. am uego se dirige a a casa de su -ermano para ayudaro a vender pasas mortadeas aceitunas +erminando esto a medio da acude a mercado Bayorista a vender &osas c-euera ; veces se unta con sus amigos y se pone a tomar &e&idas aco-'icas egresa a su casa a amorzar con su conviviente e -io 6uego de amuerzo ayuda de nuevo a su -ermano y regresa por a noc-e a as 8 pm cena a as :30 pm uego mira as noticias por a teevisi'n se acuesta a as 11 :00 pm y duerme -asta e da siguiente +ATOS .IO"R/FICOS !aciente var'n nacido en (am&amarca) Caamarca e 13 de marzo de 173 en su casa parto vagina sin compicaciones atendido por una partera 9s -io de padre agricutor y madre ama de casa +iene. -ermanos "a mayor y a menor son mueres% de os cuaes es e #D -ermano =eo de estudiar en #$ de primaria por pro&emas econ'micos <ivi' con sus padres -asta os 13 años uego vino a +ruio con su -ermano a tra&aar en a producci'n de uesos durante varios años uego reaizo otros tra&aos ; os 21 años de edad regresa a (am&amarca y conoce a su parea y tuvo su -io -ace. años ;ctuamente se dedica a a compra y venta de pauetes "&osas y vive en +ru*io "!aermo% desde -ace 2 años

 @iega tu&ercuosis -ipertensi'n arteria dia&etes meitus  eiere todas as vacunas a >tima vacuna ue contra a -epatitis  +uvo varicea a os 7 años  !osoperado de -ernia um&iica derec-a -ace. años  @iega aergia a medicamentos ;ergia a grasas Fntoicaci'n aimentaria -ace 1 año en ima  @iega transusiones sanguneas  Suri' desviaci'n de ta&iue nasa a ado derec-o por c-oue con un amigo ugando u&ito -ace , años  Suri' un accidente automovistico en a com&i ue viaa&a C-epen se racturo e &razo derec-o -ace 10 años  ace 20 años presento trauma en cea izuierda por gope con una piedra en una peea ANTECE+ENTES FAMILIARES  !adre con -epatopata aco-'ica  Badre con enermedad cardiovasucar  io aérgico a a ana  =em4s amiiares reiere como sanos E5AMEN FISICO 67897:977; SI"NOS ,ITALES Temperat%ra axilar: 37. $C F#C$ 72 at/min F#R$ 20 resp/min *#A$ 100/,0 mm-g

SOMATOMETRIA

+aa y peso no evauados por indisponi&iidad de paciente 7# E5AMEN "ENERAL 7#7 ARECIACION "ENERAL +EL ACIENTE ; eamen: paciente en aparente reguar estado genera y reguar estado nutriciona  reguar estado de -idrataci'n  ventiando espont4neamente sin diicutad respiratoria 9n dec>&ito dorsa preerencia =espierto orientado en tiempo espacio y persona Coa&orador con e eamen Aacies no doorosa eguar estado de -igiene @o movimientos anormaes =ispositivos: va periérica permea&e en dorso de mano izuierda 7#8 IEL4 ANE5OS  !ie trigueña ti&ia y isa turgencia grosor y easticidad conservada Con reguar -igiene y sin piegue cut4neo proongado  Ca&eo ino de coor negro corto  de pigmentaci'n y &rio norma nea de impantaci'n &aa  ñas: manos: apanadas p4idas transparentes de &ordes reguares r4gies isas &ien ad-eridas a ec-o unguea y sin esiones !ies: ec-o de coor oscuro uñas cortas  6ec-o unguea rosado vascuaridad norma  enado capiar menor de 2 segundos  sin esiones 7#< TE=I+O CEL0LAR S0.C0TANEO  9n escasa cantidad  de distri&uci'n de acuerdo a su seo  no presenta edemas 7#3 "AN"LIOS LINFATICOS  @o presenta adenomegaias 8# E5AMEN RE"IONAL 8#7 CA.E>A ; Cr?neo: normo céao acorde a su &iotipo degado a su edad y seo sin depresiones pronunciadas ni door a a presi'n C%ero ca!ell%do: graso con reguar -igiene y no presenta esiones Ca!ello: cantidad conservada negro corto acio =egado con nea de impantaci'n &aa grado de iaci'n norma "no se desprende con aciidad% no es r4gi .# Cara a% (^) Facies$ epresiva  trigueña simétrica movimientos aciaes presente !; O@os

o !ir4mide nasa: ta&iue nasa con desviaci'n a a derec-a <est&uo nasa sin vi&risas ue so&resagan o Senos paranasaes: sin door a a papaci'n E# .oca o 6a&ios: degados con simetra coor rosado caro -idratados sin esiones ni tumoraciones comisuras integras o Bucosa yuga: rosado caro ->meda sin esiones ;mgdaas no -ipertr'icas o Bucosas oraes: igeramente secas o 9ncas: rosadas caras no sangrantes o Sueo de a &oca: o 6engua: tamaño adecuado a a &oca coor rosado cara -idratada moviidad conservada o !aadar: duro "&anuecino% sin esiones y &ando "rosado% sin esiones >vua presente en nea media o Aaringe: piares anteriores y posteriores sin ateraciones amgdaas paatinas sin esiones o !ared posterior de a aringe: coor rosado oscuro sin esiones 8#8 C0ELLO Centra cindrico simétrico con moviidad conservada conducto aringotrauea en posici'n centra y movi&e no presenta door a a papaci'n G4ndua tiroides no visi&e ni papa&e sin door a a papaci'n 8#< TORA !ared y ca*a tor4cica: simétrica di4metro anteroposterior menor ue di4metro transverso -om&ros y cavcuas niveados estern'n en posici'n centra sin ecavaciones 9pansi'n &iatera simétrica !aciente no maniiesta door a a papaci'n !resencia de cicatrices en t'ra aproimadamente 10 cm en direcci'n inea -orizonta Aparato respiratorio$

Inspecci&n: ampitud respiratoria conservada espiraci'n toracoa&domina a predominio tor4cico rtmica recuencia 20 resp/min no uso de m>scuos accesorios
*alpaci&n: epansi'n tor4cica simétrica conservada rémito voca conservada en ;C!
*erc%si&n$ resonancia conservada en ;C!
A%sc%ltaci&n: &uen pasa*e murmuo vesicuar en ;C! @os auscutan ruidos agregados Aparato cardio'asc%lar

Arterias: se puede papar puso tempora carotideo &rauia radia y pedio !uso arteria "radia%: 72 pus/min rtmico ampitud moderada 4cimente depresi&e simétricos y sincr'nicos !ared arteria: e4stica supericie isa y de cai&re norma ,enas$ yuguares: puso visi&e ingurgitaci'n yuguar negativa "distenci'n menor de 1 cm% ee*o -epatoyuguar negativo <enas de os miem&ros ineriores: ausencia de varices Cora(&n:

Inspecci&n: no se evidencia c-oue de a punta
*alpaci&n: impuso ocaizado en e .$ espacio intercosta en a nea medio cavicuar izuierda intensidad uerte y car4cter seco
*erc%si&n: no reaizada por incomodidad de paciente
A%sc%ltaci&n: se detectaron 1$ y 2$ ruidos rtmicos y de moderada intensidad con una recuencia de 72 at/min ;usencia de sopos 8#3 A.+OMEN
Inspecci&n: orma pana simétrica &anda no se aprecia circuaci'n coatera en am&os ancos @o se o&serva atido vascuar de a aorta ni movimiento de asas arteriaes Cicatriz um&iica invertida
A%sc%ltaci&n: ; en recuencia de 13 por minutos @o se auscutan sopos
*erc%si&n$ timpanismo conservado Hrea de matidez -ep4tica ue inicia en e 7$ espacio intercosta derec-o y se etiende 10 cm en sentido vertica -asta e &orde costa Hrea de matidez espénica no identiicace
*alpaci&n: pared a&domina depresi&e no presenta door a^ a papaci'n supericia ni prounda Burp-y ")% Bc &urney ")% @o se papa e &orde -ep4tico +ono muscuar conservado 2. RECTO: no evauado 2, "ENITALES$ no evauado 8#1 SISTEMA M0SC0LO ES0ELETICO o Col%mna 'erte!ral$ no presenta desviaciones moviidad conservada @o door a movimiento y a a papaci'n en zona de m>scuos paraverte&raes tono muscuar conservado o Extremidades$^ s%periores$^ simétricas sin imitaciones en e movimiento articuaciones ormadas normotermicas m'vies no doorosas sin crepitaciones =esarroo muscuar conservado uesos de supericie isa y no dooroso a a papaci'n Inferiores: simétricos sin imitaci'n en e movimiento articuaciones ormadas normotermicas no

ceuar de ,#8 ce /mm3 "recuento dierencia !B@ ,0J K B@ 30 J% gucosa 2# mg/d y protenas .3mg/d

TAC CERE.RAL S9C 4 C9C 67:97:977;$ norma .ASE +E +ATOS 1 <ar'n de 38 años 2 !rocedente de (am&amarca) Caamarca 3 Comerciante de &osas de p4stico # Consumi' &e&idas aco-'icas 2 a 3 veces por semana antes toma&a todos os das -asta -ace un año . Auma&a 2 a 3 cigarrios diarios -asta -ace un año , eiere -a&er tenido 18 a 20 pareas seuaes 7 ;!: !osoperado de -ernia um&iica derec-a -ace. años  Fntoicaci'n aimentaria -ace 1 año en ima  Suri' desviaci'n de ta&iue nasa a ado derec-o ugando u&ito  -ace , años  Suri' racturo e &razo derec-o -ace 10 años en ;;B  ace 20 años presento trauma en cea izuierda por gope con una  piedra en un peea 8 ;A: !adre con -epatopata aco-'ica Badre con enermedad cardiovascuar i*o: con aergia cut4nea  SL@+EB; !F@CF!;6: ceaea
+9: 7 das AF: &rusco C: progresivo
Fnicio con desviaci'n de a mirada engua y -emicara -acia e ado derec-o
!ar4isis en am&os miem&ros derec-o
@o presento movimientos invountarios
;sociado a siaorrea y ceguera
Segundos después: perdida de a conciencia por. minutos 10Ceaea -oocraneana intensa "8/10%  opresiva 11  @4useas y v'mitos 9M;B9@ AFSFCE 12Aie&re 13 +a&iue nasa con desviaci'n a a derec-a 9M;B9@ @9E6EGFCE

1# 9C : despierto  ucido 1.igidez de nuca 1,signo de Ierning y &rudzinIi presentes 9M;B9@9S =9 6;(E;+EFE 17 Hm6:197:977;$ 6eucocitosis: 1,#20 " a&: 7 seg: 77  e:o &: 0  m:3  in:,% 18CITO0IMICA +E LCR 67:97:977;$ aspecto tur&io coor antocromico voumen de 3 cc recuento ceuar de ,#8 ce /mm3 "recuento dierencia !B@ ,0J K B@ 30J% gucosa 2# mg/d y protenas .3mg/d 1 TAC CERE.RAL S9C 4 C9C 67:97:977;$ norma RO.LEMAS +E SAL0+ SF@=EB9S @9E6EGFCES  SF@=EB9 =9 6; CE@CF9@CF; : !Nrdida de a concienciaOP ucidez  SF@=EB9 B9@F@G9E: o ceaea o rigidez de nuca o signo de Ierning y &rudzinIi presentes  SF@=EB9 BE+E: -emipeia com>n derec-a SF@=EB9S 9M+;@9E6EGFCES Q +a&iue nasa con desviaci'n a a derec-a Q Consumo cr'nico de aco-o Q Aumador cr'nico HI*OTESIS +IA"NOSTICA =F;G@ES+FCE +E!EG;AFCE: Q 6esi'n en as Beninges

=F;G@ES+FCE =FA99@CF;

*LAN +IA"NOSTICO

 Santos S 6'pez 6 Fnecciones de sistema nervioso centra 9n: Bateos < !orta U editores Beningitis enceaitis y otras inecciones de S@C1$ 9d (arceona: 9sevierV 201#p1)1,  !orta U Buñiz S Beningitis &acteriana aguda 9n: Bateos < !orta U editores Beningitis enceaitis y otras inecciones de S@C1$ 9d (arceona : 9sevierV 201#p17)

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ANAMNESISANAMNESIS

SOMATOMETRIA

*LAN +IA"NOSTICO