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caso clinico en un caso clinico, Apuntes de Ginecología

Universidad de El SalvadorGinecología

caso clinico exposicion de un caso clinico

Tipo: Apuntes

2019/2020

Subido el 25/08/2020

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CASO CLÍNICO:
Nombre: M.A.S.A
Sexo: Masculino
Edad: 43 años
Fecha de Nacimiento: 11-09-1974
Dirección de Residencia: Tonacatepeque, cimas de San Bartolo 2, pasaje 13, casa 35
Empleo: Profesor de Teatro y Arte
Fecha de ingreso: 22-12-2017 Hora: 9 pm
Cx “Estoy peor”
Enfermedad Actual:
Paciente masculino ya conocido en este centro hospitalario, hoy con historia de 4dias
sensación de vacío existencial, insomnio de tipo mixto, ideas sub valoradas de desaparecer
“yo ya no tengo motivos de vivir” además alteraciones conductuales “empaco mis cosas y
salgo a la calle disparado”, ideación suicida persistente “yo ya no quiero estar vivo”
“quiero caminar en el mar y solo desaparecer”.
Un día previo a su ingreso refiere que intentó suicidarse “me subí a una pasarela y quería
tirarme al vació” y que el amor a su madre no permitió que culminara su objetivo.
Hace 3 meses suspende medicamentos porque dice que no puede comprarlos
Paciente refiere que decide acudir por si solo a este centro hospitalario
Episodios previos:
El paciente manifiesta que antes de presentar estos síntomas siempre se había mantenido
activo, le gustaba hacer sus cosas y mantenía un estado de ánimo alegre y optimista. Tenía
una alta capacidad para comprender diferentes temas y buena capacidad para memorizar.
Tenía un completo control de sus emociones.
Hasta hace aproximadamente un año que comenzó a sentirse muy triste y se ha ido
agudizando en los últimos meses ese sentimiento de tristeza.
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CASO CLÍNICO:

Nombre: M.A.S.A Sexo: Masculino Edad: 43 años Fecha de Nacimiento: 11-09- Dirección de Residencia: Tonacatepeque, cimas de San Bartolo 2, pasaje 13, casa 35 Empleo: Profesor de Teatro y Arte Fecha de ingreso: 22-12-2017 Hora: 9 pm Cx “Estoy peor” Enfermedad Actual: Paciente masculino ya conocido en este centro hospitalario, hoy con historia de 4dias sensación de vacío existencial, insomnio de tipo mixto, ideas sub valoradas de desaparecer “yo ya no tengo motivos de vivir” además alteraciones conductuales “empaco mis cosas y salgo a la calle disparado”, ideación suicida persistente “yo ya no quiero estar vivo” “quiero caminar en el mar y solo desaparecer”. Un día previo a su ingreso refiere que intentó suicidarse “me subí a una pasarela y quería tirarme al vació” y que el amor a su madre no permitió que culminara su objetivo. Hace 3 meses suspende medicamentos porque dice que no puede comprarlos Paciente refiere que decide acudir por si solo a este centro hospitalario Episodios previos: El paciente manifiesta que antes de presentar estos síntomas siempre se había mantenido activo, le gustaba hacer sus cosas y mantenía un estado de ánimo alegre y optimista. Tenía una alta capacidad para comprender diferentes temas y buena capacidad para memorizar. Tenía un completo control de sus emociones. Hasta hace aproximadamente un año que comenzó a sentirse muy triste y se ha ido agudizando en los últimos meses ese sentimiento de tristeza.

Trastornos somáticos Paciente refiere que no padecer de hipertensión arterial, no padece de diabetes mellitus, no tiene problemas cardiacos ni pulmonares, paciente refiere que nunca ha sido intervenido quirúrgicamente ni ha sufrido fractura de ningún miembro, no es alérgico a medicamentos ni alimentos Antecedentes Personales

  • Paciente conocido en este lugar, con diagnóstico de Trastorno Opresivo recurrente,
  • Tratado con Bupropion (450mg) 1 tableta cada día (solo la tomo por un mes porque no pudo seguirla comprando)
  • Pacientes ha sido manejado con múltiples antidepresivos
  • Múltiples ingresos por ideación suicida
  • Ha recibido TEC convencional en número de 3 sesiones en 2017, y fueron suspendidas por Mialgias
  • Paciente en proceso de Divorcio
  • Refiere buen apoyo por parte de su madre
  • No antecedentes mórbidos previos
  • No consumo de drogas ni alcohol Estrés Psicosocial:
  • Conyugal: Paciente se encuentra posterior a proceso de divorcio, motivo por el cual refiere sentirse triste, solo “no tengo razones para vivir”.
  • Familiar: actualmente vive con su madre debido al proceso de divorcio por el que paso. - Laboral: toda su vida se ha dedicado a trabajar, actualmente se encuentra desempleado.
  • Económico: le preocupa estar desempleado ya que era el quien le ayudaba económicamente a su madre.
  • Otras relaciones: debido a su forma de ser se le hacen difícil las relaciones interpersonales.
  • Tiene 2 hijos una niña de 11 años y un niño de 9 años a los que menciona su madre no les tiene mucho cariño
  • Vida social - Menciona que tiene buena vida social pero que las críticas de los demás lo lastiman mucho no asiste a grupos de la iglesia Historia Familiar: Madre de 65 años, padeciendo de hipertensión arterial desde hace 25 años tratada con enalapril, manifiesta llevarse bien con ella. Personalidad previa ó premórbida. El paciente manifiesta que antes de presentar estos síntomas siempre se había mantenido activo, le gustaba hacer sus cosas y mantenía un estado de ánimo alegre y optimista. Tenía una alta capacidad para comprender diferentes temas y buena capacidad para memorizar. Tenía un completo control de sus emociones. Hasta hace aproximadamente un año que comenzó a sentirse muy triste y se ha ido agudizando en los últimos meses ese sentimiento de tristeza. Apariencia General: Paciente en decúbito dorsal, Consciente, orientado en tiempo lugar y persona que cursa su cuarta década de vida cuya edad aparente coincide con la cronológica, vistiendo ropa hospitalario, limpio, buen estado de nutrición, colaborador al interrogatorio.

Examen Físico: Signos Vitales: PA: 120-70mmhH FC: 78 por minuto FR: 17 por minuto

  • Cráneo: Normocráneo, cabello de buena implantación con buena higiene, limpio no cicatrices
  • Cejas: presentes pobladas y simétricas
  • Ojos: Pupilas isocóricas, reactivas a la luz y acomodación sin alteraciones
  • Oídos: Pabellones auriculares presentes, completos y simétricos Conductos auditivos externos limpios sin alteraciones
  • Nariz: central mismo color de piel, fosas nasales permeables, sin alteraciones
  • Boca: Labios presentes, mucosa hidratada, arcada dentaria completa, buena higiene, movimientos de lengua presentes y normales
  • Cuello: cilíndrico, mismo color de piel, no adenopatías, no ingurgitación yugular, no cicatrices.
  • Tórax: Inspección: Mismo color de piel parrilla costal no es visible, no cicatrices, buena expansión costal.
  • Palpación: frémito táctil presente no tumoraciones.
  • Auscultación: Ambos campos pulmonares ventilados, no sibilancias, no estertores.
  • Percusión: resonancia pulmonar hasta el 5 espacio intercostal, matidez cardiaca normal entre el 4 y 5 espacio intercostal.
  • Cardiovascular, ritmo regular, no se auscultan soplos cardiacos, se palpan pulsos centrales y periféricos.
  • Abdomen: Inspección: plano, sin circulación complementaria, color mismo tono de piel.
  • Auscultación: ruidos peristálticos presentes en número de 4-5 por minuto.
  • Percusión: matidez hepática desde el quinto espacio intercostal derecho hasta reborde costal, timpanismo en el resto de cuadrantes del abdomen.
  • Palpación: Blando y depresible no doloroso a la palpación.
  • Extremidades superiores e inferiores: normotónicas y normotróficas, no presentan edemas o cambios de coloración.
  • Glasgow de 15 puntos EXAMEN MENTAL.
  • Aspecto: paciente masculino en la quinta década de la vida, cuya edad aparente coincide con edad cronológica. Viste ropa de calle limpia, pero desordenada. Buen estado de nutrición e hipobúlico, colaborador a la entrevista.

FORMATO DE DIAGNOSTICO MULTIAXIAL (D.S.M. V)

EJE I. TRASTORNO CLINICO

F33 Trastorno depresivo. Episodio recurrente grave EJE II. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD/ RETRAZO MENTAL NO APLICA EJE III ENFERMEDADES MEDICAS. NO APLICA EJE IV. PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES Problemas relativos al grupo primario de apoyo Problemas relativos al ambiente social EJE V 50/41 Síntomas graves. Propuesta tratamiento psicofarmacológico:Antidepresivo tricíclico: Amitriptilina Dosis de amitriptilina para adultos sanos » Inicie el tratamiento con 50 mg a la hora de dormir. » Aumente en 25 a 50 mg cada 1 – 2 semanas, intentando alcanzar 100 – 150 mg en 4 – 6 semanas dependiendo de la respuesta y tolerancia. » Si no responde en 4 – 6 semanas o responde parcialmente en 6 semanas, aumente la dosis gradualmente (dosis máxima de 200 mg), en dosis separadas (o una sola dosis en la noche). También puede usarse una Benzodiacepina para el insomnio. CLONAZEPAM 1 tab al dia de 2 mg.  Alimentación. Cuando el paciente rehusé recibir alimentos, se debe advertir a sus familiares o personas que lo cuidan:  Que en lugar de forzarle a comer, se traten de hacer entrar en razón al paciente. En caso de negativa persistente, una alternativa es dejar los alimentos cerca de él, sin hacer comentarios.  Con frecuencia el paciente comienza a ingerirlos alimentos por su propia decisión.

Higiene personal. A pesar de los buenos hábitos de higiene personal adquiridos en su vida pasada, puede que el paciente en algún momento ya no tenga motivación para ello debido a su enfermedad y comience a manifestar deterioro en sus hábitos de limpieza y arreglo.  Una persona puede estar lo suficientemente enferma como para perder interés en su presentación personal. Por esta razón se debe insistir en que el paciente se mantenga limpio, que cepille sus dientes después de cada comida, que cambie de ropa con frecuencia, etc. Se debe recomendar la precaución en el uso de material cortante como navajas para rasurar y rastrillos. Propuesta de tratamiento psico social en la prevención de complicaciones, recaídas y promoción de estilo de vida saludable  Entre las posibles complicaciones de la depresión se encuentran:  Desarrollar un problema con el alcohol o las drogas, lo cual se denomina problema de abuso de sustancias.  Suicidio: La más grave consecuencia y como una forma de “escape” de la situación.  Si se presentan los síntomas que indican recaída, debe enviarse el caso al servicio médico  En caso de descubrirse intoxicación, se debe suspender el tratamiento y enviar el caso al servicio médico.