Caso clinicoo Hematico, Ejercicios de Cardiología

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Universidad Nacional Autónoma De México

Facultad de Estudios Superiores Iztacala

Sistema linfohemático Profesores: Julia Reyes Reali, Glustein Pozo Molina Caso clínico 5

Caso # 5 Material para el Alumno Mujer con baja de peso y adenomegalias Viñeta. Mujer de 35 años de edad que acude a consulta por astenia, adinamia y presenta pérdida de 4 kg de peso en 1 mes. Además presenta picos febriles entre 38 y 39°C de predominio vespertino y diaforesis profusa nocturna. EF: Palidez 2-3+, febril, adenopatías supraclaviculares bilaterales de predominio derecho y de aproximadamente 3 cm. de diámetro, consistencia ahulada y no dolorosas. Se palpa borde hepático a 3-4-4cm por debajo del borde costal derecho y bazo palpable a 4-5-5 cm por debajo del borde costal izquierdo. Laboratorio: Eritrocitos: 3.1 10^12 /L Hemoglobina: 8,8 g/dl, Hematocrito: 27%, VGM: 80 fl, reticulocitos: 0.8%, Plaquetas 875. 10^9 /L. Leucocitos: 13.5 10^9 /L, PN 70% Linfocitos 25% Monocitos 5%, VSG 87 mm, LDH 856 U/L. Pistas/hechos/datos orientadores. Mujer de 35 años Eritrocitos: 3.1 10^12 /L (bajos) Astenia Hemoglobina: 8,8 g/dl (baja) Adinamia Hematocrito: bajo Perdida de 4 kg de peso en un mes Reticulocitos: 0.8% Picos febriles entre 38ºC y 39ºC de predominio vespertino Plaquetas 875. 10^9 /L (elevadas) Diaforesis profusa nocturna Leucocitos: 13.5 10^9 /L (elevados) Palidez 2-3+ PMN 70% (elevados) Febril Linfocitos 25% adenopatías supraclaviculares bilaterales de predominio derecho y de aproximadamente 3 cm de diámetro consistencia ahulada y no dolorosa Monocitos 5% Se palpa borde hepático a 3-4-4cm por debajo del borde costal derecho VSG 87 mm (elevado) Bazo palpable a 4-5-5 cm por debajo del borde costal izquierdo LDH 856 U/L (elevado) Planteamiento del Problema Mujer de 35 años que presenta pérdida de peso, Sx febril de predominio vespertino y diaforesis profusa. En la exploración física se encontró

baja de eritrocitos que justifican la palidez que presenta la paciente, así como la adinamia y astenia presentes. Dx Presuncionales:  La Paciente presenta Leucemia Mieloide Crónica y Anemia Normocitica Normocronica secundaría a la enfermedad. Áreas/Objetivos de aprendizaje  Leucemias  Leucemia Mieloide Crónica  Anemia normocítica normocrómica  Diaforesis  Palidez 2-3+  Adenopatías  LDH: valores normales  Biometría Hemática Completa: valores normales y anormales

• LEUCEMIAS Se denomina leucemia a todo aquel síndrome Mieloproliferativo o Neoplasia Maligna que se caracteriza por proliferación desordenada y sin propósito definido de las células sanguíneas y sus precursoras. Las células leucémicas no maduras, mantienen la capacidad de dividirse y al mismo tiempo son incapaces de llevar a cabo su funcionamiento normal, por lo que se genera que haya una abundancia excesiva de un solo tipo celular, según la célula sanguínea puede haber leucemia de la Serie Roja (eritroleucemia), de la Serie Blanca (más frecuente) o combinada. Es una enfermedad del tejido hematopoyético en la que incluso se ve implicada la medula ósea, lo cual conlleva a trastornos progresivos que si no aplica un tratamiento lleva a la muerte. CLASIFICACIÓN

ETIOLOGIA

Las leucemias están asociadas a la exposición a las radiaciones por:

• Tratamientos con altas dosis de radiación empleados en el pasado para tratar el cáncer de tiroides o el linfoma de Hodgkin.
• Desastre nuclear. Los mecanismos son a casusa de radiaciones son:  Mutaciones de precursores de leucocitos circulantes  Activación de virus leumocemógenos  Mutaciones a nivel cromosómico  Desequilibrio en mecanismos reguladores de la mitosis

la médula de, aproximadamente, el 95% de los pacientes que padecen LMC y es la característica distintiva de la enfermedad. En el momento del diagnóstico, los pacientes con LMC muestran un conteo considerablemente elevado de glóbulos blancos. La enfermedad suele avanzar progresivamente a través del tiempo y en estadios tempranos los pacientes no tienen síntomas. Es posible que el paciente experimente sintomatología no-específica típica de la leucemia, como cansancio prolongado, falta de energía, fiebre, falta de apetito, sudoraciones nocturnas y bazo agrandado. Los síntomas de la CML pueden incluir los siguientes:

• Debilidad.
• Cansancio.
• Sudores nocturnos.
• Pérdida de peso.
• Fiebre.
• Dolor en los huesos.
• Agrandamiento del bazo (se siente una masa debajo del lado izquierdo de la caja torácica).
• Dolor o una sensación de llenura en el estómago.
• Sensación de llenura después de las comidas incluso tras comer poco. Pero estos síntomas no son exclusivos de la CML, también pueden ocurrir con otros tipos de cáncer y con muchas afecciones no cancerosas. Algunos pacientes padecen dolor en los huesos o en las articulaciones debido a la propagación de las células leucémicas de la cavidad de la médula a la superficie de los huesos o a las articulaciones. Problemas causados por una disminución de células sanguíneas Muchos de los signos y síntomas de CML ocurren debido a que las células leucémicas reemplazan las células productoras de sangre normales de la médula ósea. Como resultado, las personas con CML no producen suficientes glóbulos rojos, glóbulos blancos que funcionen adecuadamente ni plaquetas sanguíneas.

• La anemia es la carencia de glóbulos rojos. Puede causar cansancio, debilidad y falta de respiración.
• La leucopenia es una disminución de glóbulos blancos normales. Esta disminución aumenta el riesgo de infecciones. Aunque los pacientes con leucemia pueden tener un número muy alto de glóbulos blancos, las células leucémicas no protegen contra las infecciones como lo hacen los glóbulos blancos normales.
• La neutropenia significa que el número de neutrófilos normales es bajo. Los neutrófilos, un tipo de glóbulos blancos, son muy importantes para combatir las infecciones bacterianas. Las personas neutropénicas tienen un alto riesgo de contraer infecciones bacterianas muy graves.
• La trombocitopenia es una disminución de plaquetas sanguíneas. Puede causar moretones y sangrado excesivo, con sangrado frecuente o grave de las encías o de la nariz. Algunos pacientes con CML presentan demasiadas plaquetas (trombocitosis). Pero como con frecuencia esas plaquetas no funcionan adecuadamente, estas personas también pueden tener problemas de sangrado y aparición de moretones. ESTADIOS DE LA LMC -Estadios Una vez que la LMC ha sido diagnosticada, otros estudios definen el estadio o alcance de la enfermedad y ayuda a desarrollar un plan terapéutico. Los estadios de la LMC incluyen: Fase crónica: muestra poca cantidad de células inmaduras (blastos) en la sangre y en la médula y puede o no estar acompañada de síntomas. Este estadio puede durar desde varios meses a algunos años. La gran mayoría de los pacientes consultan al médico en este estadio. Fase acelerada: hay más blastos en la sangre y la médula con menor cantidad de células normales. Es común la presencia de síntomas. Fase blástica: importante número de blastos en la sangre y en la médula y puede registrarse la formación de tumores fuera de la médula en los huesos ó nódulos linfáticos. Se la conoce como “crisis blástica” (una situación en la que

En el procedimiento de aspiración de médula ósea, el paciente se acuesta sobre una mesa (ya sea sobre su costado o su estómago). Después de limpiar el área, la piel que se encuentra sobre la cadera y la superficie del hueso se adormece con un anestésico local, que puede causar una breve sensación de escozor o ardor. Luego se inserta una aguja delgada y hueca en el hueso, y se usa una jeringa para aspirar una pequeña cantidad de médula ósea líquida (aproximadamente una cucharada). Aun con el uso de un anestésico, la mayoría de los pacientes experimenta un dolor breve cuando se extrae la médula ósea. Generalmente se realiza una biopsia de médula ósea inmediatamente después de la aspiración. Se extrae un pequeño trozo de hueso y de médula (aproximadamente 1/16 de pulgada de diámetro y 1/2 pulgada de largo) con una aguja ligeramente más grande que se hace girar al empujarse en el hueso. La biopsia también puede causar algo de dolor brevemente. Una vez que se hace la biopsia, se aplica presión en el sitio para ayudar a prevenir el sangrado. Estas pruebas se envían al laboratorio, en donde se analizan con un microscopio para ver si hay leucemia. Estas pruebas también se pueden hacer después del tratamiento para ver si la leucemia está respondiendo al mismo. -Pruebas de laboratorio Se puede usar una o más de las siguientes pruebas de laboratorio para diagnosticar CML o para ayudar a determinar qué tan avanzada se encuentra la enfermedad.

• Cuentas y examen de células sanguíneas El recuento sanguíneo total (complete blood count, CBC) es una prueba en la que se cuenta el número de diferentes células sanguíneas, como glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. El CBC frecuentemente incluye un recuento diferencial, que es la cuenta de los diferentes tipos de glóbulos blancos en la muestra de sangre. En un frotis de sangre, se coloca una pequeña cantidad de sangre en un portaobjetos para analizar las células con un microscopio. La mayoría de los pacientes con CML tienen demasiados glóbulos blancos con muchas células inmaduras. Algunos pacientes con CML

tienen números bajos de glóbulos rojos o de plaquetas. Aunque estos resultados pueden sugerir la presencia de leucemia, generalmente este diagnóstico necesita confirmarse con otra prueba de sangre o una prueba de médula ósea.

• Pruebas químicas de la sangre Estas pruebas miden la cantidad de ciertas sustancias químicas en la sangre, pero no se usan para diagnosticar leucemia. Pueden ayudar a detectar problemas hepáticos o renales causados por la propagación de las células de la leucemia o por los efectos secundarios de ciertos medicamentos quimioterapéuticos. Estas pruebas también ayudan a determinar si se necesita un tratamiento para corregir los niveles bajos o altos de ciertos minerales en sangre.
• Examen de rutina con un microscopio Un patólogo (un médico especialista en el diagnóstico de enfermedades mediante pruebas de laboratorio) observa las muestras de sangre y médula ósea bajo el microscopio, y también un hematólogo/oncólogo (médico que se especializa en el tratamiento de enfermedades de la sangre y de cáncer) puede analizarlas. Los médicos pueden ver el tamaño y la forma de las células en las muestras, y determinar si contienen gránulos (pequeñas manchas que se observan en algunos tipos de glóbulos blancos). Un factor importante es si las células son maduras (como las células sanguíneas normales del torrente circulatorio) o inmaduras (carentes de las características de estas células normales). Las células más inmaduras se llaman mieloblastos (a menudo llamados blastos). Una característica importante de una muestra de médula ósea es la porción de ella que consiste en células productoras de sangre, o celularidad. La médula ósea normal contiene células productoras de sangre y células grasas. Cuando la médula ósea tiene más células productoras de sangre que lo esperado, se dice que es hipercelular. Si se encuentran muy pocas células formadoras de sangre, se considera que la médula es hipocelular. En personas con CML, la

LMC demuestra respuesta molecular (RM). En LMC, la RM es la desaparición o reducción en cantidad de Bcr-Abl que elabora la proteína responsable de la proliferación de glóbulos blancos en pacientes con LMC. Una respuesta molecular completa (RMC) indica que el nivel de Bcr-Abl es indetectable. La respuesta molecular puede ser un nuevo referente para evaluar la eficacia de la terapia y el pronóstico de la enfermedad. La RM puede medirse con una técnica relativamente nueva llamada reacción de cadena polimerasa (RCP) capaz de medir incluso niveles mínimos de copias de Bcr-Abl.

• Anemia normocítica normocrómica En este tipo de anemias, el VCM es de 80fL a 94fL, la HbCM es de 27 a 32 pg y la CHbMC de 32 a 36 g/dL, el número de reticulocitos suele estar aumentado, ser normal o disminuido. Las anemias normocíticas por lo general son causadas por hemólisis, hemorragias agudas, tumores malignos, leucemia, linfoma, carcinoma, esplenomegalia (los eritrocitos son atrapados y destruidos en el bazo), agentes tóxicos (radiación, fármacos citotòxicos), enfermedades crónicas y enfermedades renales y hepáticas.
• LDH : Es un examen que mide la cantidad de deshidrogenasa láctica (DHL) en la sangre
• Anemia aplásica. Afección en la cual la médula ósea no logra producir apropiadamente células sanguíneas. La médula ósea es el tejido blando y graso que se encuentra en el centro de los huesos. La anemia aplásica resulta de daño a las células madre en la sangre, células inmaduras en la médula ósea que da origen a todos los otros tipos de células sanguíneas. El daño causa una reducción en el número de todo tipo de células sanguíneas en el cuerpo: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas.

• DIAFORESIS

Consiste en la sudoración profusa que a veces llega a más de 1 litro de sudor por hora. Este signo representa una respuesta del sistema nervioso autónomo al estrés físico o psicológico, o fiebre o temperatura alta órganos subsidiarios ambiental.

• PALIDEZ Es una pérdida anormal del color de la piel normal o de las membranas mucosas. La palidez de la piel probablemente no sea una afección grave y no requerirá tratamiento, a menos que también se presente en los labios, la lengua, las palmas de las manos, el interior de la boca o en el revestimiento de los ojos. La palidez generalizada afecta todo el cuerpo y se observa más fácilmente en la cara, el revestimiento de los ojos, el interior de la boca y en las uñas. La palidez localizada suele afectar a una sola extremidad. La palidez de la piel puede venir determinada por el grosor de la epidermis que impide el paso de color rosa de los capilares, siendo en este caso el riego de las mucosas normal, si además son pálidas, se habla entonces de anemia.
• ADENOPATIAS Las adenopatías, linfadenomegalias o linfadenopatías son el aumento de tamaño o la alteración de la consistencia de los ganglios linfáticos. Su tamaño normal es menor de 1 cm, a excepción de los ganglios inguinales en los que el límite se sitúa en 2 cm. En cualquier otra localización corporal se pueden palpar ganglios más pequeños de 0,5 cm que corresponden a infecciones antiguas.

El LDH es una enzima que se encuentra en muchos tejidos del cuerpo, pero es mayor su presencia en el corazón, hígado, riñones, músculos, glóbulos rojos, en el cerebro y en los pulmones. Su función es interconvertir el piruvato y el lactato. En el ejercicio muscular las células musculares transforman la glucosa en lactato, el lactato se libera a la sangre, y puede ser recogido por el hígado que lo vuelve a transformar en glucosa que se derrama a la sangre para que pueda volverse a utilizar como energía por los tejidos. La LDH tiene un gran variedad de isoenzimas con leves diferencias en su estructura, que sugieren diferentes orígenes por cada tejido (LDH1 del corazón, LDH2 del sistema retículo endotelial,la LDH3 de los pulmones, la LDH4 de los riñones, la LDH5 del hígado y músculo). La LDH2 en personas normales es el mayor constituyente del LDH total. ¿PARA QUÉ SE REALIZA ESTE ANÁLISIS? Se utiliza para evaluar la presencia de lesiones en los tejidos. Cuando algún tejido que contiene LDH se encuentra lesionado vierte más cantidad de LDH a la sangre por ello aparece elevada ante cualquier lesión de corazón, hígado, riñones, músculo, etc. Cuando hay un problema de isquemia en el miocardio con lesión del músculo aparece la LDH elevada a los 2 días, sigue elevándose hasta el tercer día y luego vuelve a la normalidad a los 5 a 10 días. Si la isquemia cardiaca no ha lesionado el músculo (infarto) la LDH aparece normal. PROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN Para realizar este análisis No se precisa estar en ayunas. El ejercicio físico intenso produce aumento normal del LDH. Algunos fármacos pueden elevar el nivel de LDH, el alcohol, los anestésicos, la aspirina, el clofibrato, etc..Y puede disminuir el LDH el ácido ascórbico.

Se puede realizar la toma en un lugar apropiado (consulta, clínica, hospital) pero en ocasiones se realiza en el propio domicilio del paciente. Para realizar la toma se precisa de localizar una vena apropiada y en general se utilizan las venas situadas en la flexura del codo. La persona encargada de tomar la muestra utilizará guantes sanitarios, una aguja (con una jeringa o tubo de extracción). Le pondrá un tortor (cinta de goma-látex) en el brazo para que las venas retengan más sangre y aparezcan más visibles y accesibles. Limpiará la zona del pinchazo con un antiséptico y mediante una palpación localizará la vena apropiada y accederá a ella con la aguja. Le soltarán el tortor. Cuando la sangre fluya por la aguja el sanitario realizará una aspiración (mediante la jeringa o mediante la aplicación de un tubo con vacío). Al terminar la toma, se extrae la aguja y se presiona la zona con una torunda de algodón o similar para favorecer la coagulación y se le indicará que flexione el brazo y mantenga la zona presionada con un esparadrapo durante unas horas. La sangre extraída se traslada al laboratorio de análisis en un tubo especial para bioquímica, que contiene un producto anticoagulante. En general no suelen ser necesarios más de 10 mililitros de sangre para una batería estándar de parámetros bioquímicos. PROBLEMAS Y POSIBLES RIESGOS

1. La obtención mediante un pinchazo de la vena puede producir cierto dolor.
2. La posible dificultad en encontrar la vena apropiada puede dar lugar a varios pinchazos
3. Aparición de un hematoma (moratón o cardenal) en la zona de extracción, suele deberse a que la vena no se ha cerrado bien tras la presión posterior y ha seguido saliendo sangre produciendo este

• Pancreatitis
• VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO (VCM) El VCM indica el volumen promedio de los eritrocitos individuales expresado en femtolitros (fL). Es posible medir de manera directa en algunos contadores celulares automáticos; por ejemplo, en los contadores Coulter, al pasar los eritrocitos individuales a través de un orificio en el cual fluye una corriente eléctrica, la célula produce una intermitencia de voltaje donde su magnitud es proporcional al volumen celular. Sin embargo, el VCM también suele determinarse a partir del hematocrito y el recuento de eritrocitos. El VCM se utiliza para clasificar a los eritrocitos como normocíticos, microcíticos o macrocíticos. Los primeros tienen un VCM de entre 80 y 100 fL. Los eritrocitos con menos de 80 fL son microcíticos, mientras que los mayores de 100 fL son macrocíticos. Las anormalidades en el VCM son indicios de procesos patológicos del sistema hematopoyético y son de utilidad en la evaluación preliminar de la fisiopatología de la anemia.
• BIOMETRÍA HEMATICA COMPLETA VALORES DE REFERENCIA BIOMETRÍA HEMÁTICA Paciente ERITROCITOS 5.4 x 106 /mm^3 (5.4 ± 0.9) x 10^6 /mm^3 hombre (4.8 ± 0.6) x 10^6 /mm^3 mujer 3.1 millones/mm HEMOGLOBINA (Hb) 17.0 g/dL 12.5-16.8 g/dL hombre 13.5-18.0 g/dL mujer 8.8gr/dl HEMATOCRITO ( Hto) 52 % 40 - 54 % hombre 33 - 47 % mujer 27% HCM 34 % 30 – 34 % 28.38% VCM 100 μm^3 83 – 100 μm^3 87.09% VSG 21 mm/h menor de 20 mm/h 80 fl LEUCOCITOS 9 200/mm^3 5 000 – 10 000/mm^3 135 millones cel/mm NEUTRÓFILOS 60 % 50 - 70 % 70% LINFOCITOS 27 % 20 – 30 % 25% MONOCITOS 6 % 4 – 9 % 5% PLAQUETAS 200 000/mm^3 (150 000 – 400 000/mm^3 ) 875 mil/mm RETICULOCITOS 0.5-2% 0.8% LDH 105-333 U/L 856 U/L

• BIBLIOGRAFÍA

• KASPER, Dennis L. (2006). Harrison Principios de Medicina Interna (Vol. 1 y Vol.2). 16a. ed. Chile: McGraw-Hill Interamericana.
• McKENZIE, Shirlyn B. (2010). Hematología Clínica. 2a. ed. 11a. reimp. México: Editorial El Manual Moderno S.A. de C.V.
• Álvarez Gasca Araceli, Agüera Licea Bertha. Instrumentación y laboratorio manual de procedimientos básicos. México, 2007
• Leucemia Mieloide Crónica (LMC) : http://www.ar.novartis.com/prensa/archivo/Leucemia%20mieloide%20cr %F3nica%20-%20Datos%20generales.pdf