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1. HISTORIA CLÍNICA
DATOS DE FILACIÓN
NOMBRE Y APELLIDO: Cobeña cedeño Ashley LUGAR DE NACIMIENTO: Portoviejo EDAD: 2 años SEXO: Femenino RAZA: Mestizo ESTADO CIVIL: SOLTERA MOTIVO DE CONSULTA ABCESO CUTANEO EN EL PIE IZQUIERDO ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: Anemia leve mas de 1 año ANTECEDENTES FAMILIARES GENERALES: Abuela materna: Hipertensión Arterial INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS Cardiovascular no presenta alteración Osteomioarticular Absceso cutáneo pie izquierdo Endocrino No presenta alteración Neurológico No presenta alteración Digestivo Dificultad para deglutir Respiratorio No presenta alteración Reproductor no presenta alteración Linfático-inmunitario no presenta alteración Tegumentario No presenta alteración GENITO-URINARIO No presenta alteración GINECO/OBSTETRICO No presenta alteración EXÁMEN FÍSICO SIGNOS VITALES Y ANTROPOMETRIA FC: 95 x´ FR :33 x´ PA: 100/70 mmHg
T: 35.5°C
SaPo2: 80% Peso:11 kg Talla: 83 PC:48 cm PT: 50cm PB: 14.5 cm APRECIACIÓN GENERAL DEL PACIENTE: Representa su edad Actitud: Movimiento Coordinación motriz coordinada Estado nutricional: peso de acuerdo a la edad establecida PIEL: Color: mestiza Textura: hidratada T: 35.5°C DEAMBULACIÓN Y MARCHA: Movimiento no limitados, deambula con ayuda de su madre DECUBITO Activo FACIE Absceso en la pie izquierdo EXAMEN FISICO CABEZA Cuero cabelludo: bien implantado, sin pediculosis, ni caspa Cabello: corto, castaño Conjuntivas: normales, esclerótica normal de color blanco Dientes: piezas dentales completas Nariz: convexa, sin presencia de secreciones. Frente: amplia Boca: humada, rosada Labios: secos, finos Orejas: simétricas, normales, sin presencia de secreciones Cejas y pestañas: sin potosís, normales Perímetro: 48 cm
COBEÑA CEDEÑO ASHLEY, es una lactante mayor de sexo femenina, de 2 años de edad, ingreso al área de emergencia del hospital del seguro social el dia 21 de enero del 2020, acompañada de su madre, manifestando hipertermia, irritabilidad, dolor intenso, presenta un absceso el pie izquierdo; es trasladada al área de pediatría, para tener en constante vigilancia y mejor cuidado. Las constantes vitales que mantiene son: FC: 95 x´ FR :33 x´ PA: 100/70 mmHg T: 35.5°C SaPo2: 80% Su antropometría es: Peso:11 kg Talla: 83 PC:48 cm PT: 50cm PB: 14.5 cm PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Valoración: Datos objetivos FC: 95 x´ FR :33 x´ PA: 100/70 mmHg T: 35.5°C SaPo2: 80% Peso:11 kg Talla: 83 PC:48 cm PT: 50cm PB: 14.5 cm Absceso en el pie izquierdo Datos subjetivos antecedentes familiares: hipertensión irritabilidad dolor Diagnóstico: Deterioro de la integridad tisular r/c m/p dolor Noc: Control del dolor 01605 Nic: intervenciones de enfermería. Ejecución: Plan de cuidados Manejo del dolor 1400 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la
localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos
que no pueden comunicarse eficazmente.
Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos
correspondientes.
Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la
experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
Ayudar al paciente y a la familia a obtener apoyo.
Utilizar un método de valoración adecuado que permita el
seguimiento de los cambios en el dolor y que ayude a identificar los factores desencadenantes reales y potenciales.
Controlar los factores ambientales que puedan influir en la
respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos). Manejo ambiental: confort 6482
Determinar las fuentes de incomodad, como vendajes
mojados o constrictivos, posición de la sonda, ropa de cama arrugada y factores ambientales irritantes.
- Proporcionar una cama limpia y cómoda.
Evitar exponer la piel o las membranas mucosas a factores
irritantes
Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de
calefacción o frío.
Facilitar medidas de higiene para mantener la comodidad de
la persona
Cuidados de la herida 3660
Anotar las características de la herida Enseñar al paciente o miembro de la familia realizar la cura de la herida Vigilancia de la piel 3590 Observar si hay enrojecimiento y perdida de integridad de la piel Tomar nota de los cambios de la piel y membranas mucosas Control de infecciones 6540 Usar guantes estériles, si procede Enseñar el lavado de manos mejorado al personal de cuidados- 654012 Evaluación: Tiene una escala del dolor de Eva en 8, en cuanto la valoración con la escala de likerd se encuentra en 7. Responsable: E/E: Velez Lady Roxana
