UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO “UNIFRANZ”
UNIDAD ACADÉMICA REGIONAL COCHABAMBA
FACULTAD DE CS. DE LA SALUD
CASO CLINICO
MISCELANEA
Materia: Pediatria II
Docente: Dra. Nardy Claros
Alumna: Esther Marisol Pacheco Martínez
Semestre: 10º
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Casos clinicos miscelanea, ginecologia
Tipo: Apuntes
2019/2020
1 / 9
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UNIVERSIDAD PRIVADA FRANZ TAMAYO “UNIFRANZ”
UNIDAD ACADÉMICA REGIONAL COCHABAMBA
FACULTAD DE CS. DE LA SALUD
CASO CLINICO
MISCELANEA
Materia: Pediatria II
Docente: Dra. Nardy Claros
Alumna: Esther Marisol Pacheco Martínez
Semestre : 10 º
Cochabamba – Bolivia
Caso clínico 1
Paciente de 3 años con cuadro clínico de 5 días de evolución , que inicia con vómitos post ingesta de leche, de contenido enteramente lácteo en 4 oportunidades y en moderada cantidad ,asociado a alzas térmicas no cuantificadas, deposiciones líquidas, en 10 oportunidades, en moderada cantidad, de coloración amarillenta a verduzca con flemas, sin sangre ni pus, presenta llanto con escasas lágrimas, astenia e hiporexia, por lo que es atendido en el hospital de Cliza y le prescribieron nitaxozanida 15mg/kp/dia pero solo fueron administrados dos dosis; sin presentar mejoría. El paciente recibe en su domicilio líquidos claros tales como: agua de canela y agua de arroz siendo muy bien tolerados. En el hospital le realizan laboratorios que reportan: Uroanalisis:30 a 35 leucocitos por campo (normal 0-30), 5 a 8 eritrocitos por campo (normal:0-2), abundantes bacterias y nitritos una cruz. Coproparasitologico: negativo.
- ¿Cuál es su diagnóstico presuntivo? ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA CON DESHIDRATACION (moderado a grave) probable origen viral De origen: se pensaría por la edad de origen viral, por que presenta deposiciones moderada cantidad, de coloración amarillenta a verduzca con flemas, sin sangre ni pus ITU: Uroanalisis:30 a 35 leucocitos por campo, además dice hay abundante bacterias y nitritos, los nitritos son desechos de las bacterias Niño: 6-7 leucocitos normales Niña: 5-6 leucocitos normales ¿Qué se debe preguntar al px? Si es la primera vez que presenta ITU o la 2 o 3
- ¿Qué datos son importantes en el examen físico? Signos de deshidratación: Cabeza: Ojos hundidos, oftalmia, lagrimas, mucosa bucal, saliva Piel: seca Abdomen: ruidos hidroaéreos ITU: dolor a la palpación puño percusión, en un neonato no se evalúa esto, pero si tiene fiebre ya se debe pensar en ITU La evolución de 5 días
neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en hemitórax izquierdo, de probable etiología bacteriana inespecífica y como agente etiológico más probable se planteó S. pneumoniae. Se inició tratamiento con penicilina. Neumonía viral: hay un cuadro de obstrucción Neumonía bacteriano: hay consolidación En este caso el antibiótico que le dieron no le eso nada porque sigue evolucionando, pero esta sin complicaciones En la evolución persistió con picos febriles diarios y dolor abdominal. Sin complicaciones como derrame pleural o neumonía necrotizante. Se plantearon otros agentes etiológicos: gérmenes atípicos y TBC. Se solicitaron exámenes para estas etiologías. La prueba tuberculínica (PPD) fue de 13 mm (este dato es positivo, xq apartir de 10 se vacuna, 13mm puede ser efecto de la vacuna xq fue recientemente no ha paso mas de los 3 años, cuando el niño ha sido vacunado 3 años puede dar positivo por la vacuna pero en este caso el ya tiene 11 años, entonces este niño tiene tuberculosis) y las 3 muestras de esputo para búsqueda de M tuberculosis, presentaron examen microscópico directo negativo. (salió la baciloscopia negativa porque en los niños presentan pocos bacilos y al veces no son pestizados por lo que sale baciloscopia negativa, no hay una buena carga. Entonces el niño no es altamente contagioso por tener pocos) Ante la persistencia del dolor abdominal se solicitó una ecografía que mostró múltiples adenomegalias abdominales de hasta 25 mm de diámetro, que impresionaban corresponder al territorio mesentérico y retroperitoneal medio. Se realizó una tomografía computada (TC) de tórax, abdomen y pelvis, en la que se observó, en el lóbulo inferior izquierdo, una extensa área de consolidación parenquimatosa, con escaso broncograma áereo y varias imágenes hipodensas, con adenomegalias hiliares izquierdas, subcarinales. Se identificaron múltiples adenomegalias mesentéricas, con realce periférico y centro hipodenso, aspecto compatible con necrosis. El resto del estudio no mostró alteraciones. Existen tuberculosis: pulmonar, abdominal, digestivo, renal, laríngeo, a nivel bucal, ósea. Todos estos tienen tx especifico En caso de los niños es el esquema 3: Durante 6 meses
- Isoniacida 5 mgrs/kp
- Rifampicina 10 mgrs/kp 2 meses (60 dosis)
- Pirazinamida 25 mgrs/kp
Anécdota1: madre contagio a su hijita tenia vómitos dolor abdominal, fiebre y la boca era todo blanco, a la
palpación se palpa materia fecal por varias partes, la niña empeoro se presentó un cuadro de obstrucción y
entro a quirófano, notaron un montón de adenomegalias, se mando a laboratorios y se dx tuberculosis
intestinal
Anécdota 2: niña de 3 años de chapare con cuadro clínico respiratorio tos, fiebre, malestar general, perdida de
peso, donde ya había sido prescrita de medicación antibiótica, pero nada, cuando le traen a vinto 3 días antes,
la niña empezó con disfonía dx: tuberculosis laríngea
Anécdota 3: niño con adenomegalia en el cuello. dx: tuberculosis ganglionar
Entes caso si se puede confundir con una neumonia por el tiempo de evolución de 48 hrs y en la rx con una consolidación, pero es una tb pulmonar y intestinal ¿Cuál es su impresión diagnostica? Justifique Tuberculosis pulmonar y intestinal NEUMONIA porque en la (TC) de tórax, abdomen y pelvis, en la que se observó, en el lóbulo inferior izquierdo, una extensa área de consolidación parenquimatosa, con escaso broncograma áereo y varias imágenes hipodensa ¿Solicitaria algún otro metodo de diagnóstico? Tinción de Gram. y cultivo de esputo oaspirado bronquial, dos hemocultivos, antígenos urinarios de neumococo y legionella y si existe liquido pleural, toracocentesis ¿Qué tratamiento propone? ¿Porque? esquema 3: Durante 6 meses
Anécdota: llega niña sin síntomas del chapare, pero el abuelo y el tío tuvieron tb. Al examen físico no tenia nada. Es estos casos hacer tx con Isoniazida 10mg/k/p durante 6 meses, y hacer criterios toledo tuberculosis Tratamiento: Si no se conoce aún la etiología se comienza con antibióticos. Si no compromete el estado general se puede tratar de forma ambulatoria, que es el siguiente: Alimentación fraccionada, hidratación adecuada Amoxicilina 75 - 100 mg/kg/día cada 8 horas oral por 7 - 10 días. (Para lactante y preescolares). Manejo intrahospitalario: Oxigenoterapia según necesidad Si es necesario punción pleural o drenaje Uso de antibióticos como Ampicilina 100 - 200 mg/kg/día endovenoso cada 6 horas, luego completar tratamiento con Amoxicilina oral 7 - 10 días o Penicilina Sódica 200.000 U/kg/día endovenoso cada 6 horas y completar con Amoxicilina oral 75 - 100 mg/kg/día cada 8 horas 7 - 10 días. (Para lactantes y preescolares) En caso de mala respuesta al tratamiento inicial en 48 - 72 horas: Cefotaxima 100 - 150 mg/kg/día cada 6 horas endovenoso por 10 días Si hay sospecha de Staphilococcus aureus, Cloxacilina 200 mg/kg/día cada 6 horas endovenoso por 21 días; Luego pasar por vía oral, cuando las condiciones lo permitan
Caso clínico 3
Paciente de 4 años de edad con cuadro de 5 días de evolución que inicia con dificultad respiratoria, tos irritativa y rinorrea acuosa y alzas térmicas. El paciente es atendido en emergencias a pesar de recibir tratamiento ambulatorio con prednisona y salbutamol, ambos administrados por vía oral. Antecedentes personales bronquiolitis a los 6 meses de edad y así mismo refiere la madre que el niño ha presentado en los 3 últimos meses crisis asmáticas leves que han cedido con medicación broncodilatadora oral, sin precisar ingresos hospitalarios. Otros antecedentes personales son de escaso interés. Los antecedentes familiares sin datos irrelevantes. Al examen físico muestra: peso 12 kg (P 50); talla 86 cm (P 50); temperatura axilar 39,3°C. Buen estado general. Hiperemia oro faríngea, con otoscopia normal, e hipo ventilación , sin sibilancias ni estertores acompañantes, en hemitórax izquierdo. Saturación de O2 (pulsioximetría) 97%. El hemograma reporta: Hematocrito 34%, hemoglobina 11,2 g/dl, leucocitos 13.200/mm (segmentados 73%, linfocitos 26%, monocitos 1%), plaquetas 463.000/mm3. Proteína C reactiva 6, mg/dl. Existe moderada hiponatremia (132 mEq/L). El resto del perfil bioquímico, incluyendo concentración de otros electrólitos, urea y creatinina, es completamente normal. El equilibrio ácido- básico es asimismo normal. La radiografía de tórax muestra una condensación alveolar retro cardíaca, en lóbulo inferior izquierdo, resto de ambos campos pulmonares sin evidencia de alguna alteración.
¿Cuál es su diagnóstico? Justifique NEUMONIA ADQUIRIDO EN LA COMUNIDAD AGUDA Debido a que el niño presento asma, este seria el factor desencadenante ¿Cuál es el tratamiento? Claritromicna 15mg/kg/d BID hasta 7 días Azitromicina 1mg/kg/d CD hasta 3 días
Caso clínico 4
Paciente de sexo masculino de 14 años de edad que fue mordido por un cachorro con rabia confirmada en pie derecho ,mano izquierda y cara. A los 8 días del incidente se inició esquema de vacunación antirrábica (vacuna extraída de cerebro de ratón lactante). 39 días después, habiendo recibido 8 dosis de vacuna, acudió al servicio de emergencias por presentar un cuadro de 5 días de evolución caracterizado por cefalea, debilidad y parestesias, estas últimas se iniciaron en antebrazo y ascendieron progresivamente hasta la región cervical. Día antes de la consulta, el cuadro se acompañó de disartria ,disfagia episodios de hiperactividad y agresividad Al examen físico el paciente estaba alerta, aunque ocasionalmente pronunciaba incoherencias. Temperatura de 39° C. En el tercer dedo de la mano izquierda se encontró pequeña cicatriz producto de la mordedura de can. La movilidad de cuello era normal y presentaba dificultad en la articulación de palabras. El resto del examen sin alteraciones. Por los antecedentes y el signo-sintomatología se decidió la internación de la niña con el diagnóstico presuntivo de rabia humana. Durante su internación se realizaron exámenes complementarios. El líquido cefalorraquídeo era cristal de roca con 21 células por campo a predominio polimorfo nuclear, proteinorraquia negativa y glucorraquia de 63 mg/dL. La inmunofluorescencia directa en biopsia de piel de nuca fue altamente sugerente para el virus de rabia. Permaneció en la unidad de cuidados intensivos bajo sedación a infusión continua y ventilación mecánica, con el paso de los días el estado general se deterioró y falleció 17 días después de su internación con datos de falla cardiaca. Se realizó biopsia cerebral (hipocampo) para inmunoflorecencia, misma que fue positiva para rabia, confirmándose el diagnóstico. Ya esta casi en la mitad del tx xq recibió 8 dosis y son 14 dosis totales- vacuna polizalida Vacuna Fuenzalida Se tiene esquemas pre exposición (veterinarios, preventivos) y post exposición: a este px le corresponde post exposición Pero sucede que se le vacuno y siguió evolucionando No hubo un buen lavado quirurgico No administraron la gammaglobulina hiperinmune humana (20 UI/k/p IM). La 1º mitad se lo ingresa a los bordes de la herida y la otra IM Después recién la vacuna: Vacuna Fuenzalida 14 dosis En esta fase de excitación la gammglobulina ya no le da resultado porque ya están los sx neurológicos y actuaron tarde. Es importante 1º la vacuna gammaglobulina hiperinmune humana y después la otra, en este caso se olvidaron la primera vacuna y los pusieron la 2 vacuna, esta 2º vacuna tarda en actuar entre 10-14 días, mientras que la gammaglobulina hiperinmune humana es de acción rápida inmediata También saber si el perro es conocido o desconocido ¿Cuál es el diagnóstico preciso del paciente? Justifique RABIA EN ETAPA DE EXCITACIÓN