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GUÍA No. 1
FICHA INTEGRATIVA DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
FIEPS
Fecha: 05/07/2021 Elaborada por: DATOS INFORMATIVOS Nombre: NN Sexo : Femenino Edad: 33 años Estado Civil: casada Religión: cristiana Lugar y fecha de nacimiento: 31 de diciembre de 1987 Residencia: Guayaquil Dirección: Villa club Teléfono: 09999999 Instrucción: Ing. Computación Ocupación: Trabaja en la empresa de software Informante: Médico familiar y paciente Parentesco: Médico de la familia TIPO DE CONSULTA Ambulatorio Acogida Hospitalizado Consulta Privada x Otros ¿Cuál? DEMANDA ORIGEN Paciente x Familiar (s) Profesiona l x (^) Otros EXPLÍCITA Médico familiar refiere a la paciente para evaluación psicológica por posible problema de ansiedad detectado. La paciente refiere: ¨tengo constantes náuseas, mareos, frío constante, vacío en el abdomen, desesperación, angustia, miedos constantes de que algo le pase a mi pequeña hija de un año y medio, por las noches eso no me deja dormir bien, siento que no sirvo para cuidarla y se me alteran mis nervios¨. Los síntomas presentes se caracterizan por ansiedad, angustia, miedos, pensamientos catastróficos, incertidumbre constante de que algo le va a pasar a su pequeña hija, indecisión, trastornos gastrointestinales, mareos, escalofríos, insomnio de conciliación. Acude con la motivación de salir de esta situación, ya no desea sentirse así, para poder cuidar bien de su hija y esposo.
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Se niega a tomar algún tipo de psicofármaco. IMPLÍCITA No se evidencia demanda implícita hasta la fecha del llenado de la FIEPS. ANTECEDENTES DISFUNCIONALES Paciente de 33 años, se encuentra felizmente casada y es madre de una niña de un año y medio. Actualmente trabaja como Ingeniera en Computación de una importante empresa, donde ocupa el cargo de asistente del presidente. Manifiesta que vivía una etapa de su vida en la que sentía bienestar en sus diferentes esferas de actuación y que los síntomas aparecieron a partir de su vivencia y pensamientos relacionados con la pandemia, por lo que acudió al médico, en los resultados no se reflejó ninguna condición médica y le expresaron que sus síntomas podían tener un origen psicológico, de manera que fue derivada para valoración psicológica. En su niñez y adolescencia se manifestaron síntomas similares de ansiedad y llanto fácil en situaciones que le generaban tensión como cuando debía rendir algún examen o exposición y cuando presenciaba las conductas violentas de su padre, pero no se ha llevado a cabo ningún tipo de tratamiento psicológico/psiquiátrico anterior. BIOGRAFÍA PSICOLÓGICA PERSONAL Y FAMILIAR Paciente proviene de un hogar disfuncional. Padre de 63 años, de profesión Economista, de carácter muy violento, poco afectivo, distante, no expresaba afecto hacia sus hijos, muy posesivo, irrespetuoso, siempre quería que se hiciera su voluntad; la madre (60 años), de carácter rígido pero muy sentimental y dramática, muy estricta en la disciplina de sus dos hijos. Sin datos relevantes pre y post natales. La madre siempre ha estado al cuidado de la paciente, refiere que fue demasiado estricta y sobreprotectora con ella en comparación con su hermano menor. Su padre trabaja como auditor y contador, expresa que padece de alcoholismo, aunque este no reflejó problemas en su trabajo o con la economía familiar. En el hogar refiere apoyo adecuado de su madre, aunque no le brindaba el afecto necesario por su postura estricta y había momentos de desánimo y tristeza por los problemas de alcoholismo de su padre. Refiere que su madre en la infancia sufrió abuso sexual y asocia este evento a la sobreprotección que tenía con sus hijos; el padre, de igual manera, resultó ser muy estricto y violento cuando se embriagaba, la paciente cuenta que le tenía mucho miedo, siempre que llegaba se escondía debajo de su cama, recuerda sentarse a la mesa a comer y escuchar gritos e insultos de sus padres constantemente, se desquitaban con ella y su hermano que es cinco años menor a ella y, aunque no le pegaban recibía frialdad e insultos por parte de su padre. Ingresa a la escuela a una edad normal, académicamente una estudiante brillante. Fue víctima de bullying por parte de algunos de sus compañeros en la escuela, la molestaban debido a que lloraba mucho, su madre la defendía constantemente de los niños que le pegaban; recuerda un episodio en el bus estudiantil cuando una compañerita de ella no la dejaba sentar en su asiento y vio a su madre subir al bus y “estrujar” a su compañera. Con el paso del tiempo, pese a su situación y el control de su madre, se destacó muy bien académicamente, quedando incluso abanderada de su colegio. En sus estudios superiores mantuvo una buena relación con sus pares, poco sociable, no tenía muchas amigas, de igual modo, se destacó obteniendo altas calificaciones y su título de Ingeniera en Computación.
madre (probablemente motivada por experiencia de abuso sexual en la infancia de esta última), así como manejos intransigentes y autoritarios de la figura paterna. Además, se evidencian rasgos ciclotímicos, presenta oscilaciones en su estado de ánimo, hipersensibilidad ante las críticas, tendencia al llanto fácil en situaciones de tensión, bajo nivel de tolerancia, generosidad espontánea y colaboración solícita, preocupación por los demás (especialmente por su hija y esposo). La estructuración de estos rasgos también puede estar influenciada por experiencias tempranas, como los cambios bruscos en el estado de ánimo de figura materna después de discusiones con el padre (aprendizaje vicario); dificultades en el entrenamiento de indefensión asociadas a experiencias de miedo intenso cuando su padre llegaba a casa alcoholizado y posteriormente al bullying vivenciado en el medio escolar, ante el cual la madre llegó a intervenir de forma violenta, en lugar de entrenarla para afrontarlo de forma adaptativa e independiente; enseñanzas maternas sobre la importancia de actitud servicial y solícita sobre todo en la familia. Existe un predominio de rasgos evitativos, caracterizados por hipersensibilidad al contacto interpersonal que le hace evitar contactos con los demás, manifiesta tener pocas relaciones íntimas y confidentes, evitación de actividades sociales complejas como asistir a eventos sociales; tendencia a rehuir dificultades, riesgos y peligros físicos, preocupación por la posibilidad de ser rechazada o criticada, percepción de sí misma como carente de habilidades sociales y poco interesante a los demás. Estos rasgos pudieron gestarse también por distancia afectiva, tratos duros y despreciativos de figura paterna, pobres manifestaciones de afecto de la madre y a raíz de los episodios de bullying en su escuela. CRITERIOS PRONÓSTICOS Pronóstico regular, debido a que se evidencia la necesidad de un tratamiento mixto, al que se rehúsa; no obstante, manifiesta alta motivación por su recuperación y expresa “ya no me quiero sentiré así”, por lo que realiza juiciosamente las tareas indicadas. RECOMENDACIONES Iniciar proceso psicoterapéutico desde el modelo Integrativo Focalizado en la Personalidad, que abarque objetivos sintomáticos y de la personalidad. Se recomienda acudir con un psiquiatra para comenzar con un tratamiento mixto.
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ANÁLISIS DE DEMANDA, EXPECTATIVAS Y MOTIVACIONES PREVIAS AL INICIO DEL
PROCESO
DEMANDA PSICOLÓGICA
ORIGEN
Paciente (^) x Familiar Profesional (^) x Otros DEMANDA Explícita (manifiesta) x Implícita (latente) TIPO DE DEMANDA Asesoramiento Psicoterapia x PACIENTE 1 2 3 4 5 Búsqueda de ayuda o supresión de síntomas x Complacencia a familiares y allegados Remisión de otros profesionales (^) x Exigencia de status Curiosidad Otras TERAPEUTA 1 2 3 4 5 Vocación de ayuda (^) x Adquisición de experiencia (^) x Fenómenos contra transferenciales Factores económicos x Obligación institucional Otros FAMILIARES, AMIGOS E INSTITUCIONES
Afán de ayuda de familiares Sentimientos de ayuda de amigos Experiencias previas de familiares Exigencias familiares Engaño de familiares Exigencias institucionales Intereses institucionales Otros Muy alta= 5 Alta = 4 Media = 3 Baja = 2 Muy baja = 1
GUÍA No. 3
contratransferencia?
GUÍA No. 4
SÍNTESIS VALORATIVA Y DIAGNÓSTICA DE COMPONENTES BIOLÓGICOS,
PSICOLÓGICOS Y SOCIALES
DIAGNÓSTICO FORMAL
TRASTORNO
Factores biológicos influyentes en el trastorno No se evidencian factores biológicos que influyan en el trastorno. Factores sociales y familiares influyentes en el trastorno Existen factores familiares como el alcoholismo de su padre al ser violento y poco afectivo, madre sobreprotectora y muy estricta; además pasó por factores estresantes como su vivencia y pensamientos relacionados a la pandemia, y la crianza de su pequeña hija a la cuál sobreprotege. Atribución psicológica del trastorno- Locus Paciente mantiene locus de control externo. DIAGNÓSTICO INFORMAL PERSONALIDAD Características de personalidad del paciente Personalidad de tipo cognitiva con rasgos anancásticos (caracterizada por ser muy estricta, destaca la tendencia al perfeccionismo en todo, le agrada el orden), con rasgos paranoides (desconfiada de las personas), con rasgos ciclotímicos (estados anímicos variables) y rasgos evitativos (poco sociable, no le agrada asistir a eventos sociales, temerosa de que siempre pase algo malo). DECISIONES SOBRE EL TRATAMIENTO PSICOTERAPÉUTICO Paciente susceptible de tratamiento psicoterapéutico 1 2 3 4 5 x Requiere tratamiento mixto (psicoterapia, biológico, social) Especifique: Psicoterapia y tratamiento psiquiátrico Si (x) No ( ) Requiere intervención Individual X De pareja Familiar Grupal Institucio nal ¿Qué dificultades se van a presentar en el proceso? (^) Negativa a seguir un tratamiento mixto. Excelente = 5 Muy bueno= 4Bueno= 3 Regular= 2 Insuficiente = 1
íntimas y confidentes, evitación de actividades sociales complejas como asistir a eventos sociales; tendencia a rehuir dificultades, riesgos y peligros físicos, preocupación por la posibilidad de ser rechazada o criticada, percepción de sí misma como carente de habilidades sociales y poco interesante a los demás. Estos rasgos pudieron gestarse también por distancia afectiva, tratos duros y despreciativos de figura paterna, pobres manifestaciones de afecto de la madre y a raíz de los episodios de bullying en su escuela. Paciente con motivación por recibir ayuda, sin embargo, se muestra renuente a seguir un tratamiento mixto; funciones cognitivas adecuadas, con alto nivel intelectual; alto nivel de integración de la personalidad; hipersensibilidad cognitiva y afectiva; tendencia a la rigidez; y predominio de locus de control externo.
3. Señalamiento de Objetivos 4. Señalamiento de Técnicas Con relación a la sintomatología: Disminuir sintomatología ansiosa. Técnicas de control de la activación (Relajamiento de Lazarus y Mindfulness) Disminuir pensamientos catastróficos sobre la salud de su hija. Modelo ABC de Ellis Con relación al conocimiento de su personalidad y generación de cambios: Promover el autoconocimiento de sus dimensiones de personalidad. Análisis de personalidad de 360° (FODA) Reestructuración de significados de experiencias tempranas o pasadas. Técnica de la moviola
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EVOLUCIÓN
EJECUCIÓN Y APLICACIÓN TÉCNICA
Fecha Evolución Actividad 05/07/ Médico familiar informa sobre la sintomatología de la paciente y la necesidad de valoración psicológica y proceso. Acude sola a la primera entrevista. Apreciación de malestar subjetivo: 1 Realización de primera entrevista. Encuadre del proceso terapéutico. Establecimiento del rapport mediante estrategias de apoyo emocional y escucha empática. Desinhibición emocional mediante uso de micro técnicas. Aproximación diagnóstica. Inicio de llenado de la FIEPS. 12/07/ Acude sola y presenta ideas catastróficas debido a que expresa su temor a que su hija padezca algún tipo de trastorno del desarrollo u otra enfermedad, además de otros síntomas como inapetencia, intranquilidad, insomnio de conciliación, escalofríos. Apoyo emocional, uso de escucha empática mediante reafirmaciones y reflejo de sentimientos. Aplicación de reactivos psicológicos: Cuestionario de personalidad SEAPsI y Test de ISRA. Aplicación de Relajamiento por tensión – relajación de Lazarus. TIS: Mindfulness y actividades gratificantes (ejercicio físico). 19/07/ Acude sola y expresa una leve mejoría, no obstante, se mantienen síntomas como ansiedad, angustia, trastornos gastrointestinales y escalofríos; persisten pensamientos catastróficos (temor por la salud física y mental de su hija). Manifiesta su negativa ante un posible tratamiento mixto. Revisión de TIS (Mindfulness). Psicoeducación sobre el trastorno y adherencia al tratamiento. Terapia de control de la activación (Relajamiento con aflojamiento directo de Lazarus). TIS: Repetir la técnica de Mindfulness y actividades gratificantes (ejercicio físico). 26/07/ Acude sola a la consulta y expresa sentirse más tranquila y estable, los síntomas parecen atenuarse debido a que ha realizado las TIS, sin embargo, persiste el temor por la salud de su hija. Emergen algunas experiencias de su infancia que pueden guardar relación con sus rasgos de Revisión de TIS (Mindfulness) Psicoeducación y análisis de rasgos de personalidad. Técnica de control de la activación (Relajamiento de tensión – relajación de Lazarus) Se realiza la introducción a la
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FENÓMENOS DE LA RELACIÓN TERAPÉUTICA
CONDICIONES AMBIENTALES EXTERNAS
Características del consultorio
PRIVACIDAD TRANQUILIDAD
SI X NO SI X NO
Elementos accesorios
DESCRIBIR EFECTO
Grabación de las sesiones
SI NO X EFECTO
Tipo de grabación Apertura y confianza dentro del proceso Posición entre paciente y terapeuta
DESCRIBIR EFECTO
Vis a vis X Sesiones presenciales en domicilio y on line por plataforma Zoom, le produce más seguridad debido a un posible contagio de COVID-19 u otra patología. Diván Choisse Lone Diagonal Sin escritorio Otro X CARACTERÍSTICAS DEL TERAPEUTA O ASESOR ASPECTOS COGNITIVOS 1 2 3 4 5 Función ejecutiva X Pensamiento teórico- abstracto
X
Potencialidad analítico- sintética
X
Creatividad X Intuición X Perspicacia X Flexibilidad X Fluidez verbal X
ASPECTOS NO COGNITIVOS
Adecuación de sus rasgos de personalidad al cliente
X
Valores de solidaridad X Equilibrio psíquico X Capacidad de comunicación y relación interpersonal
X
Capacidad empática X Integridad ética X Motivación a brindar ayuda X Autoestima apropiada X Resiliencia apropiada X Proactividad X CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE O CLIENTE
Motivación al tratamiento X Factores cognitivos X Nivel de integración de la personalidad
X
Capacidad de respuesta emocional X Flexibilidad X Locus de control externo X Excelente = 5 Muy bueno= 4 Bueno= 3 Regular= 2 Insuficiente = 1 FENÓMENOS AFECTIVOS DURANTE EL PROCESO RAPPORT SÍ NO Demostré inicialmente cordialidad y ausencia de conductas inapropiadas X Inicié la sesión con temas neutros o sucesos conocidos por ambos X Demostré una actitud amistosa, atenta e interesada con el cliente X Controlé los fenómenos transferenciales y contra transferenciales X Sentí agrado, confianza, cooperación, sinceridad e interés del paciente X EMPATÍA SÍ NO Tuve sintonización con los afectos del paciente X Demostré comprensión de los afectos X Controlé la distancia emocional X RESISTENCIAS Mecanismos de defensa o pensamientos distorsionados predominantes Pensamientos Catastróficos Estrategias de respeto SÍ NO Iniciales para facilitar el rapport X Respetando sus valores y creencias personales X Evitando riesgos en el proceso X
EXPRESIONES DE CONTRATRANSFERENCIA SÍ NO
Afectos positivos y negativos X Disgusto irrazonable X Incapacidad para simpatizar X Reacción emocional ante la hostilidad del cliente X Actitudes defensivas ante la crítica del paciente X Excesiva atracción X Insinuaciones verbales y no verbales X Incomodidad o temor a la entrevista X Preocupación desmedida por las necesidades del paciente X Dificultades para brindarle atención X Falta de puntualidad o prolongación de las sesiones X Acercamientos afectivos y corporales X MANEJO DE LA CONTRATRANSFERENCIA SÍ NO Auto observación para identificarla X Necesidad de resolver conflictos personales del terapeuta X Consulta profesional con otro colega X Derivación del paciente a otro terapeuta X
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EVALUACIÓN FINAL DEL PROCESO PSICOTERAPÉUTICO
PROCESO
Asesoramiento Psicoterapia X OBJETIVOS ESTABLECIDOS Asesoramiento Sintomáticos X De personalidad
X
CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS
Nivel de satisfacción (escala subjetiva de 1 a 10) Paciente 8 La paciente reporta alivio sintomático, sin embargo, aún falta continuar con el proceso Familiares No fue posible valorar Terapeuta 6 Está pendiente elaborar el FODA de personalidad para el autoconocimiento de la paciente TÉCNICAS EMPLEADAS Y GRADO DE EFICACIA (1-5) Asesoramiento No se definieron técnicas de asesoramiento para el caso presente Sintomáticas Mindfulness 5 Técnicas de control de la activación (Relajamiento de Lazarus)
Técnica ABC de Ellis 3 De personalidad FODA de personalidad (falta la aplicación) Técnica de la moviola (falta la aplicación) Excelente = 5 Muy bueno= 4 Bueno= 3 Regular= 2 Insuficiente = 1 INTERROGANTES AL FINALIZAR EL PROCESO SÍ NO ¿POR QUÉ? Finalización del proceso X Aún se está en proceso psicoterapéutico. Cumplimient o de expectativas Paciente X De forma parcial, se han aliviado los síntomas, no obstante, persiste malestar. Familiares Instituciones Otros X El médico tratante refiere haber apreciado
