UNIVERSIDAD VERACRUZANA
FACULTAD DE ENFERMERIA GUIA DE VALORACIÓN COMUNITARIA CON BASE A LOS PATRONES FUNCIONALES DE GORDON FOLIO____________
REGION VERACRUZ _
Claves: Sexo (F) Femenino, (M) Masculino. Estado civil (S) Soltero, (C) Casado, (UL) Unión libre, (D) Divorciado, (V) Viudo, Escolaridad (E1) Analfabeta, (E2) Alfabeta, (E3) Preescolar, (E4) Primaria, (E5) Secundaria, (E6) Bachillerato,
(Salario E7) Nivel Técnico, (0) - $1428 ((1)E8) $1429 Nivel de licenciatura - $2855, y (2) $2856Ocupación- $4282 (EM(3) )$4284 Empleado, o más.(DE ) Desempleado, (PE) Pensionado, (ES) Estudiante, (AC) Ama de casa, (OL) Oficio libre,
Seguridad social (A) IMSS, (B) ISSSTE, (C) SSA, (D) Privado u otros
DATOS GENERALES
Fecha_____________ Familia_______________________________ Municipio ____________________________Localidad _________________ ___________Colonia/barrio ________________________Domicilio____________________________
Manzana ________ Lote____________ Unidad médica de 1º nivel______________ No. Integrantes ________ Tipo de familia: Nuclea r ( ) extensa ( ) integrada ( ) desintegrada ( ) Tel._____________________
Nombre
Edad
Sexo
Edo. civil
Escolaridad
Ocupación
Seguridad social
Salario
INMUNIZACIONES NIÑO
INMUNIZACIONES ADULTOS
B
C
G
S
A
B
I
N
D
P P
E T
N +
T H
A b
V +
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A
PENTA
VALENTE
ACELULAR
DPT+VPI+HI B
R
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1
1
1
2
3
1
2
R
1
2
3
R
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2
1
2
R
1
R
Si
No
1
2
3
4
5
6
7
Patrón percepción manejo de la salud
Presentación de la vivienda
Tenencia
tipo
Piso
paredes
techo
Nº dormitorios
iluminación
higiene
Animales
Fauna
nociva
Tipo
combustible
para cocinar
propia
Rentada
Prestada
sola
Departamento
Vecindad
choza
Otros
mosaico
tierra
cemento
otos
concreto
madera
Laminas
Otros
Lamina
Concreto
Otros
Eléctrica
Gas
Velas
Otros
limpia
sucia
si
no
si
no
Gas
Parrilla eléctrica
Leña y carbón
Otras
1
2
3
4
5
6
7
HTA
Diabetes
Citología vaginal o uretral
DOCMA
Obesidad
Odontología
Nutrición
Alcohol
Tabaco
Drogas
Café
