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CRANEOFACIAL
CRITERIOS DE CALIFICACIÓN
- Examen práctico:
- Repaso de anatomía palpatoria F 0E 0 2,
- Valoración de estructuras F 0E 0 2,
- Razonamiento clínico (hipótesis) F 0E 0 2,
- Tto F 0E 0 2,
LA COMPLEJIDAD DEL COMPLEJO CERVICO-CRÁNEO-
MANDIBULAR
ANÁLISIS BIOMECÁNICO
- Cráneo F 0E 0 tiene una serie de movimientos, micromovimientos de las suturas.
- Sistema estomatognático F 0E 0 relacionado directamente con la ATM y los dientes (arcada dentaria)
- Relación cervico-craneal:
- 0- A- A F 0E 0 columna cervical alta
- C2- D1 F 0E 0 columna cervical baja
- Hioides (es un trabajo mas de logopeda)
- Cintura escapular F 0E 0 trapecio
- Sist. Hidroneumático F 0E 0 relación a nivel visceral cn el diafragma y éste cn toda la CV.
SINTOMATOLOGÍA
- Cefalea (principal)
- Dolor (principal síntoma)
- Dolor cn sensación de entumecimiento
- Dolor acompañado cn problemas de audición
- Dolor de cabeza, cuello y otras zonas
- Dolor k se intensifica al girar el cuello o al tragar
- Dolor cn irradiación a la ATM
- Trismo F 0E 0 sensación de bloqueo o bloqueo de la ATM que puede o no producir dolor, pero sí produce disfunción. Suele ser muscular y no articular
- …
OBJETIVOS DE LOS TTOS
La mejora en el estado de salud de la persona
EQUIPO MULTIDISCIPLINAR
- Médico especialista F 0E 0 cirujano máxilofacial
- Médicos especialistas
- Otorrinolaringólogo
- Neurólogo
- Unidad especializada en el dolor
- Reumatólogo traumatólogo
- Psiquiatra (cuando no se encuentra la causa, dolor crónico)
- Odontólogo- estomatólogo
- Técnico en prótesis dental
- Diplomado en enfermería
- Psicólogos
- DIPLOMADO EN FST:
- Valoración funcional del sistema:
- Movilidad articular F 0E 0 xa ver si se trata de un problema motor o capsular.
- Actividad muscular
- Oclusión dentaria
- Tto ortopédico
- Trabajo en la postura (ortoestática)
- Higiene (educación sanitaria)
OSTEOLOGÍA
CRÁNEO:
Mirada del pacte en la vertical (mirada horizontal). Palpación en d.supino de atrás hacia delante.
- Frontal
- Arcos supraciliares F 0E 0 ( por encima de la ceja).
- Glabella : (entrecejo) F 0E 0 unión de los arcos supraciliares.
- Arco supraorbitario F 0E 0 (por debajo de la ceja, cerca del ojo)
- Apófisis zigomática F 0E 0 Un poco a lateral del arco supraorbitario, caes en la fosita del temporal, ala mayor del esfenoides, vuelves un poco hacia anterior y el relieve que se nota es la Ap. Cigomática del frontal
- Líneas del temporal (superior/ inferior)
- Nervio frontal F 0E 0 en el tercio medio del arco supraorbitario encontramos un surco. Este nervio es una rama del nervio trigémino
- Esplecnocráneo:
- Mandíbula
- Cuerpo de la mandíbula
- Porción alveolar
- Protuberancia mentoniana
- Rama mandibular
- Ángulo mandibular F 0E 0 se inserta el masetero, pterigoideo lateral medial.
- Apófisis coronoide
- Escotadura mandibular F 0E 0 desde la apófisis coronoides, cuando cierra la boca noto que caigo en un fondo.
- Cabeza de la mandíbula
- Cuello de la mandíbula
- Zigomático
- Apófisis frontal F 0E 0 sutura con el frontal
- Borde orbitario
- Apófisis temporal F 0E 0 en medio del arco cigomático y más o menos a la altura del agujero nasal y del final del la ceja
- Maxilar
- Sutura intermaxilar
- Porción alveolar
- Apófisis frontal
- Borde infraorbitario
- Apófisis zigomática
- Apófisis palatina F 0E 0 sutura palatina media
PROTUBERANCIA OCCIPITAL EXTERNA
Buscamos la espinosa de C2, vamos hacia craneal y caemos en un hueco (caemos en el arco posterior de C1). Aquí estarán los suboccipitales, semiespinoso, longisimo, esplenio, trapecio y a los laterales el elevador de la escápula. El dedo x palmar estará tocando la protuberancia y a los laterales tocará la línea nucal superior (es donde se inserta el trapecio y x debajo el esplenio, el longisimo y el semiespinoso). Para palpar la línea nucal inferior (punto de inserción de los suboccipitales) hacemos extensión cervical y localizamos como una cuerda transversal.
APÓFISIS MASTOIDES
Es la inserción del ECOM. Contraemos el ECOM y ahí tenemos la mastoides. Tb es la inserción del digástrico x dentro.
En el latigazo cervical a menudo aparecen dolores cervicales que podrían ser debidos a una lesión en la inserción de la mastoides como consecuencia del traumatismo.
APÓFISIS TRANSVERSA DE C
Relieve k se encuentra por debajo de la mastoides. Para saber que estamos sobre C1, si inclinamos hacia un lado la cabeza la transversa rotará hacia el mismo lado.
APÓFISIS ESTILOIDES
Se encuentra x delante y x debajo del agujero de la oreja, entre la mastoides y el conducto auditivo externo.
ATM
Debajo del cartílago de la oreja encontramos el trago (ranura). Ponemos el dedo corazón delante del trago de la oreja y el índice un poco separado del anterior (en dirección hacia delante). El corazón estará en el principio de la ATM y el índice al final de la articulación. Para comprobarlo y asegurarnos le pedimos al pacte que abra la boca y notamos como se desplaza el cóndilo de la ATM. Primero el cóndilo rota y después el complejo cóndilo-disco se desplaza x la fosa mandibular. Se valora si abre bien o mal, la sincronía (a destiempo)…
APÓFISIS CORONOIDES
La palpamos con la boca abierta y cerrada. Es la inserción del temporal. Vamos palpando el temporal con la boca abierta y el hueso hace una especie de V; al final de la V notamos algo duro y cuando pedimos al pacte k cierre la boca caemos en algo blando, la apófisis coronoides.
Con la boca cerrada vamos palpando los dientes con la parte distal del dedo y al llegar al final hacemos presión hacia arriba y palpamos la apófisis coronoides. Puede provocar dolor, al cual puede haber diferentes respuestas x parte del pacte:
- Palabra verbal, le molesta
- Dilatación de las pupilas. Le duele pero no huye
- Huida
HIOIDES
EJEMPLO 2 : Paciente con un hiodes que se mueve más a la D, pero no opone resistencia cuando va a la I. Tres posibilidades:
- Acortamiento musculatura D.
- Hipertonía musculatura D.
- Ambas combinadas.
Para diferenciarlo:
- Palpo musculatura suprahiodea (difícil).
- Valoro la simetría del hiodes para saber si se trata de un acortamiento.
- Fijo el hiodes y le pido que trague: valoro si siento más presión en un dedo (colocado en un extremo del hiodes) o en el dedo colocado en el extremo opuesto. En este supuesto, lo normal sería notar primero presión en el dedo colocado en el extremo I del hueso.
¿Cómo puedo diferenciar si la musculatura responsable es la supra o infrahiodea? Para ello hago una prueba funcional: al tragar, trato de sentir si hace más movimiento hacia arriba o hacia abajo. Si el hiodes está ascendido, al tragar bajará poco y estarán en tensión los suprahiodeos. Será un hiodes ascendido por los suprahiodeos D.
DIENTES
- Raíz
- Pulpa
- Corona F 0E 0 cubierta x dentina y esmalte El diente está atrapado en el hueco alveolar gracias al ligamento periodontal.
- Dentadura adulta
- Incisivos
- Caninos
- Premolares
- Molares
- Dentadura infantil
- Incisivos
- Caninos
- Molares
SISTEMA MUSCULAR CERVICAL
GRUPO 1: CABEZA- CUELLO
- (^) Suboccipitales:
- Recto menor de la cabeza F 0E 0 Buscamos el espacio entre la espinosa de C2 y el occipital, relajamos la cabeza (extensión) y desde la línea media vamos hacia lateral; traspasamos el trapecio, esplenio y llegamos al recto menor.
- Recto mayor de la cabeza F 0E 0 lo encontramos un poco más lateral al recto menor.
- Oblicuo inferior de la cabeza F 0E 0 desde espinosa de C2 a transversa de C1.
- Oblicuo superior de la cabeza F 0E 0 lo palpamos entre la transversa de C1 y el occipital. Difícil de palpar.
- Longísimo de la cabeza F 0E 0 extensor de cabeza y cervicales.
- Semiespinoso de la cabeza F 0E 0 extensor de cabeza y cervicales.
- Esplenio de la cabeza F 0E 0 extensor de cabeza y cervicales. Es el más importante de este grupo. Muy superficial. Genera mucho dolor de cabeza. Buscamos la mastoides y la protuberancia occipital externa y lo encontramos en el punto medio entre ellas. Palpamos siempre transversalmente a sus fibras (en todos los músculos).
GRUPO 2: INTRÍNSECOS
- Suboccipitales
- Transverso espinoso
- Rotadores F 0E 0 corto/ largo
- Multífidos
- Intertransversos
- Interespinosos
- Largo de la cabeza F 0E 0 musculatura flexora cervical. Cuando actúan demasiado pueden provocar una rectitud de la curvatura; disminuye la movilidad de la columna, más cifosis: - Rectificación curva cervical - Inversión de la curva La rectificación cervical es muy característica del latigazo cervical. Tto: elastificar las estructuras y dar movilidad.
GRUPO 3: CUELLO- BASE
- Esplenio del cuello
- Elevador de la escápula
- Pcte en d.lateral F 0E 0 lo palpamos justo después del borde posterior del trapecio. Para evidenciarlo pedimos al pcte k levante la cabeza (inclinación homolateral)
trapecio. Palpamos oblicuamente hacia anterior, arriba y lateral. Lo normal es no apreciar dolor.
- Estilohioideo
- Milohioideo
- Geniohioideo
- Infrahioideos:
- Esternohioideo
- Esternotiroideo
- Tirohioideo
- Homohioideo
GRUPO 6: BASE- CUELLO
- Serrato postero-sup F 0E 0 importante cuando hay alteraciones de la columna cervical (cervicoartrosis) cuyo principal signo es la “joroba de bisonte”. Tto articular y técnicas elastificadoras.
- Romboides menor
SISTEMA MASTICATORIO
MASETERO
Músculo más potente del cuerpo.
- Vientre profundo
- Vientre superficial Glándula parótida F 0E 0 cuidado con sus vainas! No corresponden al masetero. Para comprobarlo pedir la contracción del músculo.
TEMPORAL
Inserción sobre el parietal, occipital, esfenoides y frontal. Tiene tb un único punto de inserción en la apófisis coronoides.
- Fibras oblicuas de atrás hacia delante
- Fibras verticales
- Fibras oblicuas de adelante hacia atrás
- Fibras horizontales El músculo estará en máxima contracción cuando los dientes están en oclusión.
PTERIGOIDEOS
- (^) Interno= Medial F 0E 0 al otro lado de la rama de la mandíbula (negativo al masetero). Protuye la mandíbula si se contrae bilateralmente. - (^) X fuera de la boca: palpamos la inserción en el ángulo de la mandíbula. Colocamos la articulación IFD en el ángulo de la
mandíbula y la yema del dedo en la cara interna del ángulo de la mandíbula.
- X dentro de la boca: a los laterales de la boca (donde acaban los dientes) encontramos un pilar a cada lado, k es la puesta en tensión del pterigoideo interno. Colocamos el dedo x su cara medial y lo notamos tenso; xa relajarlo le pedimos k cierre la boca con nuestro dedo dentro, y xa contraerlo pedimos k muerda un poco.
- Externo= Lateral F 0E 0 tiene 2 vientres:
- Superior: se inserta en el disco articular
- Inferior: se inserta en el cóndilo Su función es la profusión y la dilucción contralateral. Palpamos la apófisis coronoides, arco cigomático y seguimos hacia arriba, anterior y medial. Si el pacte “huye” la palpación sería positiva. Es una palpación indirecta, aplastamos la mucosa k tiene a su alrededor xa darle tensión.
GLOBALIDAD
AMPLITUD ARTICULAR F 0D FF 0E 0 EQUILIBRIO MUSCULAR
Si un sistema funciona mal, el otro tb estará afectado. Tiene k haber un equilibrio entre los dos.
- Situación ideal:
- Equilibrio
- Economía F 0E 0 gasto mínimo de energía necesaria
- Confort F 0E 0 no dolor
X ejemplo: HIPERACTIVIDAD F 0E 0 FIBROSIS F 0E 0 DISFUNCIÓN
DISFUNCIÓN
1. AGRESIÓN F 0E 0 existen varios tipos: - Supraliminar: x encima de lo k vamos a percibir - Sublimininar: lesión del cuerpo k no podemos percibir, x ejemplo un descentraje articular.
- ESTÍMULO NOCICEPTIVO F 0E 0 información neuronal nociceptiva k llega al cerebro; éste la interpreta y decide si este estímulo es doloroso o no. Este estímulo envía una información aferente al músculo (duela o no). La respuesta habitual en el músculo será la hipertonía.
TRATAMIENTO
- (^) Dolor
- (^) Desequilibrios articulares
- (^) Desequilibrios musculares:
- (^) Síndrome miofascial
- (^) Contractura- hipertonia
- (^) Insuficiencia discal
- (^) Sistema nervioso
- (^) Trabajo final de tto
CADENAS MUSCULARES DEL CUELLO
FLEXION DE LA CABEZA
- Sistema recto anterior:
- Genihioideo
- Esternohioideo
- Tirohioideo
- Temporal (fibras medias)
- Pterigoideo medial
Estilohioideo Digastrico estabilizan el hioides xa realizar la flexión. Omohioideo
EXTENSIÓN DE CABEZA + CUELLO
- (^) Sistema recto posterior:
- (^) Extensión cervical alta:
- (^) Recto mayor
- (^) Recto menor
- (^) Extensión cervical baja:
- (^) Longisimo del cuello
- (^) Iliocostal cervical
- (^) Extensión cervical alta y baja:
- (^) Longisimo de la cabeza
- (^) Semiespinoso de la cabeza
ROTACIÓN DE LA CABEZA
- Sistema cruzado anterior izquierdo
Rotación izq + inclinación lateral dcha + extensión.
- ECOM dcho
- Temporal dcho (fibras posteriores)
- Milohioideo dcho
- Digastrico dcho
- Omohioideo izq
ROTACIÓN CERVICAL
- (^) Sistema cruzado posterior derecho Rotación izq + inclinación izq + flexion
- (^) esplenio de la cabeza izq
- (^) esplenio del cuello izq
- (^) elevador de la escapula izq
- (^) trapecio superior dcho
- (^) serrato posterosuperior dcho
BIOMECÁNICA APLICADA
• MOVIMIENTO ARTICULAR:
- Rodamiento
- Deslizamiento
- FISIOLOGÍA ARTICULAR:
- Artrocinética F 0E 0 lo k ocurre “dentro” de la articulación
- Osteocinética F 0E 0 lo k ocurre “fuera” de la articulación
- REGLA DEL CONVEXO SOBRE EL CÓNCAVO
DIBUJO
- (^) Si pierde la capacidad de deslizamiento F 0E 0 RIGIDEZ ARTICULAR (de origen capsular). La trataremos aumentando el deslizamiento: MPE + tracción.
- (^) Si pierde la capacidad de rodamiento F 0E 0 DESCENTRAJE ARTICULAR : pérdida de congruencia articular. El objetivo del tto será el recontraje de la articulación xa permitir el rodamiento.
- REGLA DEL CÓNCAVO SOBRE EL CONVEXO
dibujo
No es un movimiento fisiológico.
- Rotación F 0E 0 xa k la inclinación sea fisiológica tiene k ir acompañada de una rotación homolateral. Si hacemos una inclinación o una rotación pura tendremos un movimiento de compresión- descompresión (no fisiológico)
Todo esto funcionará bien si el LIGAMENTO NUCAL es suficientemente elástico.
ATM
Directamente implicados el lado derecho y el izquierdo. Una disfunción en alguno de ellos provocará disfunción en el otro (x exceso o x defecto).
Se trata de una ARTICULACIÓN DOBLE:
- Articulación cóndilo- discal
- Articulación cóndilo- discal con fosa mandibular
Formada x:
- Cóndilo
- Fosa mandibular
- Eminencia mandibular del temporal
- Disco articular:
- Insertado en la cápsula articular F 0E 0 aisla un compartimento superior de otro inferior, de manera k el líquido sinovial superior no está en contacto con el inferior.
- Inserción muscular en el pterigoideo lateral
- Inervado F 0E 0 la parte posterior tiene una lámina elástica llamada lámina retrodiscal, k está inervada x el nervio trigémino.
- Cuatro cápsulas.
- Antero- inferior
- Antero- superior
- Postero- inferior
- Postero- superior
MOVIMIENTO ARTICULAR:
Primero se produce el rodamiento del cóndilo sobre el disco, y cuando la boca llega a una apertura de unos 20 mm (aproximadamente), el cóndilo y el disco (juntos) se desplazan a través de la fosa mandibular hasta llegar a la eminencia mandibular.
CHASQUIDOS ARTICULARES:
No se pueden eliminar con fisioterapia.
- Clik recíproco F 0E 0 no es un problema. La eminencia mandibular se fibrosa y el disco se desplaza x delante de la eminencia, x lo k el chasquido desaparece.
- Click de apertura
PATOMECÁNICA
- Disfunción interapofisaria
- Disfunción del cuerpo vertebral
DISFUNCIÓN INTERAPOFISARIA:
- Pérdida del componente de deslizamiento F 0E 0 rigidez articular
- Pérdida del componente de rodamiento F 0E 0 descentraje articular (Pinza de Sohier).
- Consecuencias de la disfunción interapofisaria:
- Hipomovilidad F 0E 0 con o sin dolor
- Inflamación
- Compresión radicular F 0E 0 rama posterior/ anterior
RIGIDEZ ARTICULAR
Disfunción x hipomovilidad articular de origen capsular.
PINZA DE SOHIER
- Musculatura superficial F 0E 0 van hacia el movimiento de extensión
- Musculatura profunda F 0E 0 son los responsables de k durante la extensión se contraigan en una dirección adecuada xa conseguir la congruencia articular y la pinza de apertura. No se contrae permanentemente, sino k lo hace de forma rítmica; x lo k se consigue k la musculatura se vaya contrayendo hacia la Flex y la extensión.
Cuando este sistema no funciona y perdemos la congruencia articular se pierde la coaptación de la musculatura profunda, y cuando la musculatura superficial hace la extensión la pinza no se abre y se desliza la carilla superior sobre la inferior, disminuyendo el agujero de conjunción y el grosor del disco articular.
En la columna cervical, debido al descentraje, se produce una hipertonía marcada de la musculatura profunda cuyo fin es conseguir la congruencia articular.
TTO DESCENTRAJES
CERVICALES BAJAS (C2- C7)
Si hay un descentraje en un segmento, desde el lado contralateral tocará la carilla articular del segmento superior en disfunción. Puede haber descentrajes en convergencia y en divergencia:
- Convergencia F 0E 0 llevamos la carilla superior hacia delante y hacia arriba.
- Divergencia F 0E 0 serán lesiones muy traumáticas.
- Encontramos un segmento bloqueado
- Desde el lado contralateral con la mano en pistola colocamos la IFD del índice en la interapofisaria (bolita). La otra mano la ponemos en la cabeza del pacte en el lado homolateral para hacer un movimiento de bombeo (aumenta y disminuye la tensión). Hacemos el bombeo hasta k notamos más mov en la articulación; el bombeo lo realizamos sin mucha presión y manteniendo la tensión (sin llegarla a perder) de manera rítmica. De esta forma relajamos las estructuras periarticulares.
- Colocamos la mano en el lado homolateral a la lesión (la bolita es la carilla articular de la vértebra superior). Pedimos al pacte contracción isométrica mantenida de rotación e inclinación homolateral (inhibición recíproca), o rotación e inclinación contralateral (contracción- relajación).
- Enganchamos la articulación con los índices homolaterales de manera k los pulpejos kedan en la interapofisaria y el resto del dedo en la interarticular. Con esta presa llevamos en bloque el segmento hacia arriba y hacemos las tensiones de Sohier de manera k nuestros antebrazos formen un ángulo de 45º con el cuello del pacte. Después, colocamos la mano contralateral en la frente y hacemos la rearmonización (pequeños giros hacia los lados). Dejamos de hacerlo cuando notamos k la resistencia de debajo de nuestro dedo ha disminuido.
- Para rearmonizar el rotador corto le pedimos pequeñas contracciones isométricas de la cabeza. Lo reactivamos mediante irradiaciones.
RECENTRAJE C1- C
Hacemos lo mismo pero en vez de colocarnos a 45º con respecto al cuello, nos colocamos a 90º. Nos colocamos sobre la transversa de C1 y la llevamos hacia arriba. Cuando hay limitación del movimiento y duele es xk la transversa está posteriorizada (haríamos recontraje del lado homolateral) y al girar pinza la cápsula. Tb podría ser k la transversa se fuera hacia anterior (haríamos un recontraje contralateral).
RECENTRAJE OCCIPITAL – ATLAS
Habrá una limitación del movimiento de flexión y extensión. Donde aparezca dolor hacemos el recontraje. Colocamos los índices en el occipital y el pulgar hacia la rama de la mandíbula. Hacemos una pequeña decoaptación y luego unos vaivenes.
CERVICALES ALTAS
Pcte en supino con la cabeza fuera de la camilla. Para valorar la rigidez tenemos k valorar el deslizamiento (movimiento artrocinético). Hacemos las presas con los pulpejos del índice y del pulgar sobre las transversas y fijamos el segmento correspondiente. Los dedos se apoyan sobre los tejidos blandos.
- C0- C1 EN FLEXIÓN F 0E 0 xa valorarlo tendremos k ver la capacidad k tiene el occipital para deslizarse sobre el atlas, habiendo movilizado este último. Valoramos el end-feel. Encontraremos un déficit de deslizamiento posterior del occipital sobre C1. Hacemos una tracción hacia posterior y luego una insinuación hacia la flexión. MPE.
- C0- C1 EN EXTENSIÓN F 0E 0 llevamos el occipital hacia delante. Para ello fijamos la transversa de C1 y deslizamos el occipital.
- C1- C2 EN ROTACIÓN F 0E 0 fijamos C2 y me llevo el occipital y la transversa de C1 hacia la rotación izquierda y derecha, haciendo primero una tracción.
COLUMNA CERVICAL BAJA
Cuando la cápsula es la responsable de la hipomovilidad no habrá descentraje (en el descentraje la cápsula está bien). Valoramos la movilidad y si encontramos una rigidez, buscamos los parámetros necesarios xa conseguir la apertura del segmento hipomóvil F 0E 0 inclinación contralateral + rotación homolateral. Provocamos este mov con la mano contralateral al segmento a tratar y fijamos la cabeza del pcte entre nuestro cuerpo y esa mano. La otra mano (articulación MTF del 2º dedo) en la cara inferior de la articulación del segmento k quiero movilizar. Hacemos una presión (no muy grande) en dirección a la cadera contraria (oblicua) durante unos 6-8 sg. Podemos hacer la maniobra xa hipomovilidades y tb hacer tracción xa el tejido periarticular. Tb la podemos hacer xa valorar la
