MINISTERIO DE SALUD PUBLICA
FORMULARIO DE REFERENCIA, DERIVACION, CONTRAREFERENCIA Y REFERENCIA INVERSA
I. DATOS DEL USUARIO/USUARIA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres Fecha de Nacimiento Edad Sexo
ALVARADO PATIÑO REINALDO DE JESUS 17 5 1938 84 1
Día Mes Año d-m-a 1=H/2=M
Nacionalidad País Lugar de Residencia Actual Dirección de Domicilio N Telefónico
Ecuatoriano Ecuador 0107500589 AZUAY GIRON GIRON GIRON 2275249
Ver Instructivo Provincia Cantón Parroquia Calle Principal y Secundaria Convencional/Celular
II. REFERENCIA: 1 X DERIVACIÓN:
1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Historia Clínica No. Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Área
MSP 107500589 HOSPITAL AIDA LEON DE RODRIGUEZ LARA HB 01D03
Refiere o Deriva a: Fecha
MSP HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO IMAGENOLOGIA 13 01 2023
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Servicio Especialidad Día Mes Año
2. Motivo de Referencia o Derivación
Limita capacidad resolutiva 1 Saturación de capacidad instalada 4
Ausencia temporal del profesional 2 Otros / Especifique: 5 X
Falta de profesional 3 TAC SIMPLE DE CRANEO
3. Resumen del cuadro clínico
4. Hallazgos relevantes del examen y procedimientos diagnósticos
4. Diagnósticos CIE-10 PRE DEF
1TRAUMATISMO INTRACRANEAL NO ESPECIFICADO S069 X
2ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL CON FIBROSIS J841 X
3
4
Nombre del Profesional: DRA. FERNANDEZ / MD. ENRIQUE MORA Código: Firma:
II. CONTRAREFERENCIA: 3 REFERENCIA INVERSA: 4
1. Datos Institucionales
Entidad del Sistema Historia Clínica Nro. Establecimiento de Salud Tipo Servicio Especialidad del Servicio
Contrarefiere o Referencia Inversa Fecha
Entidad del Sistema Establecimiento de Salud Tipo Distrito / Área Día Mes Año
2. Resumen del cuadro clínico
3. Hallazgos relevantes del examen y procedimientos diagnósticos
4. Tratamientos y procedimientos terapéuticos realizados
5. Diagnostico CIE-10 PRE DEF
1
2
3
4
6. Tratamiento recomendado a seguir en establecimiento de Salud de menor nivel de complejidad
Nombre del Profesional o Especialista: Firma:
MSP/DNEAIS/forma. 053/ene/2014
Cedula de Ciudadanía o
Pasaporte
Paciente masculino de 84 años, sin antecedentes patologicos de impo rtancia presenta desde hace 36 horas aproximadamente caída
desde su propia altura con aparente pérdida del estado de concienci a, posterior a ello presenta dificultad para re alizar movimientos
activos, hace 16 horas presenta c risis convulsiva tónico clonico generalizada por 1 ocasión de 25 seg de duració n con desviación de la
mirada y relajación de esfinteres, adem ás presenta tos con expectoración, s ensación de alza termica y dificultad respiratoria. Paciente
con signos vitales: TA: 118/75, FC: 76 lpm, FR: 22rpm, T: 36,3 ºC, SatO2 92% fi O2 32. Examen físico: cabeza: normocef alica, ojos:
pupilas isocóricas reactivas a la luz, ext remidades: equimosis en miembros superiores y costras en miembros inferiores. Tórax:
murmullo vesicular disminuidoExamen N eurologico: paciente vigil, orientado en e spacio y persona, desorientado en tiempo . fuerza
muscular disminuida en miembros inf eriores 4/5.
Código
MSP:
7. Referencia
Justificada
