Protocolo de atención ambulatoria para evacuación uterina con métodos farmacológicos y no , Diapositivas de Enfermería

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PROTOCOLO ATENCIÓN AMBULATORIA PARA EVACUACIÓN

UTERINA CON MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Y NO

FARMACOLÓGICOS DURANTE LAS PRIMERAS 12 SEMANAS

CME-GUI-XXX

VERSIÓN: 1

ELABORÓ:

Ana Blanco – Diana Ibeth Díaz

REVISÓ:

David Zambrano

APROBÓ:

Comité Médico

PROTOCOLO DE ATENCIÓN AMBULATORIA PARA LA EVACUACIÓN UTERINA CON

MÉTODOS FARMACOLÓGICOS Y NO FARMACOLÓGICOS HASTA LAS 12 SEMANAS

DE EDAD GESTACIONAL

OBJETIVO

Establecer el esquema de atención ambulatoria para la evacuación uterina con métodos farmacológicos y no farmacológicos, asociada a una emergencia obstétrica por la terminación espontánea o la atención de interrupción del embarazo en los lugares donde la legislación lo permite; de manera que sea segura, oportuna y eficaz. Si bien el marco legal, reglamentario, político y de prestación de servicios puede variar de un país a otro, las recomendaciones clínicas y las prácticas óptimas que se describen en este documento tienen como objetivo permitir la toma de decisiones con base en la mejor evidencia científica disponible.

ALCANCE

Desde que una mujer, adolescente, niña u otra persona gestante^1 que se encuentra en las primeras 12 semanas de gestación, requiere atención ambulatoria para la evacuación uterina; hasta que se confirma el éxito del tratamiento elegido, ya sea por aspiración endouterina o con medicamentos.

DEFINICIONES

Edad gestacional: Duración del embarazo calculada desde el primer día de la última menstruación confiable hasta el evento gestacional en estudio o el nacimiento. Ante ciclos irregulares o cuando se desconoce la última menstruación, la edad gestacional es el tamaño del útero basado en un examen clínico o una ecografía obstétrica^2. La edad gestacional se expresa en semanas y días completos. Aborto espontáneo: Pérdida espontánea de un embarazo antes de las 24 semanas de gestación. Los signos clínicos del aborto espontáneo son sangrado vaginal, que cursa generalmente con dolor abdominal tipo cólico. Puede ser completo o incompleto, dependiendo de si quedan o no tejidos en el útero^3. Puede dar lugar a una emergencia obstétrica que requiera atención inmediata. Aborto incompleto: Se caracteriza por la presencia de orificio cervical abierto, sangrado vaginal y dolor abdominal asociado a la expulsión parcial del producto de la concepción, con retención de partes fetales, membranas o placenta. Su diagnóstico es clínico, sin importar el grosor endometrial visualizado en ecografía (si estuviera disponible), ya que no existe una medida confirmatoria del diagnóstico, pero teniendo en cuenta que el hallazgo de grosor endometrial menor a 15 mm tiene solo un 2% de posibilidad de requerir aspiración^4. Aborto en curso: Cursa con dolor abdominal tipo cólico severo asociado a sangrado vaginal abundante o hemorragia y al examen físico se encuentra cuello uterino abierto^5. Requiere atención inmediata con aspiración manual endouterina - AMEU- como método recomendado en los sitios donde esté disponible. Se divide en: (^1) En este protocolo, se reconoce que la mayor parte de la evidencia disponible sobre el aborto se deriva de la investigación entre poblaciones de estudio de mujeres cisgénero; sin embargo, es necesario convenir que las mujeres cisgénero, los hombres transgénero, las personas no binarias, de género fluido e intersexuales con un sistema reproductor femenino y con posibilidad de gestar, pueden requerir atención para el aborto. El personal que provee servicios de salud sexual, reproductiva y no reproductiva - incluida la atención para el aborto-, deben tener en cuenta las necesidades de todas las personas y proporcionarles la misma atención; la identidad y expresión de género u orientación sexual no deben dar lugar a discriminación. (^2) World Health Organization. (2022). Abortion care guideline. Geneva; Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (^3) Kim C, Barnard S, Neilson JP, Hickey M, Vazquez JC, Dou L. (2017). Medical treatments for incomplete miscarriage. Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas. (1):CD007223. (^4) Perriera, L., & Reeves, M. F. (2008). Ultrasound criteria for diagnosis of early pregnancy failure and ectopic pregnancy. Seminars in reproductive medicine, 26(5), 373–382. https://doi.org/10.1055/s- 0028 - 1087103. (^5) Guevara, R., (2010). Hemorragia de la primera mitad del embarazo. Revista peruana de Ginecología y obstetricia. vol. 56 (1): 10-17. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/3234/323428195003.pdf

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Comité Médico Aborto inminente: Cuadro clínico de aborto en curso, pero sin ruptura de membranas, las cuales en algunos casos pueden estar prolapsadas. Aborto inevitable: Cuadro clínico de aborto en curso con ruptura de membranas. Aborto retenido : Detención del desarrollo del embarazo en que el embrión, feto o tejido embrionario, o el saco gestacional vacío, permanece en el útero y el orificio cervical se encuentra cerrado. Los síntomas pueden incluir dolor tipo cólico y/o sangrado vaginal, o puede incluso no haber ningún síntoma^6. Embarazo anembrionado: Está caracterizado por un saco gestacional que se forma y crece, mientras que el embrión no se desarrolla. Los síntomas pueden incluir dolor abdominal tipo cólico y/o sangrado, o puede incluso no haber ningún síntoma^7. Interrupción legal y/o voluntaria del embarazo: Es el procedimiento donde se busca terminar de manera inducida con un embarazo en curso, y es aplicable en países, estados o provincias con despenalización de esta práctica por sistema de plazos, causales o mixta. Aspiración al vacío (eléctrica o manual) : La aspiración al vacío consiste en la evacuación del contenido del útero a través de una cánula de plástico o metal, conectada a una fuente de vacío. En la aspiración eléctrica se utiliza una bomba de vacío eléctrica; mientras que, en la aspiración manual, el vacío se crea utilizando un aspirador manual de plástico. Los aspiradores manuales admiten cánulas de 4 a 12 mm de diámetro. Los tubos para la aspiración eléctrica al vacío pueden utilizarse con cánulas de hasta 16 mm de diámetro.

CONDICIONES / RECURSOS NECESARIOS

1. Humano: Profesionales en salud en los campos de medicina general, medicina especializada, medicina complementaria, medicina tradicional, obstetricia, enfermería, auxiliar de enfermería, partería, farmacéutica, orientación, agentes de salud comunitarios^8 - acorde a la normativa de competencias profesionales vigente en el país-; con capacitación en derechos humanos, derechos sexuales y (no) reproductivos, así como en los aspectos conceptuales, clínicos, emocionales, jurídicos, éticos y sociales de la atención del aborto espontáneo e inducido, donde este aplique.
2. Infraestructura: Consultorio médico, consultorio o espacio de orientación, cuarto separado de procedimientos con lavamanos, área de esterilización, área de examen de tejido, sala o espacio de recuperación, sala de espera y baño privado.
3. Dotación e instrumental: Espéculos, pinzas de aro o anillo, pinzas para fijar cuello, dilatadores de Denniston del 5 al 14, o de Pratt del 13/15 Fr al 57/59 Fr, cánulas Easy Grip o Karman calibre del 5 al 14, extensores de aguja de anestesia, pinza portagujas y tijera para material; todo lo anterior esterilizado o con desinfección de alto nivel. Jeringas para aspiración manual y/o equipo de succión eléctrica. Camilla ginecológica, lámpara de examen ginecológico, banco giratorio, mesa auxiliar, escalerilla o elevador, atril o porta-suero para administración de líquidos endovenosos, recipientes para cortopunzantes y para desechos. Tensiómetro, fonendoscopio, termómetro, pulsoxímetro. Elementos para el adecuado procesamiento del instrumental: esterilización, desinfección de alto nivel y descontaminación. Caja de vidrio con transiluminación, colador y lupa.
4. Insumos: Solución antiséptica (clorhexidina o yodopovidona), gasas, algodones, esparadrapo, jeringas de 5, 10 y 20 cc., guantes estériles y no estériles, equipo de venoclisis, catéter endovenoso, sonda Foley estéril 16/18 con balón de 30 ml o más, sonda de Nélaton y sutura reabsorbible.
5. Medicamentos: Soluciones intravenosas: lactato Ringer (bolsas de 500 cc) y solución salina normal (bolsas de 500 y 50 cc), expansores plasmáticos (ej. Haemaccel), antibióticos (doxiciclina tabletas de 100 mg y metronidazol tabletas de 500 mg, ceftriaxona ampollas de 1 gr, clindamicina ampollas de 600 mg y (^6) Gemzell-Danielsson K, Ho PC, Gómez Ponce de León R, Weeks A, Winikoff B. (2007). Misoprostol to treat missed abortion in the first trimester. Int J Gynecol Obstet. 99(Supl. 2):S182-5. (^7) Chaudhry, K., Tafti, D., & Siccardi, M. A. (2022). Anembryonic Pregnancy. In StatPearls. StatPearls Publishing. (^8) World Health Organization. (2022). Abortion care guideline. Geneva; Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

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Comité Médico necesidades en salud. La atención aceptable incorpora las preferencias y los valores individuales de las personas consultantes y las culturas de sus comunidades. La atención equitativa no varía en función de las características personales de quien la solicite, como su género, religión, origen étnico, situación socioeconómica, educación, situación de discapacidad o ubicación geográfica. La prestación de servicios de evacuación uterina de alta calidad, implica que se reduzcan al mínimo los riesgos y daños y exige la provisión de información veraz y el acompañamiento emocional oportuno. La información ofrecida a la persona consultante deberá ser completa, clara, basada en la mejor evidencia disponible, de fácil comprensión, apropiada a sus condiciones sicológicas, culturales y nivel educativo, indicándole, entre otros, las opciones de tratamiento, los riesgos y los efectos de los mismos sobre su vida y su salud, para que pueda tomar una decisión informada sobre el plan de manejo. En todo caso, se cumplirán las normas de aprobación y/o habilitación del sitio de atención (ej. consultorio, centro de salud, hospital, clínica, sanatorio) frente al ente regulador del país. Siempre se respetará el derecho que le asiste a la mujer u otra persona gestante de continuar su embarazo, aun cuando se encuentre en cualquiera de las situaciones previstas por la ley para realizar una interrupción

legal y/o voluntaria del embarazo no constitutiva del delito de aborto en los países, estados o provincias con

despenalización, según las normas vigentes de cada país. Es importante recordar que tanto el personal involucrado en la atención como las personas consultantes están en riesgo de exposición a fluidos corporales, enfermedades transmisibles por aerosoles y otros materiales potencialmente infecciosos, por lo que se deben cumplir las recomendaciones de bioseguridad. ( Ver Manual de Bioseguridad ).

DESCIPCIÓN DE ACTIVIDADES

Componentes de la atención Responsable Lugar

1. CONSULTA INICIAL…………………………………………………………

1.1. Objetivos…………………………………………………………………

1.2. Recomendaciones………………..…………………………………….

2. SESIÓN DE ORIENTACIÓN Y ASESORÍA.………………………………

2.1. Componentes……………………………………………………………

3. MÉTODOS DE EVACUACIÓN……………………………………………..

3.1. Tratamiento quirúrgico (aspiración manual endouterina)…………..

3.1.1. Contraindicaciones………………………………………………..

3.1.2 Recomendaciones…………………………………………………

3.1.3. Preparación previa………………………………………………..

3.1.3.1. Consentimiento informado………………………………….

3.1.3.2. Profilaxis hemorrágica………………………………………

3.1.3.3. Preparación cervical………………………………………...

3.1.3.4. Profilaxis analgésica………………………………………...

3.1.3.5. Profilaxis antibiótica…………………………………………

3.1.3.6. Preparación de la persona consultante…………………...

3.1.3.7. Preparación de profesional en salud………………………

3.1.3.8. Preparación del instrumental……………………………….

3.1.4. Procedimiento de evacuación con aspiración endouterina…..

3.1.4.1. Preparación de la vagina y el cérvix.……………………….

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3.1.4.2. Bloqueo paracervical……………………………………..….

3.1.4.3. Dilatación del cuello uterino………………………………...

3.1.4.4 Aspiración……………………………………………………..

3.1.5. Revisión de tejido………………………………………………….

3.1.6. Formulación médica post-procedimiento y llenado de

documentación clínica…………………………………………....

3.1.7. Recuperación………………………………………………….…..

3.1.8. Consulta de control post-evacuación con aspiración

endouterina…………………………………………………….…….…....

3.2. Tratamiento farmacológico……………………………………………..

3.2.1 Contraindicaciones…………………………………….…………..

3.2.2 Recomendaciones……………………………………….………...

3.2.3. Esquemas de administración de medicamentos para la

evacuación………………………………………………….…………......

3.2.3.1. Tratamiento del aborto incompleto o en curso……….…..

3.2.3.2. Tratamiento del aborto retenido…………………..………..

3.2.3.3. Tratamiento del aborto anembrionado……………..………

3.2.3. 4. Tratamiento del aborto inducido…………………..………..

3.2.4. Esquemas de administración de medicamentos

analgésicos………………………………………………….…………….

3.2.5. Información a la persona consultante……………….………….

3.2.6. Consulta de control post-evacuación con medicamentos….…

3.2.7. Aspiración uterina luego de tratamiento con

medicamentos…………………………………………………….………

1. CONSULTA INICIAL

1.1. Objetivos  Confirmación del embarazo y su localización  Determinación de la edad gestacional por el método más confiable disponible: a) fecha de última menstruación confiable definida por ciclos regulares, con certeza de la fecha del primer día del último sangrado menstrual, el cual fue de características habituales y no está influenciado por el uso de hormonas ni lactancia; b) tacto vaginal y/o c) ultrasonido / ecografía obstétrica.  Identificación y documentación del riesgo (biológico, psicológico y social) asociado al diagnóstico y a las alternativas de intervención.  Provisión de información suficiente y apropiada sobre el diagnóstico, las alternativas de manejo, y sus posibles ventajas y riesgos.  Resolución de dudas y soporte del proceso informativo y comunicativo a través de la firma del documento de consentimiento informado, según las disposiciones legales vigentes para el país. Lo anterior, teniendo en cuenta que el consentimiento informado marca un límite entre las personas consultantes y el personal que asiste una intervención en salud, por cuanto demuestra que quien recibirá el servicio comprende en su totalidad la naturaleza y demás implicaciones del mismo y da Personal de salud con capacitación y autorización, según normativa vigente del país Consultorio

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Comité Médico La dilatación cervical para la evacuación mediante aspiración al vacío se puede realizar con dilatadores mecánicos, prostaglandinas o ambos, y el procedimiento de aspiración toma entre 3 y 10 minutos. La mayoría de las personas a quienes se les practica una aspiración uterina bajo anestesia local, se sienten lo suficientemente bien como para dejar la institución después de haber permanecido alrededor de 30 minutos en observación. El dolor abdominal tipo cólico y el sangrado similar al menstrual, son efectos colaterales de cualquier procedimiento de aspiración endouterina. La aspiración al vacío es un procedimiento muy seguro. Un estudio sobre 170. atenciones en primer trimestre llevado a cabo en Nueva York, EE.UU (la mayoría mediante aspiración al vacío) indicó que menos de un 0.1% de las personas atendidas experimentaron complicaciones serias que requirieran hospitalización^13. Si bien son infrecuentes, las complicaciones de la aspiración al vacío incluyen evacuación incompleta, continuación del embarazo, infección pélvica, necesidad de transfusión, hemorragia, perforación uterina, lesión cervical, requerimiento de re-hospitalización, y complicaciones relacionadas con la anestesia^14. Ver protocolo específico de cada complicación. 3.1.1. Contraindicaciones  Enfermedad pélvica inflamatoria activa  Cuadro febril de origen no determinado  Enfermedades sistémicas descompensadas 3.1.2. Recomendaciones  Anomalías de implantación: No es contraindicación para la aspiración endouterina el hallazgo de placenta de implantación baja antes de la semana 12 y, por lo tanto, no se modificará la conducta en estos casos. El hallazgo de placenta de implantación anterior baja asociado con antecedente de cesárea tampoco es una contraindicación; sin embargo, se debe advertir sobre un posible mayor riesgo de sangrado en caso de acretismo placentario (aunque la ocurrencia de esta entidad es anecdótica antes de las 12 semanas). El riesgo adicional de sangrado asociado a sospecha de anomalías de la implantación se debe contrastar con el mayor riesgo que se corre de continuar el embarazo, así como la posibilidad de que en realidad no se trate de una implantación anómala^15.  Embarazo múltiple: No existe evidencia de que la gemelaridad aumente la tasa de complicaciones en comparación con embarazos únicos con la misma edad gestacional; por lo tanto, no se debe cambiar la conducta. Sin embargo, en teoría, la mayor distensión uterina podría predisponer a hemorragia por lo que se hace necesario un manejo individualizado de acuerdo al caso y a la experiencia del personal de salud. Se sugiere considerar administrar misoprostol para preparación cervical a partir de la semana 9 16. (^13) Hakim-Elahi, E MD; Tovell, Harold M. M. MD; Burnhill, Michael S. MD, DMSc. Complications of First-Trimester Abortion: A Report of 170,000 Cases. Obstetrics & Gynecology: July 1990 - Volume 76 - Issue 1 - p 129- 135 (^14) Say L, Brahmi D, Kulier R, Campana A, Gülmezoglu AM. (2002). Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 4. Art. No.: CD003037. DOI: 10.1002/14651858.CD (^15) Harden, M. A. MD; Walters, M. MD; Valente, P. T. MD. (1990). Postabortal hemorrhage due to placenta increta: a case report. Obstetrics & Gynecology: Volume 75 - (3) Part 2; p 523- 526. (^16) Meirik, O., My Huong, N. T., Piaggio, G., Bergel, E., von Hertzen, H., & WHO Research Group on Postovulatory Methods of Fertility Regulation (2012). Complications of first-trimester abortion by vacuum aspiration after cervical preparation with and without misoprostol: a multicentre randomised trial. Lancet (London, England), 379(9828), 1817–1824. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61937- 5

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Comité Médico  En consultantes con sospecha o confirmación de infección transmitida sexualmente (ITS) se deben administrar antibióticos terapéuticos y no se debe aplazar el procedimiento. En estos casos, la primera dosis se debe administrar tan pronto como se pueda antes del procedimiento^17. En caso de sospecha o confirmación de infección por Chlamydia trachomatis (etiología más frecuente) extender el uso de doxiciclina 100 mg cada 12 horas hasta completar 7 días^18.  En caso de vaginosis bacteriana se debe administrar tratamiento con metronidazol 2 gramos por vía oral tan pronto como se pueda antes del procedimiento y no es necesario aplazar procedimiento. El metronidazol no tiene efecto teratogénico en caso de que se decida continuar el embarazo^19.  En caso de candidiasis vulvo-vaginal, está indicada la administración de fluconazol cápsulas de 150mg vía oral en dosis única de manera ambulatoria, tan pronto como se pueda antes del procedimiento y no se debe posponer el procedimiento^20. El fluconazol no tiene efecto teratogénico en caso de que se decida continuar el embarazo^21. 3.1.3. Preparación previa 3.1.3.1. Verificación de consentimiento informado: Cerciorarse de que la persona consultante ha recibido y entendido la información necesaria para otorgar el consentimiento, y que - como constancia- firma el documento correspondiente según normativa local aplicable. Si no es así, se debe volver a realizar el proceso comunicativo médico-legal de consentimiento informado. Para la atención de menores de edad se deben seguir las normas locales aplicables al consentimiento para procedimientos ambulatorios en este grupo etario. 3.1.3.2. Profilaxis hemorrágica: Administrar misoprostol 400 mcg sublinguales veinte minutos antes de la aspiración endouterina a consultantes con embarazo entre 9 y 11 semanas^22 . En caso de sospecha de placentación anormal (cesárea previa con placenta baja o anterior), anemia, antecedente de coagulopatías adquiridas o genéticas conocidas o a criterio clínico en consultantes con tamizaje positivo para coagulopatía idiopática; se recomienda administrar ácido tranexámico 1 gramo intravenoso (dos ampollas de 500 mg) diluidas en 10 cc de solución salina normal, lentamente, por espacio de 10 minutos, 20 minutos antes del procedimiento. Personal de salud con capacitación y autorización, según normativa vigente del país Personal de apoyo Espacio para preparación de procedimientos menores (si lo hay) (^17) Workowski, K. A., Berman, S., & Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (2010). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR. Recommendations and reports: Morbidity and mortality weekly report. Recommendations and reports, 59(RR-12), 1– 110 (^18) World Health Organization. (2021). Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections. Geneva: WHO. Disponible en: Guidelines for the management of symptomatic sexually transmitted infections (who.int) (^19) Mette N., Pedersen, L., Gislum, M., Erichsen, R., Kobberoe, K., Henrik, S. (2008). Maternal use of fluconazole and risk of congenital malformations: a Danish population-based cohort study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Volume 62 (1); P: 172–176. Doi: https://doi.org/10.1093/jac/dkn (^20) Islam, N., Furuya-Kanamori, L., Mahmood, S., & Thalib, L. (2021). Prophylactic antibiotics for preventing genital tract infection in women undergoing surgical procedures for incomplete abortion: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology, 128(8), 127 3 – 1281. https://doi.org/10.1111/1471-0528. (^21) Mette N., Pedersen, L., Gislum, M., Erichsen, R., Kobberoe, K., Henrik, S. (2008). Maternal use of fluconazole and risk of congenital malformations: a Danish population-based cohort study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Volume 62 (1); P: 172–176. Doi: https://doi.org/10.1093/jac/dkn (^22) Chitaishvili, D., & Asatiani, T. (2007). Sublingual misoprostol prior to manual vacuum aspiration for reducing blood loss at 8 - 12 weeks of gestation: a randomized double-blind placebo-controlled study. Georgian medical news, (152), 26–30. (^23) Aramide, T. M., Olusegun, A.K., Akinfolarin, A.C., Oriola, D. (2014). Oral misoprostol in the prevention of uterine bleeding after surgical evacuation of first trimester abortion: a comparative study of three uterotonic agents. Nigerian Journal of Clinical Practice. Vol 17 (1). Doi: 10.4103/1119-3077.

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Comité Médico Si la consultante cursa con gastritis activa - con o sin tratamiento-, tiene alergia conocida a las tetraciclinas o está lactando, se puede optar por la administración de metronidazol 2 gramos vía oral, en dosis única antes del procedimiento, como medicamento de segunda elección^34. La falta de disponibilidad de antibióticos no debe limitar el acceso a servicios de evacuación uterina^35. Identificación y definición de alergia: Comúnmente las reacciones leves consisten en erupciones cutáneas con prurito o broncoespasmo leve; y las reacciones severas (anafilaxis) incluyen edema laríngeo, hipotensión y dificultad respiratoria. Muchas personas refieren ser alérgicos a antibióticos cuando en realidad solo han tenido efectos secundarios no alérgicos. Esta distinción es importante ya que los efectos secundarios (reacciones tipo A, relacionadas con la acción farmacológica y predecibles) no contraindican el uso del medicamento, mientras que las alergias (reacciones tipo B idiosincráticas e impredecibles) sí contraindican el uso del medicamento^36_._ 3.1.3.6. Preparación de la persona consultante:  Indicar vaciar la vejiga y entregar un elemento (bata o falda) para que se cubra luego de retirar su ropa de la cintura para abajo.  Acompañar a la consultante hasta el espacio de procedimiento y ubicarla en la camilla ginecológica. De acuerdo a la temperatura ambiente y - si la consultante lo desea- emplear una manta, cobija, cobertor u otro(s) elemento(s) de confort.  Canalizar vena periférica con catéter calibre 18 en caso de consultante con edad gestacional de 12 semanas, antecedente de coagulopatías adquiridas o genéticas, antecedente de hemorragia postparto o postaborto, o a quienes cumplan con criterios de riesgo según otros protocolos (ej. asma, tamizaje positivo para coagulopatía idiopática, grupo de alto riesgo).  Tomar signos vitales y registrarlos en el expediente clínico  Iniciar el acompañamiento (si hay personal de apoyo). La persona que acompañe a la consultante durante el procedimiento debe estar entrenada para manejar dos niveles de atención: o Acompañamiento emocional: Guiando en el adecuado manejo de las sensaciones y molestias que presente la intervención o Apoyo al/a profesional de salud que esté llevando a cabo la intervención. El personal de apoyo debe permanecer al lado de la persona consultante, guiando su respiración y la forma de mantener relajado el cuerpo, al tiempo que está atento al apoyo que requiera quien realiza el procedimiento. Según se haya acordado previamente con la persona consultante, se explicará el proceso de la intervención a través de un diálogo tranquilizante y se usarán otros elementos de relajación disponibles (ej. música, aromaterapia). 3.1.3.7. Preparación del/la profesional que realiza el procedimiento  Lavado de manos con jabón antiséptico, según técnica para procedimientos menores. (^34) Islam, N., Furuya-Kanamori, L., Mahmood, S., & Thalib, L. (2021). Prophylactic antibiotics for preventing genital tract infection in women undergoing surgical procedures for incomplete abortion: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology, 128(8), 1273–1281. https://doi.org/10.1111/1471-0528. (^35) World Health Organization. (2022). Abortion care guideline. Geneva; Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (^36) Blumenthal, K. G., Peter, J. G., Trubiano, J. A., & Phillips, E. J. (2019). Antibiotic allergy. Lancet (London, England), 393(10167), 183–198. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32218- 9

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Comité Médico  Ingreso a la sala de procedimientos: saludar a la persona consultante y presentarse por su nombre, estableciendo una relación cálida y amable (si quien realiza el procedimiento no es la misma persona que atendió previamente).  Revisar cuidadosamente las notas en la historia clínica, dando especial importancia a los datos que soportan la edad gestacional, los antecedentes médicos y el método anticonceptivo elegido por la consultante.  Hacer las aclaraciones pertinentes y responder a las dudas existentes sobre el procedimiento. Recordar que algunas consultantes pueden saber firmar y sin embargo no saber leer ni escribir.  Revisar los signos vitales cuando han sido tomados por otra persona.  Como medida de bioseguridad, la/el profesional en salud debe utilizar equipo de protección personal (guantes de examen y protector de mucosa conjuntival, nasal y oral o careta protectora y gorro). Ver Manual de bioseguridad 3.1.3.8. Preparación del instrumental Técnica de no tocar: Tratándose de un procedimiento ambulatorio ejecutado en la cavidad uterina a través de la vagina, donde no es necesario buscar - y sí difícil lograr- un campo totalmente estéril, mejor que la técnica tradicional de "campo estéril", es la técnica de no tocar , la cual consiste en no tocar con elementos no estériles los instrumentos estériles que van a ser introducidos en la cavidad uterina, como por ejemplo la punta de la cánula y los dilatadores. Una tasa de infecciones cercana al 0,5 por mil en nuestra propia experiencia, corrobora plenamente la validez de esta conducta. Dada la especial situación personal de la persona consultante y el hecho de que se encuentra consciente cuando es atendida con bloqueo paracervical, el personal tratante y de apoyo deberá reforzar el acompañamiento empático y tener mucha prudencia con los comentarios y actitudes que asuma. 3.1.4. Procedimiento de evacuación con aspiración endouterina 3.1.4.1. Preparación de la vagina y el cérvix  Examen pélvico bimanual: Previo consentimiento de la persona consultante y habiendo aclarado el paso a paso del procedimiento, se procederá a realizar el tacto bimanual, de forma cuidadosa y suave para confirmar el tamaño y la posición uterina, confrontando con los datos consignados en la historia clínica.  Inserción del espéculo vaginal: Retirar el guante con el que se realizó el tacto y con guante de manejo nuevo, iniciar el procedimiento, recordando todo el tiempo la técnica de no tocar. Con cuidado y en forma longitudinal, realizar inserción del espéculo vaginal con lubricante en lo posible. Si en este punto se reconocen signos de vaginosis o vaginitis, se debe iniciar el tratamiento lo más pronto posible (sin que esto represente retrasos ni reprogramación en la atención).  Preparación del cérvix y fondos de saco vaginales: con líquido antiséptico (preferiblemente clorhexidina al 2% o solución yodada al 6%) y retirar el exceso con ayuda de pinzas de anillo y gasas estériles.  Pinzamiento del cérvix: con tenáculo cervical, pinza de Pozy o similar, previa infiltración submucosa de 1 o 2 cc de la mezcla anestésica en hora 12 de mucosa Personal de salud con capacitación y autorización, según normativa vigente del país Personal de apoyo Espacio para realización de procedimientos menores

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Comité Médico Imagen 1 3.1.4.3. Dilatación del cuello uterino  De ser necesario (si la cánula de succión no se desliza fácilmente por el orificio cervical interno), dilatar el cuello mediante la inserción suave, no forzada, de dilatadores mecánicos (plásticos de Denniston o metálicos de Pratts) de manera consecutiva empezando con el de menor calibre hasta alcanzar un diámetro en milímetros equivalente al número de semanas gestacionales calculadas o un número más si se prevé una dificultad para pasar la cánula. El dilatador debe guiarse en dirección al fondo uterino tomando como guía la posición uterina que se ha determinado previamente durante el examen bimanual y de la cual no debe existir duda, así como la dirección que ofrezca el canal cervical al avanzar el dilatador, tratando de “sentir” con los dedos, los cambios de dirección del conducto cervical. El dilatador debe insertarse solo hasta sobrepasar levemente el orificio cervical interno para evitar el riesgo de perforación uterina.  Si no es posible realizar la dilatación por dificultad en la inserción de los dilatadores, (ej. estenosis o fibrosis cervical, deformidades del cérvix, etc.), llamar al/la médica/o de apoyo, quien debe revisar la historia clínica, realizar un nuevo examen pélvico y reintentar la dilatación. Si aún no es posible, administrar 400 mcg de misoprostol sublingual (repetir la dosis si se había administrado previamente) y reintentar el procedimiento dos horas más tarde. Si luego de lo anterior, no es posible realizar el procedimiento, se recomienda realizar la evacuación con medicamentos si el embarazo es menor de 9 semanas. En caso de ser mayor de 9 semanas, reintentar todo el proceso el día siguiente, intentando la dilatación bajo visión ecográfica si existe la disponibilidad. Si no es posible, se debe hacer referencia a un mayor nivel de complejidad, de acuerdo con las rutas disponibles. 3.1.4.4. Aspiración Introducir en la cavidad uterina una cánula flexible de diámetro equivalente al número de semanas gestacionales calculadas, empatada o no con el instrumento de succión, hasta identificar el fondo uterino. En caso de no poder identificar el fondo uterino o si existiera alguna sospecha de perforación, hacer una histerometría con una cánula pequeña (calibre 4 o 5) antes de intentar aspirar, para evitar el riesgo de aspirar dentro de la cavidad abdominal con la posibilidad de laceración de vísceras o vasos sanguíneos.

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Comité Médico En caso de no poder pasar la cánula fácilmente, intentar dilatar un milímetro más. Cuando la dilatación ha sido difícil por fibrosis, estenosis o malformaciones cervicales, elegir una cánula un milímetro menor al diámetro del dilatador mayor que se haya logrado pasar por el orificio cervical interno. Elección del instrumento de succión: la evidencia científica ha demostrado que no hay diferencia entre succión manual o eléctrica en cuanto a efectividad o satisfacción de las consultantes; por tanto, la elección debe hacerse con base en la disponibilidad y el criterio clínico. Es posible que la succión manual se asocie con menos dolor en la atención de embarazos menores a 7 semanas^45 . Si no hay dudas en la identificación del fondo uterino, empatar la cánula en el instrumento de succión, si no se había hecho antes. Activar la succión eléctrica o manual (creando vacío previamente dentro de la jeringa) realizando inicialmente movimientos de rotación en un solo sentido y posteriormente longitudinales, recorriendo la cavidad uterina desde el fondo hasta el orificio cervical interno, teniendo en cuenta que siempre se debe seguir el mismo sentido y haciendo giros del tamaño de la ventana de la cánula para evitar que se deje de revisar alguna superficie. Siempre se debe recordar que el equipo de aspiración (manual o eléctrico) no está estéril y - por lo tanto-, se debe evitar a toda costa cualquier maniobra que pueda causar retorno del material aspirado desde el aspirador hacia la cavidad uterina (como por ejemplo empujar el émbolo o intentar crear vacío sin desempatar la jeringa de una cánula cuyo extremo está dentro del útero). La aspiración se suspende cuando no se obtengan tejidos a través de la cánula y se tenga la sensación táctil y auditiva típica de que se ha desprendido el tejido “liso” correspondiente al tejido decidual y que se toca una superficie “áspera”, a la vez que se observa la salida de burbujas rosadas por la cánula de succión y se siente la disminución del tamaño de la cavidad y la contracción del útero en torno a la cánula. Solo si existe alguna duda sobre la presencia de restos en la cavidad uterina, se puede realizar una nueva succión con la misma cánula o con una de calibre menor si por el efecto de la contracción uterina, la cánula inicial se atrapa dificultándose su desplazamiento. No es necesaria la revisión rutinaria de la cavidad uterina si no existen dudas sobre la evacuación completa^47. Al terminar la succión, verificar la adecuada contracción uterina y la ausencia de sangrado por el orificio cervical o los puntos de tracción de la pinza usada para fijar el cuello uterino. En caso de presentarse sangrado por los puntos de fijación del cuello, ejercer presión directa sobre ellos con torundas de gasa o con una pinza hemostática. Si existe un sangrado en capa o proveniente de un desgarro cervical, aplicar pasta de Monsel sobre el sitio de sangrado^48. Ver protocolo de sangrado. En este momento se realiza la inserción del método anticonceptivo de larga duración, si la consultante lo ha elegido. El dispositivo intrauterino hormonal o de cobre se coloca mientras el cuello aún está dilatado, recortando los hilos a 15 mm del orificio cervical externo. El implante subdérmico se inserta luego de hacer la revisión de tejido. (^45) Wen, J., Cai, Q. Y., Deng, F., & Li, Y. P. (2008). Manual versus electric vacuum aspiration for first-trimester abortion: a systematic review. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology, 115(1), 5–13. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2007.01572.x (^46) Kulier, R., Fekih, A., Hofmeyr, G. J., & Campana, A. (2001). Surgical methods for first trimester termination of pregnancy. The Cochrane database of systematic reviews, 2001(4), CD002900. https://doi.org/10.1002/14651858.CD (^47) National Abortion Federation NAF. (2022). Clinical Policy Guidelines for Abortion Care. Disponible en: https://prochoice.org/wp-content/uploads/2022- CPGs-FINAL.pdf (^48) Maureen, P., Lichtenberg, S., Borgatta, L., Grimes., Stubblefield, P., Creinin. M. (2009). Management of Unintended and Abnormal Pregnancy: Comprehensive Abortion Care. Ed: Wiley-Blackwell.

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Comité Médico La ausencia específica de saco gestacional y vellosidades coriales en el material examinado debe hacer sospechar la posibilidad de ausencia de embarazo, evacuación incompleta, embarazo ectópico, o malformación uterina (útero bicorne), por lo que se deben tomar todas las medidas necesarias para esclarecer el diagnóstico. Ver protocolo de diagnóstico oportuno del embarazo ectópico. Espacio para revisión de tejido 3.1.6. Formulación médica post-procedimiento y llenado de documentación clínica  Analgesia durante la recuperación: según el nivel de dolor que reporte la persona consultante, se formularán y administrarán analgésicos por vía oral o intramuscular e intravenosa cuando se cuente con el acceso venoso y/o sea necesaria esta vía. Opciones analgésicas: o Dipirona 2 gramos intramuscular dosis única o N-butil bromuro de hioscina 10 mg intramuscular dosis única o Tramadol 50 mg subcutáneo o intravenoso que se puede acompañar de metoclopramida 10 mg IM o IV a criterio clínico  Opciones analgésicas en casa: o Ibuprofeno con dosis inicial de 800 mg vía oral, seguida de dosis de 400 mg cada 6 horas hasta completar 24 horas sin superar la dosis máxima establecida de 3200 mg en 24 horas. o Acetaminofén 1 gramo vía oral cada 6 horas por 5 días, en caso de alergia o contraindicación a AINES.  Antibiótico profiláctico: continuar el esquema de doxiciclina 300 mg vía oral ( mg vía oral antes del procedimiento y 200 mg vía oral después del procedimiento y previo al egreso de la institución); excepto que se haya administrado metronidazol en dosis única antes del procedimiento, en cuyo caso no es necesario formular ningún antibiótico adicional. En caso de síntomas ocasionales de gastritis asociada a medicamentos, prescribir protección gástrica. Traslado a espacio de recuperación: Luego de terminado el procedimiento, examinado el tejido y verificado el buen estado general de la persona consultante, se indica su traslado al área de recuperación – si existe un espacio separado-. Consignar en el formato correspondiente la descripción del procedimiento, la formulación de medicamentos administrados dentro de la institución y para uso ambulatorio al egreso y el estado general al finalizar la intervención. Personal de salud con capacitación y autorización, según normativa vigente del país Personal de apoyo Espacio para realización de procedimientos menores 3.1.7. Recuperación Durante su estadía en el espacio de recuperación, se vigilará el estado de la consultante con el objetivo de identificar tempranamente cualquier signo o síntoma de complicaciones inmediatas, se proporcionará manejo del dolor y se iniciará el método anticonceptivo escogido. Una vez se confirme buen estado general, signos vitales estables y control del sangrado y el dolor, se iniciará el proceso de salida o egreso, que incluye actividades de tipo informativo y educativo sobre el método anticonceptivo elegido y/o iniciado, conceptos de autocuidado, signos de alarma y recomendaciones^51. Personal de salud con capacitación y autorización, según normativa vigente del país Espacio de recuperación (si lo hay) (^51) National Abortion Federation NAF. (2022). Clinical Policy Guidelines for Abortion Care. Disponible en: https://prochoice.org/wp-content/uploads/2022- CPGs-FINAL.pdf

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Comité Médico 3.1.8. Consulta de control post-evacuación con aspiración endouterina No es necesario realizar seguimiento rutinario después de un procedimiento de evacuación por aspiración siempre que la persona disponga de información adecuada sobre cuándo solicitar atención en caso de sospecha de complicaciones y ha recibido los suministros o la información suficiente para satisfacer sus necesidades en materia de anticoncepción. Sin embargo, puede ofrecerse una visita de seguimiento opcional entre 7 y 14 días después de la intervención para brindar servicios de anticoncepción, apoyo emocional y gestión de cualquier problema médico^52. Si se realiza control, se recomienda:  Indagar sobre los síntomas desde la intervención y la percepción de cambios, incluyendo la desaparición de los síntomas de embarazo. No es mandatorio realizar examen ginecológico ni barrido ecográfico, salvo claro criterio clínico.  Se ofrecerá una cita prioritaria – o referencia a atención de urgencias- en caso de que la consultante refiera presentar alguno de los signos de alarma explicados durante la atención inicial.  En caso de complicaciones durante el procedimiento, condiciones clínicas particulares o postergación del inicio anticonceptivo, se debe programar una cita de control en un plazo acorde. Personal de salud con capacitación y autorización, según normativa vigente del país Consultorio 3.2. Tratamiento farmacológico La evacuación uterina con medicamentos para el manejo del embarazo anembrionado y el aborto espontáneo incompleto, en curso, retenido y provocado; es una alternativa segura, efectiva y de amplia aceptación^53. Actualmente existen tres medicamentos que pueden usados para este fin: mifepristona, letrozol y misoprostol^54 55. Los dos primeros se utilizan en combinación con el misoprostol. La disponibilidad y autorización para uso de estos medicamentos varía de acuerdo con la normatividad en cada país. En los lugares en que no están disponibles o autorizados los dos primeros medicamentos, se emplea el misoprostol solo. Es importante aclarar que, aunque el metotrexate ha sido usado en el pasado, actualmente no se incluye en las recomendaciones internacionales (OMS, NAF, RCOG) debido a sus efectos teratogénicos, efectos adversos y el daño tisular asociado a su mecanismo de acción. 3.2.1 Contraindicaciones  Sospecha o confirmación de embarazo ectópico o masa anexial no diagnosticada  Uso de terapia anticoagulante o coagulopatías  Alergia conocida al/los medicamento(s) del esquema usado  Porfiria (en caso de uso de mifepristona)  Falla suprarrenal crónica (en caso de uso de mifepristona)  Terapia crónica con corticoides (en caso de uso de mifepristona) Personal de salud con capacitación y autorización, según normativa vigente del país Consultorio (^52) World Health Organization. (2022). Abortion care guideline. Geneva; Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (^53) Kapp, N., Eckersberger, E., Lavelanet, A., & Rodriguez, M. I. (2019). Medical abortion in the late first trimester: a systematic review. Contraception, 99(2), 77–86. https://doi.org/10.1016/j.contraception.2018.11. (^54) World Health Organization. (2022). Abortion care guideline. Geneva; Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (^55) National Abortion Federation NAF. (2022). Clinical Policy Guidelines for Abortion Care. Disponible en: https://prochoice.org/wp-content/uploads/2022- CPGs-FINAL.pdf

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Comité Médico  200 mg de mifepristona por vía oral, seguida de 800 mcg de misoprostol por vía sublingual luego de un intervalo de entre 24 y 48 horas.  Alternativa: Tres dosis de 800 mcg de misoprostol por vía sublingual cada 3 horas. 3.2.3.3. Tratamiento del embarazo anembrionado Para el tratamiento del embarazo anembrionado de hasta 12 semanas, se recomienda^65 :  20 0 mg de mifepristona por vía oral, seguida de 800 mcg de misoprostol por vía sublingual luego de un intervalo de entre 24 y 48 horas.  Alternativa: Tres dosis de 800 mcg de misoprostol por vía sublingual cada 3 horas. 3.2.3.4. Tratamiento del aborto inducido Para el tratamiento del aborto inducido de hasta 9 semanas, se recomienda^66 : El plazo de nueve semanas establecido en este protocolo para la atención farmacológica del aborto inducido obedece a que – ante la posibilidad de falla del tratamiento identificada al momento del control- aún exista la opción de realizar aspiración endouterina ambulatoria dentro de la misma institución. Si existe capacidad instalada, recursos y personal autorizado capacitado para la provisión de aspiración endouterina en edades gestacionales mayores a 12 semanas, el límite de la inducción farmacológica se puede ampliar. Se sugiere seguir los lineamientos de la OMS para hacerlo.  200 mg de mifepristona por vía oral, seguida de 800 mcg de misoprostol por vía sublingual luego de un intervalo de entre 24 y 48 horas.  Alternativa terapia combinada: 10 mg de letrozol al día, por tres días, administrados por vía oral. El cuarto día: 800 mcg de misoprostol administrados por vía sublingual.  Alternativa monoterapia: Tres dosis de 800 mcg de misoprostol por vía sublingual cada 3 horas Vías de administración del misoprostol^67 : Se han documentado y estudiado diferentes vías de administración del misoprostol  Sublingual: las píldoras se colocan debajo de la lengua y se disuelven durante 30 minutos.  Bucal: las píldoras se colocan entre la mejilla y la encía y se disuelven durante 20 a 30 minutos  Vaginal: las píldoras se colocan en la vagina  Oral: las píldoras se tragan inmediatamente En este protocolo se recomienda fuertemente el uso de la vía sublingual debido a que logra la concentración máxima en menor tiempo, con niveles séricos elevados^68 ; excepto que exista indicación clínica del uso de otra vía, contraindicación o imposibilidad del uso de la vía sublingual. (^65) National Abortion Federation NAF. (2022). Clinical Policy Guidelines for Abortion Care. Disponible en: https://prochoice.org/wp-content/uploads/2022- CPGs-FINAL.pdf (^66) World Health Organization. (2022). Abortion care guideline. Geneva; Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (^67) World Health Organization. (2022). Abortion care guideline. Geneva; Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. (^68) Frye, L., Byrne, M., & Winikoff, B. (2016). A crossover pharmacokinetic study of misoprostol by the oral, sublingual and buccal routes. The European Journal of Contraception &Amp; Reproductive Health Care, 21(4), 265-268. doi: 10.3109/13625187.2016.

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Comité Médico 3.2.4. Esquemas de administración de medicamentos analgésicos Se recomienda  800 mg de ibuprofeno administrados por vía oral, seguido de dosis de 400 mg cada 6 horas hasta completar 24 horas, sin superar la dosis máxima establecida (3. mg en 24 horas), si no hay contraindicación para su uso (ej. gastritis activa, antecedente de asma bronquial). La razón para distribuir el medicamento en esta forma es lograr una adecuada cobertura analgésica al inicio de la acción del misoprostol y durante las primeras 12 horas luego de iniciado el tratamiento, que es por lo general, el periodo de mayor dolor.  Alternativa: 1 gr de paracetamol (acetaminofén) administrados por vía oral cada 6 horas por hasta cinco días, si hay contraindicación al uso de AINES. 3.2.5. Información a la persona consultante Se debe brindar información precisa, imparcial, completa, comprensible y basada en la mejor evidencia disponible sobre la evacuación uterina con medicamentos, con respecto a^69 70 71 72 :  Efectividad del tratamiento: La tasa de efectividad del tratamiento varía según el esquema utilizado: o Esquema combinado de mifepristona y misoprostol: entre 96-98%; o Esquema de monoterapia con misoprostol (sólo): varía entre 60 y 85% dependiendo de la dosis y la ruta, siendo la más alta, la observada con el esquema recomendado en este protocolo. o Esquema combinado de letrozol y misoprostol: entre 86 y 95%^73.  Posibilidad de requerir aspiración uterina: varía según el esquema de tratamiento, siendo tan baja como 6% para la combinación mifepristona-misoprostol y hasta 23% para misoprostol solo. Con mayor frecuencia, la evacuación se debe llevar a cabo por aborto incompleto o retenido y muy rara vez por la continuación del embarazo, que en promedio sucede entre 0,5% y 6%, dependiendo del esquema empleado.  Efectos esperados: o Inicio y duración del sangrado y retorno a la fertilidad Informar que se presentará, por lo general, dentro de las tres primeras horas después de recibir el misoprostol; será mayor al de una menstruación y luego Prestador/a de servicios o personal de orientación capacitado Consultorio y/o espacio de orientación (si lo hay) (^69) Schaff, E. A., Fielding, S. L., Eisinger, S. H., Stadalius, L. S., & Fuller, L. (2000). Low-dose mifepristone followed by vaginal misoprostol at 48 hours for abortion up to 63 days. Contraception, 61(1), 41–46. https://doi.org/10.1016/s0010-7824(99)00119- 5 (^70) Honkanen, H., Piaggio, G., Hertzen, H., Bártfai, G., Erdenetungalag, R., Gemzell-Danielsson, K., Gopalan, S., Horga, M., Jerve, F., Mittal, S., Thi Nhu Ngoc, N., Peregoudov, A., Prasad, R. N., Pretnar-Darovec, A., Shah, R. S., Song, S., Tang, O. S., Wu, S. C., & WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation (2004). WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology, 111(7), 715–725. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2004.00153.x (^71) Henderson, J. T., Hwang, A. C., Harper, C. C., & Stewart, F. H. (2005). Safety of mifepristone abortions in clinical use. Contraception, 72(3), 175–178. https://doi.org/10.1016/j.contraception.2005.03. (^72) Von Hertzen, H., Honkanen, H., Piaggio, G., Bartfai, G., Erdenetungalag, R., Gemzell-Danielsson, K., Gopalan, S., Horga, M., Jerve, F., Mittal, S., Ngoc, N. T., Peregoudov, A., Prasad, R. N., Pretnar-Darovec, A., Shah, R. S., Song, S., Tang, O. S., Wu, S. C., & WHO Research Group on Post-Ovulatory Methods for Fertility Regulation (2003). WHO multinational study of three misoprostol regimens after mifepristone for early medical abortion. I: Efficacy. BJOG: an international journal of obstetrics and gynaecology, 110(9), 808–818. https://doi.org/10.1111/j.1471-0528.2003.02430.x (^73) Allameh, Z., Goharian, M., & Eslamian, M. (2020). Effect of misoprostol with and without letrozole on the induction of abortion for women with first‐ trimester missed abortion. International Journal of Gynecology &Amp; Obstetrics, 151(2), 214-218. doi: 10.1002/ijgo.