Componente materno natal, Guías, Proyectos, Investigaciones de Ginecología

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Componente

Normativo Materno

Proceso de Normatización del SNS

Subcomisión de Prestaciones del SNS

Componente Normativo Materno Neonatal

Agosto del 2008

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PÚBLICA

Dr. Ernesto Torres Terán SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. Carlos Velasco Enríquez SUBSECRETARIO PARA LA EXTENSIÓN DE LA PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD

Dr. Ricardo Cañizares Fuentes SUBSECRETARIO REGIÓN COSTA INSULAR

Dra. Carmen Laspina Arellano DIRECTORA GENERAL DE SALUD

Dra. Bernarda Salas Moreira DIRECTORA NACIONAL DEL PROCESO DE NORMATIZACIÓN DEL SNS

Dr. Eduardo Yépez García

LIDER SALUD DE LA MUJER MSP

Autoridades MSP

EDITORES

• Dr. Wilfrido León V.
• Dr. Eduardo Yépez G.
• Dra. María Belén Nieto C.

COLABORACIÓN EN LA EDICIÓN POR LA SUBCOMISIÓN DE PRESTACIONES DEL CONASA

• Dra. Lilián Calderón L.

PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO

Elaborado por:

Dr. Klever Abad Hospital Eugenio Espejo-Quito Dr. Edison Aillón Hospital Enrique Garcés – Quito Lic. Genoveva Aizaga Hospital Delfina Torres de Concha- Esm. Dr. Alex Albornoz Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dr. Hernán Almeida Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Dra. Mercy Almeida Coordinadora Técnica - DPS Napo Dra. Irina Almeida CONASA Lic. Darmin Altafuya Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Dr. Robert Álvarez Hospital Latacunga Obst. Laura Alvarez Hospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo Manabí Dr. Fabio Andrade A. Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Obst. Nancy Araujo Hospital Teófilo Dàvila El Oro Dr. Gonzalo R. Arcos Hospital Latacunga Dr. Carlos Arreaga SOLCA Dr. Fernando Arroba Hospital Roberto Gilbert Dra. Linda Arturo Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora Obst. Letty Asanza Hospital Rodríguez Zambrano – Manta Dr. Patricio Ayabaca Consultor HCI Dra. Elizabeth Barona Cruz Roja Ecuatoriana. Dr. Pedro Barreiro IESS Dr. Benito Bayas Hospital Riobamba Lic. Germania Benavides Hospital Luis G. Dávila - Tulcán

Dr. César Bermeo Hospital Martìn Icaza-Babahoyo Dr. José Betancour Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dra. Sonia Brazales LMGYAI Lic. Luz Cagua Litardo Hospital del IESS – Guayaquil Dr. Walter Caicedo Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Lic. Jacinta Caicedo Hospital Rodríguez Zambrano – Manta Dra. Ma. Elena Caiza Centro 1 Dra. Narcisa Calahorrano CONASA Dra. Lilián Calderón CONASA Dr. Andrés Calle Hospital Carlos Andrade Marín Lic. Rocío Campoverde Hospital de Huaquillas El Oro Dra. Catalina Campoverde Hospital Teòfilo Dàvila El Oro Dra. Carmen Campuzano Hospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo Dr. Oswaldo Cárdenas Facultad de Medicina Cuenca Dr. Vicente Carillo Hospital de Huaquillas El Oro Dra. Angela Carófilis Hospital Rodríguez Zambrano – Manta Dra. Maribel Carrasco Hospital Martìn Icaza-Babahoyo Dra. Abigail Carriel APROFE – Guayaquil Dr. José Castro Luna Ministerio de Salud Pública Dr. Emilio Catan Hospital Municipal Patronato San José Sur - Quito Dr. Fabricio Centurión Hospital Luis Moscoso – Piñas Lic. Elena Cepeda Hospital Pablo Arturo Suárez

Obst. Ximena Cevallos Directora Escuela de Obstetricia , UCE Dra. Cecilia Cevallos Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dr. Eduardo Chalen Hospital Quevedo Los Ríos Obst. Katty Champutiz FENOE Dra. Mirtha Chávez Hospital Rodríguez Zambrano Manta Dr. Edisón Chávez Facultad de Medicina PUCE Lic. Carmen Chica Maternidad Angela Loaiza de Ollague-Sta. Rosa Dr. Sixto Chiliquinga Hospital San Vicente de Paùl – Pasaje Dra. Sandra Cóllantes Hospital Pablo Arturo Suárez - Quito Lic. Olga Congo Hospital Teófilo Dávila El Oro Dra. Rocío Córdova Hospital Napoleón Dávila – Chone Manabí Dr. Guillermo Coronel Hospital Isidro Ayora de Loja Dr. Diego Javier Correa OPS-OMS – Ecuador Dr. Héctor Crespo Hospital Martín Icaza-Babahoyo Dr. Manuel Crespo Maternidad Mariana de Jesùs Guayas Dr. Jorge Daher Maternidad Enrique Sotomayor-Junta Beneficencia Guayas Dr. Hernán Davalos Hospital Pablo Arturo Suárez- Quito Dr. Marcelo Dávalos O. Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dr. Augusto Durán Hospital de Latacunga Lic. Rosa Elena de Costales DPS Chimborazo Dr. Nestor De La Torre Hospital de Quevedo Los Ríos Lic. Mercedes De La Torre Miembro Salud de la Mujer Nivel Central MSP Dr. Francisco Delgado Hospital Pablo Arturo Suárez - Quito Lic. Heddith Diaz Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Dr. Antonio Dominguez Hospital de las Fuerzas Armadas Dr. Carlos Donoso DPS COTOPAXI Dra. Mirian Droira Hospital de la Policia Nacional - Quito Dr. Francisco Eguez Hospital Gíneco Obstétrico Enrique Sotomayor Guayaquil Lic. Lorena Encalada G. Hospital Puyo Lic. Luz Veliz Hospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo Lic. Rosa Erazo Maternidad Mariana de Jesús Guayas Dr. Ernesto Escobar Hospital de las Fuerzas Armadas Dr. Luís Escobar Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Dr. José Luis Escobar F. Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora - Quito Lic. Nancy Escobar Mora Hospital Riobamba

Dr. Eddy Farfán D.P.S. Manabí Dra. Inés Fernández Hospital José María Velasco Ibarra Obst. Leonor Flores D.P.S. Guayas Lic. Vilma Mena Franco Hospital Latacunga Dra. Ma. Lourdes Freire Lalama DPS Tungurahua Dra. María L. Frugone Maternidad Enrique Sotomayor-Junta Beneficencia Guayas Dr. Julio Galarraga Hospital Eugenio Espejo Obst. Martha Garcìa Hospital Luis Moscoso – Piñas Dra. Geoconda Gavilanes Salud del Adolescente - MSP Dra. Maritza Ghiang Hospital Francisco de Icaza Bustamanate Dra. Lorena Gómez Salud de la mujer -MSP Obst. Jessica Goyes Hospital de Huaquillas Crnl. Mariano Granja Dirección de Sanidad de FF.AA Dra. Susana Guijarro Hospital Gíneco Obstétrico Isidro Ayora Dra. Glenda Gutiérrez CONCOPE Dr. César Hermida UNFPA Dr. Jorge Hermida Director para Latinoamérica HCI Dr. Juan Herteleer Proyecto Salud de Altura Dr. Ángel Inca Hospital Riobamba Dr. Patricio Jácome Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora Dra. María Jaramillo Hospital Isidro Ayora - Loja Dr. Eduardo Jaramillo Hospital San Vicente de Paùl - Pasaje Dr. Alfredo Jijón Presidente SEGO - Pichincha Dr. Víctor Hugo Jiménez AFEME Dr. Manuel Jiménez Hospital José María Velasco Ibarra Lic. Alida Jiménez Subsecretaría del Litoral Dr. Gerardo Lara Olivo Hospital Puyo Dr. Armando Larrea Hospital General de las Fuerzas Armadas Obst. Teresa Leiva S. Hospital Luis G. Dávila - Tulcán Dra. Ninfa León Directora UELMGYAI Obst. Mercedes Lino Hospital Napoleón Dávila – Chone Dr. Darwin Logroño Distrito Metropolitano Zona NORTE Dr. Rodolfo López Hospital Puyo Lcda. Jazmín Ludeña SOLCA – Guayas Dra. Rosa Elena Macias InstitutoTierra Nueva - Quito Dra. Mahnaz Manzari Hospital General de las Fuerzas Armadas

Dr. Dino Sánchez Hospital Marco Vinicio Iza - Lago Agrio Dr. Galo Sánchez SALUD DE ALTURA Dra. Sandra Sangurima Hospital Luis Moscoso – Piñas Dra. María del Carmen Santillán D.P.S. - El Oro Dra. Mercedes Santos Hospital Napoleón Dávila – Chone Dr. Luís Sarrazin Hospital Junta de Beneficencia de Guayaquil Dr. Freddy Serrano Hospital Teófilo Dávila - El Oro Dr. Patricio Solis Hospital Isidro Ayora - Loja Obst. Lola Soto Pineda Hospital de Zaruma El Oro Lic. Gladys Suarez Hospital José María Velasco Ibarra Dr. Oscar Suriel Consultor OPS-OMS - Ecuador Dra. Eugenia Taco DPS BOLIVAR Dra. Mirian Tapia Instituto Médico Tierra Nueva Obst. Cecilia Tapia Escuela de Obstetricia , UCE Lic. Elvia Tinoco Hospital de Zaruma El Oro Dr. Francisco Torres Hospital Patronato Municipal San José Sur - Quito Dr. Walter Torres Líder de la Area Salud de Niñez del MSP Dra. Dolores Trujillo Hospital Francisco Icaza Bustamante - Guayas Dr. Carlos Vaca Hospital de Ambato Tungurahua

Dr. Gustavo Vaca Unidad Municipal Obst. Daysi Valencia A. Hospital Delfina Torres de Concha - Esm. Dr. Diego Vasquez Hospital Vicente Corral Moscoso - Cuenca Lic. Tatiana Vásquez Hospital San Vicente de Paúl - Ibarra Dr. Ivan Vega Hospital Voz Andes - Quito Lic. Luz Veliz Hospital Verdi Cevallos Balda – Portoviejo Dr. Eladio Vera Subsecretaría del Litoral Dr. Eduardo Vera Hospital del IESS – Guayaquil Dr. Mario Vergara Consultor UNFPA Dr. José Villacís OPS-OMS - Ecuador Dr. Lenín Villacrés Sociedad de Pediatría Lic. Carmen Villacreses Hospital del IESS – Guayaquil Dr. Francisco Villena Chica Hospital Básico Peliléo Dra. Linna Vinces Hospital Roberto Gilbert - Guayaquil Dr. Flavio Vintimilla Hospital de Riobamba Dr. Galo Vinueza Hospital de Ambato Tungurahua Lic. Olga Yánez Salud de la Niñez MSP Dra. Rebeca Yoncé Maternidad Matilde Hidalgo de Prócel – Guayaquil

DISEÑO Y DIAGRAMACIÓN Lápiz y Papel: www.lapizypapel.ec

Índice

Autoridades MSP Autoridades CONASA Elaborado por: Acuerdo Ministerial Indice Presentación Introducción Normativa General Materno Neonatal

Referencia y Contrareferencia Materno Perinatal Control Prenatal Anemia ferropénica durante el embarazo Diabetes y embarazo. Infección de las Vías Urinarias:

. Bacteriuria asintomática . Cistitis aguda . Píelonefritis Trastornos hipertensivos gestacionales. . Hipertensión crónica . Hipertensión crónica más Preeclampsia. . Hipertensión gestacional . Preeclampsia – eclampsia síndrome de HELLP. Manejo de las complicaciones de los tras- tornos hipertensivos gestacionales: . Hematoma subcapsular hepático. . Coagulación intravascular diseminada (CID). . Edema agudo de pulmón. . Insuficiencia renal aguda. Hemorragia y Shock hipovolémico en Obstetricia Aborto . Amenaza de aborto . Aborto en curso o inevitable . Aborto incompleto . Aborto completo . Aborto diferido . Aborto séptico Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica gestacional. Hemorragias de la segunda mitad de la gestación

• Placenta previa
• Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI).
• Rotura uterina.

Hemorragia de la tercera etapa de la labor de parto

. Atonía hipotonía uterina . Retención de placenta o fragmentos placentarios . Inversión uterina . Desgarros cervicales, vaginales y perineales

Ruptura prematura de membranas (RPM). Trabajo de parto pretérmino. Embarazo Prolongado Compromiso del bienestar fetal Muerte fetal. Atención del parto norma Inducción y Conducción del trabajo de parto Parto distócico Parto en pelviana Prolapso y procúbito de cordón umbilical. Cesárea Atención del Parto en Pacientes con Cesária Anterior Puerperio Normal Infección y fiebre puerperal

. Mastitis puerperal. . Infección de las heridas perineales o abdominales. . Endometritis puerperal.

Anexos

. Glosario y Definiciones Perinatales . Documentos ministeriales relacionados y Bibliografía general

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Presentación

La mortalidad materna y neonatal son indicadores sensibles que traducen el grado de desarrollo y garantía de los derechos en la sociedad. Cuando una mujer muere se compromete el desarrollo de los hijos y la familia, especialmente de los más pe- queños. Las muertes de los recién nacidos compro- meten el futuro de la sociedad.

Uno de cada cinco embarazos y una de cada diez muertes maternas ocurren en adolescentes. Más de la mitad de las muertes infantiles en menores de un año ocurren en el momento o alrededor del naci- miento. La mayoría de las mujeres y recién nacidos que fallecen son indígenas o afroecuatorianos, po- bres o provenientes de áreas rurales. Siete provin- cias y once cantones acumulan la mayor parte de los casos.

EI Plan Nacional de Desarrollo del Gobierno de la Revolución Ciudadana, asume el compromiso de cambiar ésta situación, de mejorar la calidad y esperanza de vida de la población y de reducir la muerte materna en un 30% y la mortalidad neona- tal en un 35%, en sintonía con diversos acuerdos y metas regionales de los cuales somos signatarios.

En las últimas décadas, el Ministerio de Salud Publi- ca del Ecuador, ha acumulado una importante ex- periencia en el conocimiento de los determinantes sociales y culturales de la salud materna y neonatal, en la aplicación de estrategias de promoción, pre- vención y tratamiento de las emergencias obstétri- cas y neonatales con personal calificado, así como en la mejora de la calidad de atención con enfoque intercultural. Con la Ley de Maternidad Gratuita y Atención a la Infancia hemos implementado nuevos mecanismos de asignación y gestión local de re- cursos financieros, así como importantes procesos de participación y veedurías ciudadanas que nos permiten asegurar que tenemos el conocimiento estratégico y la voluntad política para cambiar radi- calmente esta inequidad e injusticia social.

Los documentos que ahora presentamos desde el Proceso de Normatización del Sistema Nacional de Salud, y la Subcomisión de Prestaciones, en cumpli- miento con las Políticas y Plan de Salud y Derechos Sexuales y Reproductivos, reflejan ese andar y apren- der colectivo del país.

Las Normas y Protocolos de Atención Materno Neo- natal incluida la Guía de Atención del Parto Cul- turalmente Adecuado y el Manual de Estándares e Indicadores para mejorar la calidad de atención materno neonatal, elaborados en el marco del Plan de Reducción Acelerada de la Muerte Materna y Neonatal, son producto de un trabajo participativo intra e interinstitucional de decenas de profesionales de la salud, que han aportado con mucha sensibili- dad, gran profesionalismo y profunda ética, bajo la conducción y rectoría del MSP y del amplio consen- so promovido desde el Consejo Nacional de Salud.

Reconocemos que las políticas, planes, programas, normas y protocolos son un paso importante para garantizar el derecho a una adecuada atención de salud de las mujeres y recién nacidos, pero no son suficientes. Tenemos que fortalecer la vigilancia y control de su cumplimiento en las instituciones que conforman el sector salud, pero sobre todo crear el compromiso y la satisfacción en los profesiona- les y trabajadores de la salud para basar nuestras intervenciones en las mejores prácticas científicas y humanas, que garanticen embarazos, partos y na- cimientos seguros para todas y todos.

EI camino continúa, la revolución sanitaria avanza y con el compromiso colectivo estamos convencidos que podremos lograr las metas propuestas.

Dra. Caroline Chang Campos MINISTRA DE SALUD PUBLICA

La Salud Materna, es el bienestar físico, emocio- nal y social vinculado al embarazo, el parto y el post parto.

Para mantener esta condición y lograr reducir las tasas de morbi-mortalidad materna, permitiendo que todo recién nacido goce de salud al comien- zo de su vida, se debe incrementar el acceso y la atención oportuna de calidad y calidez a la mujer embarazada para lo cual como eje fun- damental se debe invertir en el fortalecimiento del Talento Humano Capacitado, ya que como mínimo el personal sanitario que prestara un ser- vicio en el campo de obstetricia y neonatología debe poseer la capacidad de hacer lo siguiente: ayudar a las mujeres y al recién nacido duran- te el embarazo, el parto y el periodo postnatal normales; detectar las complicaciones; y tener la capacidad de referir a las mujeres y los recién nacidos para que reciban atención de niveles mas altos, si se requiere. De sobra esta decir que hacer que el personal sanitario de cualquier nivel puedan aplicar normas profesionales acordadas, universalmente aceptadas y basadas en eviden- cias, representa un solo eslabón en la cadena necesaria para lograr que todas las mujeres y los recién nacidos puedan beneficiarse de una aten- ción capacitada.

El uso de normas para la atención puede ayudar a determinar las competencias verdaderas (co- nocimientos, aptitudes y actitudes) que requiere el personal que va a realizar determinada pres- tación. Tales normas deben basarse en teoría fundamentada y en investigación que tenga una perspectiva de género, interculturalidad, tener vi- sión familiar y comunitaria. Al establecer y estar de acuerdo con los criterios conforme a los cua- les se va a evaluar la competencia, estos pueden usarse como base para conceder certificaciones para practicar, cuando se evalúa la practica ac- tual, organizar programas de perfeccionamiento y de actualización, así como elaborar progra- mas de estudios.

Las normas también pueden ayudar a determinar los problemas operativos que deben resolverse para satisfacer el nivel acordado de desempe- ño. El proceso de uso, monitoreo y prueba de la norma también puede ayudar a revelar cuales estructuras, sistemas y equipo se necesita para apoyar la adecuada atención de la prestación. Durante la medición de estándares e indicadores de norma, pueden detectarse deficiencias de la estructura y el proceso, y pueden planificarse las medidas para corregirlas, generalmente desde el nivel local. Además, durante el proceso pueden hacerse evidentes las esferas prioritarias de in- vestigación operativa apropiada. A su vez, tal in- vestigación puede ayudar a definir y redefinir la norma esperada, es decir validarla en el servicio, y constiruirse en un instrumento de la formacion de los recursos en salud.

Por ende las normas y protocolos para la atención de prestaciones del embarazo, parto y postparto debe constituirse en el instrumento diario de con- sulta para lograr la promoción, prevención, tra- tamiento y rehabilitación de una condición dada ya que permitirá identificar con anterioridad un posible riesgo y referir al nivel superior de com- plejidad con oportunidad, entendiéndose que la atención de la mujer embarazada es un proceso continuo y por niveles inicia con el cuidado intra- familiar y comunitario, continua con las acciones de atención primaria y secundaria donde normal- mente debe culminar el proceso con la atención del parto y la asistencia del nacimiento seguro, ocasionalmente se identifican complicaciones es solo aquí donde el tercer nivel interviene con lo cual se establece claramente una RED de aten- ción materna-neonatal. Al actuar así se eleva la calidad y calidez de las prestaciones, se mejora la oportunidad de acceso de las usuarias que lo requieren, se optimizan los servicios y se eleva la satisfacción de las/los usuarios. La presente nor- mativa presenta estas características que al usar el instrumento por si, conducirán a la atención que calidad que buscamos.

Introducción:

Referencia y Contrarreferencia

Materno Perinatal

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

Definiciones

Es el proceso estructurado de envío de la paciente de un nivel de atención a otro superior en tecnicidad y competencia.

Referencia

Es el proceso inverso a la referencia, es decir el retorno de la paciente del nivel superior en que fue atendida al nivel de origen para su seguimiento (con información por escrito en la hoja de epicrisis).

Contrarreferencia

Es el transporte físico de la paciente de una unidad a otra. Siempre debe realizarse con la paciente estabilizada y en las mejores condiciones que permita la patología por la que se transfiere a otra unidad.

Transferencia

Es el proceso cuando el nivel superior envía a una pa- ciente al nivel inferior con la debida información, sin que este paciente haya pasado por el nivel inferior. Generalmente se da después de una autorreferencia o sir- ve para corregir el funcionamiento del sistema.

Referencia Inversa

Tipología de las unidades operativas

Para la provisión de los servicios de salud se establecen tres niveles de complejidad en la atención que en el contexto de esta publica- ción se los identifica por colores para su mejor aplicación:

Primer Nivel: servicios de atención ambulatoria.

Segundo nivel: servicios de atención ambulatoria de mayor complejidad e intrahospitalaria complementaria al pri- mer nivel.

Tercer nivel: servicios ambulatorios e intrahospitalarios de la más alta com- plejidad y especialización.

Componente Normativo Materno Neonatal | Referencia y Contrareferencia

La Normativa Nacional de Salud Reproductiva debe ser cumplida por todas las instituciones públicas y privadas que brindan servicios de salud, la homologación de los servicios de sa-

lud del Sistema Nacional de Salud se presenta en el siguiente cuadro:

PPRREEMMIISSAASS BBAASSIICCAASS PPAARRAA LLAA RREEFFEERREENNCCIIAA YY CCOONNTTRRAARRRREEFFEERREENNCCIIAA

MMAATTEERRNNOO PPEERRIINNAATTAALL..

CADA UNIDAD OPERATIVA DEBE CONOCER SU CAPACIDAD DE RESOLUCION PARA

NO DEMORAR LA REFERENCIA Y HACERLA DE MANERA ADECUADA Y OPORTUNA.

TODA PACIENTE QUE PRESENTE CUALQUIERA DE LOS SIGNOS O SINTOMAS DE

ALERTA O ES CLASIFICADA COMO DE RIESGO DEBE REFERIRSE DE FORMA INMEDIATA

AL NIVEL DE RESOLUCIÓN SUPERIOR PARA ASEGURAR UN CONTROL ADECUADO DEL

BIENESTAR MATERNO – FETAL

SE UTILIZARA EL CARNE PERINATAL, COMO DOCUMENTO DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERANCIA INSTITUCIONAL DURANTE LA ETAPA PRENATAL.

EL MEJOR MEDIO DE TRANSPORTE DE UN PRODUCTO POR NACER ES EL UTERO

MATERNO

SI EL CASO IMPLICA RIESGO MATERNO PERINATAL NO OLVIDE ENVIAR POR ESCRITO

LA IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA, LOS EXÁMENES PRACTICADOS Y EL MOTIVO DE LA

REFERENCIA.

SI UNA REFERENCIA O TRANSFERENCIA PUDIERA REPRESENTAR DEMORA EN EL INICIO

DEL TRATAMIENTO DE LA EMERGENCIA EN LO POSIBLE ATENDER EL CASO EN LA

MISMA UNIDAD DE ORIGEN

SI EL PARTO ES INMINENTE SE DEBE ATENDER A LA EMBARAZADA Y A SU HIJO-A EN

LAS MEJORES CONDICIONES ANTES DE PROCEDER A LA TRANSFERENCIA