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1 - Describir sistema de coagulación Proceso de formación del coágulo El tercer mecanismo de la hemostasia es la formación del coágulo sanguíneo. El coágulo empieza a aparecer en 15 a 20 s si el traumatismo de la pared vascular ha sido grave y en 1 a 2 min si el traumatismo ha sido menor. Las sustancias activadoras de la pared vascular traumatizada, de las plaquetas y de las proteínas sanguíneas que se adhieren a la pared vascular traumatizada inician el proceso de la coagulación. Los fenómenos físicos de este proceso se muestran en la infografía, que recoge,a semás, los factores de la coagulación más importantes. En los 3-6 min siguientes a la rotura de un vaso, toda la brecha o el extremo roto del vaso se rellenan con un coágulo si el desgarro no es demasiado grande. Entre 20 min y 1 h después, el coágulo se retrae, que cierra el vaso todavía más. Las plaquetas también desempeñan una función importante en esta retracción del coágulo, como se expondrá más adelante. Mecanismo de la coagulación de la sangre En la sangre y en los tejidos se han encontrado más de 50 sustancias importantes que causan o afectan a la coagulación sanguínea: unas que estimulan la coagulación, llamadas procoagulantes, y otras que inhiben la coagulación, llamadas anticoagulantes. El que la sangre se coagule o no depende del equilibrio entre estos dos grupos de sustancias. En el torrente sanguíneo predominan generalmente los anticoagulantes, por lo que la sangre no se coagula mientras está en circulación en los vasos sanguíneos. Sin embargo, cuando se rompe un vaso, se "activan" los procoagulantes de la zona del tejido dañado y anulan a los anticoagulantes, y así aparece el coágulo. El taponamiento tiene lugar en tres etapas esenciales: 1 En respuesta a la rotura del vaso o una lesión de la propia sangre, tiene lugar una cascada compleja de reacciones químicas en la sangre que afecta a más de una docena de factores de la coagulación sanguínea. El resultado neto es la formación de un complejo de sustancias activadas llamadas en grupo activador de la protrombina. 2 El activador de la protrombina cataliza la conversión de protrombina en trombina.
- La trombina actúa como una enzima para convertir el fibrinógeno en fibras de fibrina que atrapan en su red plaquetas, células sanguíneas y plasma para formar el coágulo. 2 - Evaluación geriátrica integrada del adulto La salud de los adultos mayores depende de diversos factores: la salud física, el estado cognoscitivo, el estado de ánimo y las condiciones sociofamiliares. estos factores cobran mayor importancia en los adultos mayores, debido a que las enfermedades crónicas y degenerativas son más prevalentes en los mayores. Por ejemplo, alteraciones del estado mental, como la demencia, son mucho más frecuentes en este grupo poblacional, las que, al asociarse con otras enfermedades crónicas, como diabetes, hipertensión arterial, osteoartritis, degeneración macular y algunas de ellas oligoasintomáticas o subclínicas, propias del envejecimiento, conllevan un mayor deterioro del estado de salud, Estas enfermedades, aunadas a condiciones sociofamiliares desfavorables por cuidados inapropiados, pueden empeorar la salud física, generar cambios en el estado de ánimo o llevar a situaciones de mayor dependencia física. Por otro lado, las personas mayores no perciben una pensión o no
están en capacidad de trabajar, pasan a depender económicamente de sus familiares, generándoles inseguridad y temor, y ocasionándoles alteraciones anímicas y conflictos familiares, los que, a su vez, repercuten en su salud. El segmento poblacional de las personas mayores es heterogéneo, personas de 90 años pueden estar saludables y personas de 65 años estar muy enfermas; personas con demencia o sin demencia; personas activas que siguen laborando y otras postradas o dependientes. Finalmente, es en el grupo de adultos mayores donde con mayor frecuencia ocurren las presentaciones atípicas de las enfermedades, lo que dificulta su reconocimiento. Por ello, surge la valoración geriátrica integral, una evaluación fundamentalmente individualizada que toma en cuenta los diversos factores que afectan el estado de salud para obtener una visión completa del adulto mayor. DEFINICIÓN DE EVALUACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL La valoración geriátrica integral (VGI) se define "un proceso diagnóstico evolutivo multidimensional e interdisciplinario, para identificar y cuantificar los problemas físicos, funcionales, psíquicos y sociales que puedan presentar los adultos mayores, con el propósito de desarrollar un plan individualizado de cuidados integrales, que permita una acción preventiva, terapéutica, rehabilitadora y de seguimiento, con la óptima utilización de recursos, a fin de lograr el mayor grado de autonomía y mejorar su calidad de vida". Multidimensional, porque incluye la evaluación de varias dimensiones que determinan el estado de salud (funcional, afectiva, cognitiva, social y física), e interdisciplinario, porque requiere del aporte de varios profesionales para la evaluación y manejo de los problemas de los adultos mayores. El equipo de salud básico debería estar conformado por un médico, un enfermero, un profesional de servicio social y un terapista físico. Solo con una evaluación completa (integral) es posible la identificación cabal del estado de salud de la persona mayor, usualmente compleja y en ocasiones no fácil de determinar, con el fin de conocer el deterioro de la salud y sus causas, para brindarle una atención diferenciada, según lo que el paciente requiera y desee, identificando los aspectos positivos que pueda tener/contar la persona o su familia para superar o manejar las adversidades y enfermedades y así poder enfrentar las dificultades y adaptarse a las condiciones limitantes que se presenten. Con el objetivo de mejorar su calidad de vida se deben establecer las prioridades de intervención para desarrollar un plan de trabajo apropiado y de acuerdo a los intereses del adulto mayor y de su familia. La VGI cobra mayor importancia en las personas con pluripatología, dependientes, con problemas de salud complejos y frágiles, debido a que identifica mejor sus riesgos, sus déficits, y permite una intervención apropiada. la VGI nos permite identificar y priorizar los aspectos negativos y positivos de la salud de las personas mayores, con el fin, no solo de prevenir y tratar la enfermedad y rehabilitar la discapacidad, sino impulsar un envejecimiento activo y saludable y que la experiencia de ser mayor sea positiva, que sea posible lograr un envejecimiento exitoso. CONOCIMIENTO DEL ESTADO DE SALUD DEL ADULTO MAYOR El conocimiento completo del estado de salud y de los factores que lo determinan se realiza al evaluar los siguientes componentes:
importante incluir factores como valerse por sí mismos y no sentirse una carga para su familia. Por ello, al evaluar la funcionalidad, prevenirla y manejarla también estamos contribuyendo a mejorar la calidad de vida de los adultos mayores y de sus familiares. Finalmente, la funcionalidad o la capacidad para valerse por sí mismo es la resultante de todos los sistemas y órganos del cuerpo humano. Si una persona es capaz de valerse por sí misma o tiene la capacidad de vivir sola de manera independiente, entonces su cerebro, su pulmón y su corazón estarán funcionando adecuadamente. Por ello, en toda evaluación integral de los adultos mayores siempre se debe incluir la evaluación de la funcionalidad. SÍNDROMES GERIÁTRICOS es una entidad que ocurre frecuentemente en personas mayores y representa algún problema de salud o enfermedad que, si bien aún no se manifiesta abiertamente, ya implica una patología o un riesgo para su salud. Por ejemplo, las caídas, una condición frecuente en las personas mayores (aproximadamente 1 de cada 2 adultos mayores se cae 1 vez al año) pueden ser la manifestación de enfermedad de Parkinson, de osteoartritis, de demencia o de problemas visuales o de una combinación de todas ellas que, por presentarse de manera sutil, pueden pasar desapercibidas, pero que al progresar o al complementarse con otras, alteran la marcha y el equilibrio ocasionando las caídas, las que pueden causar fracturas y comprometer la funcionalidad e, incluso, causar la muerte de la persona. Por ello, en la evaluación geriátrica integral se debe incluir un listado de síndromes y problemas geriátricos para evaluar algunas enfermedades que suelen manifestarse de manera atípica, sutil, o a través de estos síndromes geriátricos. Las características del síndrome geriátrico son: su origen es de naturaleza compleja, proviene de múltiples factores que no solo confluyen, sino que se potencian entre ellos; suele comprometer diversos órganos y sistemas su forma de presentación muchas veces no tiene relación con la patología que lo genera y, se presenta en sujetos frágiles. el deterioro cognitivo, el uso de psicofármacos y la disfunción renal leve, que ante la ocurrencia de un factor precipitante, como una infección urinaria, que a su vez puede generar alteraciones metabólicas como deshidratación, hiponatremia o mayor azoemia, que junto a la fiebre, el dolor o las molestias propias de la infección urinaria contribuyen, en conjunto, a la presentación de este síndrome. El delirio no suele afectar solo el sistema neurológico, en el caso de la infección urinaria puede afectar el sistema renal (generando azoemia), el osteomuscular (puede generar caídas y postración), el cardiovascular (puede ocasionar arritmias y descompensación hemodinámica). El síntoma de una infección urinaria (trastorno urológico) es desorientación y agitación (trastorno neurológico), lo cual hace que la identificación de la entidad que origina esta alteración sea más compleja por su naturaleza atípica. Existen múltiples síndromes geriátricos como caídas, delirio, inmovilismo, incontinencia y fragilidad. Pese a que el síndrome de fragilidad tiene una conceptualización ya definida, su diagnóstico clínico es complejo, por ello se han desarrollado diversos marcadores de esta entidad.
Finalmente, los síndromes geriátricos como el delirio suelen ocurrir básicamente en sujetos frágiles, quienes por su poca reserva funcional y su poca capacidad para adaptarse son los que van a presentar de manera atípica y con mayor complejidad y severidad la enfermedad. Existen otras entidades también frecuentes en los adultos mayores que no tienen la complejidad de los síndromes geriátricos, los denominados problemas geriátricos, que no resultan necesariamente de la interacción de diversas patologías o problemas de salud o se refieren a un área o situación específica y no siempre se presentan en sujetos frágiles. Estos problemas geriátricos no suelen ser reportados por el paciente o la familia, ya que no le dan la debida importancia o los consideran parte del proceso normal del envejecimiento, pero que en muchos casos pueden manejarse o evitar sus complicaciones. COMPONENTE SOCIOFAMILIAR Pueden existir entornos favorables que promueven un envejecimiento saludable o entornos de abuso, de sobreprotección o de cuidado inapropiado por desconocimiento o por falta de interés. Es importante conocer el estado sociofamiliar para realizar una intervención individualizada y apropiada. Existen diferentes escalas para la evaluación del componente sociofamiliar, ninguno de ellas validada para nuestra población, nosotros recomendamos la escala de valoración sociofamiliar (de Gijón) modificada por Merino que tiene dos categorías el entorno social adecuado y el riesgo y problema social. USO DE ESCALAS Respecto al uso de escalas en la valoración geriátrica integral, es importante señalar que su uso nos permite sistematizar la información unificando criterios y diagnósticos; evaluar de manera objetiva los problemas o las condiciones que presentan las personas mayores, permitiendo un adecuado seguimiento; evaluar nuestra intervención y acortar el tiempo de evaluación, ya que su uso como tamizaje rápidamente nos puede dar una idea general y completa del estado de salud de las personas. Por ejemplo, el índice de Katz, que mide la funcionalidad a través de la capacidad para realizar las actividades básicas de la vida diaria (bañarse, vestirse, usar el retrete, levantarse, alimentarse). Un paciente Katz A es una persona independiente, al referirnos a él como Katz A, cualquier profesional, en cualquier sistema de salud, va a tener el mismo concepto de esta persona, es decir, que es independiente para realizar las actividades básicas de la vida diaria; de esta manera, la evaluación se estandariza. En el caso de que en un año pierda la independencia para bañarse y vestirse, es decir, se torne Katz C, indicaría, también de manera objetiva, que hay un deterioro de su funcionalidad y que en el caso de que se hubiera hecho una intervención preventiva, esta no habría sido efectiva. Finalmente, debido a que la evaluación geriátrica integral evalúa varios dominios, esta puede demorar en su realización, con el uso de escalas cortas y validadas se puede realizar una evaluación completa y eficiente sin implicar un tiempo prolongado. PLAN DE TRABAJO E INTERVENCIÓN APROPIADA
La valoración geriátrica integral nos brinda la información necesaria para realizar correctamente estas intervenciones. Por ejemplo, si el paciente tiene una demencia severa, básicamente interactuaremos y orientaremos a la familia; debemos conocer el estado funcional de la persona para que la familia organice los cuidados y no se genere un desgaste inapropiado. Esto implica conocer a la familia, sus fortalezas y debilidades, para ofrecerle la información pertinente y entrenarla en el cuidado de su familiar, y que de acuerdo a sus preferencias se definan los objetivos del cuidado, tanto en el aspecto de las decisiones avanzadas, como sobre el manejo de las patologías médicas, ya que serán los familiares quienes, bajo la orientación médica, decidirán qué se va a priorizar: el mantenimiento de la calidad de vida o prolongar la vida. Finalmente, la valoración geriátrica integral no debe ser solo un listado de problemas, riesgos y déficits; necesariamente debe incluir y promover los aspectos positivos de la salud de la persona mayor, no solo en el ámbito físico, como darle la seguridad y confianza de que no tiene una enfermedad física grave o incapacitante y que, por tanto, sus problemas no deberían afectar su calidad de vida y que puede ser una persona útil a su familia y a su comunidad, sino también los aspectos mentales y anímicos, que son fortalezas que pueden ayudar decisivamente a la prevención o a la recuperación del daño. Se debe resaltar que cuando se dispone de buenas condiciones familiares y de actividad, de ocio o tiempo libre, de ayuda a la familia o voluntariado e incluso laborales, estas van a permitir que la persona mayor disfrute de su tiempo y experimente un envejecimiento activo, saludable; incluso, exitoso. 3 - Desarrollar prevención en un adulto mayor En los adultos mayores, la prevención se enfoca sobre todo en la enfermedad, la fragilidad, los accidentes (es decir, lesiones no intencionales), las complicaciones iatrogénicas, los problemas psicosociales y el mantenimiento de la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria. No todos los ancianos se benefician con todas las medidas preventivas. La selección de estas medidas depende de si el estado general del paciente es: Saludable Enfermos crónicos Frágil/complejo Las personas mayores saludables tienen escasas o ninguna enfermedad crónica y son independientes en sus funciones. En este grupo de pacientes las medidas más beneficiosas son la prevención primaria y secundaria de enfermedades y la prevención de la fragilidad. Las personas con enfermedades crónicas presentan típicamente varias enfermedades incurables pero tratables, suelen poder manejarse solos o con mínima ayuda, a menudo toman varios medicamentos que se venden bajo receta y en ocasiones deben hospitalizarse debido a exacerbaciones de su enfermedad crónica. La prevención secundaria y la prevención terciaria de la enfermedad y la fragilidad se considera una prioridad, y también la prevención primaria de enfermedades, la prevención de complicaciones iatrogénicas y accidentes.
Los pacientes con enfermedades crónicas deben conocer sus enfermedades y los planes de tratamiento, al igual que sus cuidadores. Las consultas habituales al médico y el informe oportuno de un cambio en los síntomas pueden ayudar a reducir exacerbaciones de las enfermedades, que podrían culminar en hospitalizaciones y deterioro funcional. Las personas débiles/complejas presentan típicamente varias enfermedades crónicas graves, son funcionalmente dependientes y perdieron su reserva fisiológica. Requieren hospitalizaciones frecuentes y a menudo permanecen internados en una institución. En ellos, lo más importante es la prevención de los accidentes y las complicaciones iatrogénicas. Los cuidadores de los ancianos frágiles deben esforzarse continuamente para prevenir los accidentes mediante la confección de un listado de seguridad en el hogar y la corrección de problemas que puedan identificarse. Los cuidadores deben buscar incluso cambios sutiles en estos pacientes e informarlos en forma urgente al profesional sanitario. Si un paciente tiene múltiples necesidades insatisfechas, en especial asociadas con deterioro funcional, el cuidador debe considerar la búsqueda de atención a cargo de un equipo geriátrico interdisciplinario. Medidas preventivas generales Algunas medidas preventivas que se aplican a todos los adultos mayores incluyen Dieta y ejercicio:() una dieta saludable (ver Recomendaciones nutricionales para la prevención del debilitamiento) y ejercicio regular ayudan a prevenir o a retrasar el debilitamiento y el desarrollo de numerosas enfermedades, y también pueden hacerlo otras medidas de prevención de enfermedades (ver Cambios en el estilo de vida que ayudan a prevenir las enfermedades crónicas más frecuentes). Por ejemplo, el ejercicio puede ayudar a evitar la fragilidad en ancianos sanos o con enfermedad crónica. En individuos frágiles, el ejercicio puede ayudar a preservar la capacidad funcional y reducir la incidencia de accidentes. Cribado y prevención: los adultos mayores sanos deben consultar al médico de atención primaria al menos 1 vez al año para asegurar el cumplimiento oportuno de las medidas de prevención primarias y secundarias, incluyendo las pruebas de cribado (ver Recomendaciones seleccionadas para la búsqueda sistemática de cáncer en pacientes mayores y Recomendaciones para la búsqueda sistemática* de cáncer en pacientes mayores) y la quimioprevención (p. ej., vacunas, aspirina—ver Quimioprevención e inmunización de los ancianos). La vacunación antigripal (anual) y la vacuna antineumocócica PPSV23 y, en las personas mayores con ciertas condiciones médicas, la PCV13 también son eficaces, económicas y se asocian con una morbilidad mínima (véase también Centers for Disease Control and Prevention: Pneumococcal Vaccination). Medicare (programa estadounidense de seguro parcial de enfermedad con apoyo federal para los ancianos) cubre un examen físico preventivo completo llamado “Bienvenidos a Medicare”, que debe realizarse dentro de los primeros 12 meses de la incorporación en la Parte B, y una visita anual de control luego cada 12 meses.
