CONSENTIMIENTO INFORMADO/HOJA DE DATOS DEL CLIENTE
Nombre:
Apellidos:
Domicilio:
Teléfono(s):
E-mail:
Fecha de nacimiento:
1.- Tipo de procedimiento:
●
Primera vez:
●
Retoque días
●
Retiro de pestañas
2.-Datos del cliente:
1.-¿Está bajo tratamiento y tomando medicamento? Si No Cual(es)
2.-¿Es usted propenso a reacciones alérgicas? Si No Cual(es)
3.-¿Es usted sensible a determinados productos? Si No Cual(es)
4.-¿Padece eczema o dermatitis? Sí
No
5.-¿Tiene alguna infección en los ojos? Sí No
6.-¿Hay alguna inflamación o una dolencia en sus ojos? Si No
7.-¿Es sensible en el área de parpados y ojos? Si No
3.- Material Utilizado
Tipo de pestañas:
Curvatura:
Largo:
Diámetro:
Observaciones:
Precio:
Look deseado:
Fecha de cita de retoque:
Observaciones:
Ojo izquierdo Ojo derecho
Confirmo que la información expresada es correcta y veraz. Entiendo que el especialista se basa en estos datos para efectuar
la aplicación de forma segura y eficaz. Entiendo que el especialista no es un médico que pueda diagnosticarme, por lo que de
advertir la presencia de señales o posibles problemas o enfermedades en los ojos podría abstenerse de prestarme el servicio
o suspender la aplicación de las pestañas por mi seguridad. Asumo la responsabilidad por la información proporcionada en
este documento.
Nombre y firma del cliente Lugar y fecha
