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5 > Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales INFORME DE MATERNIDAD lle / _ APELLIDOS: A ADA CÉDULA: Li Parob CB yss: Y E, Who ZO TELÉFONO: e spa k TELS 24 KG : PERTENECE: AR. ES (|S Prrba. ; OA TIME LES NOMBRE ARS A EMPLEADOR: TELÉFONO: 4 O A fallos s EXEQUÁTUR No.// A CELULARELA 2 Marque en caso de que se presuma/que en esta PSS tendrá lugar el parto. De lo contrario indique la PSS probable: NOMBRE PSS PROBABLE: TELEFONO: 3 CANTIDAD DE SEMANAS(DE E rn UL, EXAMEN: - VICO MÉDICO : NOMBRES: APELLIDOS: céDuLA: JO — at TELÉFONO: PARENTESCO! al Ze El EA IMPORTANTE: Estsinforme de maternidad constará de un original y tres copins, el de dico PSS tratante. La trabajada entregarí el original dé este informe a su empleador y el mé Este informe debe ser debidamente firmado y sellado por el médico o PSS tratante y firmado No, 157-2008, emitida por la SISALRIL en fecha 30 de julio del 2008. y Maxsede Moaloo. Y. LMo-mbbsy FIRMA Y CEDULA DI. LA AFILIADA Form. IM-001-2-2008