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Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE
CRISIS NEONATALES
I. FINALIDAD
Contribuir con la disminución de la morbilidad y mortalidad neonatal por crisis neonatales en el INMP.
II. OBJETIVO Uniformizar los criterios de diagnóstico y manejo de las crisis neonatales.
III. ÁMBITO DE APLICACIÓN Servicios del Departamento de Neonatología del Instituto Materno Perinatal.
IV. PROCESO O PROCEDIMIENTO A ESTANDARIZAR Diagnóstico y tratamiento de crisis neonatales con Código CPMS 95922 Pruebas de función del sistema nervioso autónomo; inervación adrenérgica vasomotora (función adrenérgica simpática), incluyendo presión sanguínea latido a latido y cambios de intervalo R-R durante la maniobra de Valsalva y al menos 5 minutos of basculación pasiva.
V. CONSIDERACIONES GENERALES 5.1. DEFINICIÓN Las crisis neonatales son alteraciones paroxísticas de la función neurológica (motora, autonómica o de conducta), provocadas por descargas neuronales sincrónicas y anómalas (Volpe, 2008). En el recién nacido las crisis presentan patrones poco organizados y difíciles de reconocer, especialmente en el prematuro. Constituyen la disfunción neurológica más frecuente en el neonato. Recientemente la ILAE (International League against Epilepsy) reconoció que esta definición requiere consideraciones especiales en este grupo de edad y recomienda usar estas definiciones (Pressler, 2020).
- Crisis clínicas: paroxismo de síntomas/signos sin asociación definida a cambios en el EEG
- Crisis electrográficas: presencia de crisis eléctrica en el EEG no asociada a manifestaciones clónicas
- Crisis electroclínicas: Presencia de síntomas/signos clínicos asociados con una crisis electrográfica 5.2. ETIOLOGÍA Las etiologías se enlistan en orden de frecuencia según OMS :
- Encefalopatía neonatal (60%): La principal causa de encefalopatía asociada a crisis es la encefalopatía hipóxico isquémica (EHI), responsable del 38-48% de casos de crisis (OMS, 2011).
- Infecciones del sistema nervioso (5.5 – 10.3%)
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- Accidente cerebrovascular neonatal (7%): En recién nacidos a término el más frecuente es el infarto cerebral de origen trombótico. En los prematuros es la hemorragia intraventricular de la matriz germinal.
- Malformaciones del desarrollo cerebral (5-10%)
- Trastornos metabólicos: Los más frecuentes son hipoglicemia (3-7.5%) e hipocalcemia (2.3-9%).
- Trauma obstétrico (5%): la hemorragia subaracnoidea es la causa más frecuente.
- Errores innatos del metabolismo (5%): El 50% de los errores innatos debutan en la vida neonatal siendo las crisis un síntoma recurrente en una proporción considerable de estos trastornos. Deben considerarse en los casos que se acompañan de encefalopatía progresiva y cuando las crisis no respondan al tratamiento convencional (Ficicoglu 2013).
- Síndromes epilépticos de origen genético (5%): aquí se incluyen las crisis benignas neonatales familiares, las crisis idiopáticas benignas y las encefalopatías epilépticas severas de origen neonatal (encefalopatía epiléptica temprana o síndrome de Ohtahara y encefalopatía mioclónica precoz). 5.3. FISIOPATOLOGÍA El cerebro del recién nacido es más susceptible a la ocurrencia de crisis epilépticas en comparación con otras edades, debida a la hiperexcitabilidad del cerebro inmaduro y a la mayor frecuencia de eventos que pueden provocar lesión cerebral en la edad neonatal. Existe un desarrollo más temprano de la función neuroexcitadora, una demora en la adquisición de la función inhibidora del neurotransmisor GABA y un desequilibrio entre el número de neuronas glutamatérgicas excitadoras en contraposición con las inhibidoras (Donovan 2016, Nardou 2013). Entre los mecanismos propuestos para la fisiopatología de las crisis se incluyen la falla en la bomba Na-K de la membrana neuronal secundaria al aporte deficitario de ATP (ej. hipoglicemia), un exceso de neurotransmisores (ej. glutamato en encefalopatía hipóxico isquémica), deficiencia de neurotransmisores inhibidores (ej. deficiencia de piridoxina) y una alteración en la permeabilidad de la membrana al sodio (ej. hipomagnesemia)(Volpe 2008). 5.4. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS Las crisis neonatales se consideran la manifestación más frecuente de enfermedad neurológica y se presentan con una frecuencia estimada de 2. por cada 1000 nacidos vivos con un peso entre 2500-3999 gramos, siendo la frecuencia mayor en los menores de 1500 gramos, 57.5 por 1000 nacidos vivos (Volpe 2008). La frecuencia de crisis en la UCI neonatal puede llegar hasta un 11% de la población atendida (Medina 2007). 5.5. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS 5.5.1 Medio ambiente Relacionados al ambiente intrauterino y a la salud materna: infecciones intrauterinas, consumo materno de drogas o medicamentos, enfermedades maternas intercurrentes. Otros factores descritos son (Vasudevan 2013):
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- Espasmos epilépticos: Son flexiones o extensiones súbitas de músculos principalmente proximales y del tronco. Son más prolongadas que las mioclonías pero no tan sostenidas como una crisis tónica. Pueden ocurrir en salvas. Son infrecuentes, se pueden ver en errores innatos de metabolismo o en encefalopatías epilépticas.
- Mioclónicas: son contracturas muy rápidas (<100 milisegundos), erráticas y bruscas que afectan sobre todo a los grupos musculares flexores. Clínicamente son difíciles de distinguir de las mioclonías no epilépticas, por lo que se requiere EEG. Debe sospecharse siempre su asociación a trastornos metabólicos (hiponatremia e hipoglicemia, sobre todo en prematuros), errores innatos del metabolismo y encefalopatías epilépticas.
- Tónicas (5-7%): Consisten en cambios de postura lentos y sostenidos de una extremidad o del tronco, y pueden durar segundos a minutos. Pueden ser focales, unilaterales o bilaterales asimétricas. Las posturas tónicas generalizadas pueden confundirse con posturas de decorticación (flexión de las extremidades superiores y extensión de las inferiores) y descerebración (extensión de ambas extremidades superiores e inferiores), y generalmente no se acompañan de cambios en el EEG. Son típicas de las epilepsias genéticas y las encefalopatías epilépticas tempranas.
- Secuenciales: Esta definición se emplea para eventos con una secuencia de signos, síntomas y cambios EEG en momentos diferentes. Es frecuente los cambios de la lateralización entre crisis. Se asocian a epilepsias genéticas. Las crisis no motoras se clasifican de esta manera:
- Autonómicas: Alteración de la función autonómica incluyendo funciones cardiovasculares, pupilares, gastrointestinales, sudoración, vasomotoras y termorreguladoras. Puede incluir apnea. El EEG es imprescindible. Rara vez se ve en forma aislada, se asocian a hemorragia intraventricular o lesiones temporales y/o occipitales y en encefalopatías epilépticas.
- Arresto de conducta: Detención de la actividad o inmovilización. EL EEG es mandatorio. Se ve como parte de crisis secuenciales. Las crisis no clasificadas no pueden ser colocadas en ninguna de estas categorías y requieren EEG para su diagnóstico. 6.1.2. Interacción cronológica Según el día de presentación las crisis neonatales pueden corresponder a etiologías diferentes (Fenichel, 2007).
EDAD ETIOLOGÍA Primeras 24 horas EHI, accidente cerebro vascular (infarto cerebral y hemorragia intraventricular del prematuro), drogas maternas, traumatismo obstétrico (hemorragia sub-
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Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional aracnoidea), dependencia de piridoxina 24 – 72 horas meningitis bacteriana, malformaciones cerebrales, abstinencia a drogas, errores innatos de metabolismo (defectos del ciclo de la úrea, hiperglicinemia no cetósica) 72 horas a 1 semana
crisis neonatales familiares, malformaciones cerebrales, hipocalcemia, trombosis venosa cerebral, errores innatos del metabolismo (acidemia metilmalónica, acidemia propiónica, defectos del ciclo de la úrea) Después de la primera semana hasta 28 días
malformaciones cerebrales, encefalitis por virus herpes, errores innatos del metabolismo, malforma- ciones cerebrales, esclerosis tuberosa
6.2. DIAGNÓSTICO 6.2.1. Criterios de diagnóstico Existe dificultad en el diagnóstico preciso de las crisis neonatales, debido a su dificultad para ser identificadas clínicamente y su baja representación electrográfica. Una proporción considerable de las crisis se originan en estructuras profundas (tronco cerebral, diencéfalo, región límbica) por lo tanto no serán detectables por los electrodos de superficie del EEG. El diagnóstico será inicialmente clínico, y debe realizarse una evaluación inicial detallada que incluya:
- Antecedentes maternos: enfermedades previas (hipertensión, enfermedad tiroidea, depresión, uso regular de medicamentos)
- Embarazo (preeclampsia, factores de riesgo para enfermedad trombótica, uso de drogas ilícitas, detección de movimiento fetal anormal)
- Parto
- Examen físico completo. Es recomendable el registro de los movimientos sospechosos de crisis en video por parte del personal que presencie estos eventos, el cual será extremadamente útil para su posterior evaluación. 6.2.2. Diagnóstico diferencial Existen una serie de trastornos paroxísticos no epilépticos que pueden ser confundidos con crisis (Orivoli 2015). Los principales son:
- Actividad motora normal
- Actividad ocular normal (ej. movimientos desconjugados de los ojos al despertar)
- Apnea de la prematuridad
- Tremor: el trastorno más frecuente, caracterizado por movimientos de escasa amplitud y mayor frecuencia que las crisis clónicas con las cuales pueden ser confundidos. Se distinguen porque ceden con la sujeción de la extremidad afectada. Es necesario descartar hipoglicemia e hipocalcemia en el paciente con tremor excesivo o persistente.
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Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional La tomografía cerebral se reserva sólo para casos de emergencia donde la realización de la RMN represente un riesgo para el paciente o cuando se sospeche hemorragia de fosa posterior o patología del cráneo. 6.3.3. De exámenes especializados complementarios Electrofisiología: El electroencefalograma continuo es considerado el método gold standard para el diagnóstico de crisis neonatales. (Boylan 2013, Donovan 2016). En neonatos se prefiere emplear el montaje reducido, con 16 electrodos de superficie, el cual tiene una sensibilidad de 89% respecto al convencional (Tekgul 2005). No todas las crisis tienen la misma probabilidad de ser registradas, siendo las crisis sutiles las más probables de ser omitidas en este registro por su origen en las zonas más profundas del cerebro, las cuales no están al alcance de los electrodos de superficie. Electrográficamente una crisis epiléptica se define como un evento paroxístico con patrón repetitivo y evolutivo, con una amplitud mínima de 2 microvoltios y duración de por lo menos 10 segundos (Wusthoff 2013). El EEG es útil en patologías tales como EHI, accidente cerebro vascular y malformaciones cerebrales por lo que idealmente todo paciente con estos diagnósticos que presente crisis epilépticas debe contar con un EEG para su completa evaluación (Pisani 2016). El beneficio de su uso puede ser limitado en patologías donde la confirmación depende de estudios de otra naturaleza (estudio de LCR, neuroimágenes)(OMS, 2011). En algunos casos (principalmente encefalopatías epilépticas) puede ser necesario repetir los EEGs. Recientemente la adición de los monitores de función cerebral continua (EEGa o electroencefalograma de amplitud integrada) ha aportado información útil respecto a la detección de crisis en pacientes en monitoreo continuo en cuidados intensivos, con la ayuda de patrones fáciles de identificar, incluso para el personal no especialista (neonatología, pediatría, enfermería) (Glass 2014). Los trazados más frecuentes se muestran en el ANEXO 2.
- Errores innatos de metabolismo Según el caso y el resultado de los exámenes iniciales podría ser necesario realizar:
- Cromatografía de aminoácidos en sangre y orina
- Tamizaje ampliado en sangre
- Dosaje cuantitativo de ácidos orgánicos en orina (ISN-SB)
- Otros (dosaje de sulfitos en orina)
- Otros exámenes complementarios de segunda línea:
- Fondo de ojo
- Serología para TORCHs
- Potenciales evocados visuales y auditivos
- Otros 6.4. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA 6.4.1. Medidas generales y preventivas
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Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional Las crisis neonatales se consideran emergencias neurológicas y deben ser identificadas y tratadas a la brevedad. Las crisis muy frecuentes o muy prolongadas pueden exacerbar la injuria cerebral y se asocian al desarrollo de epilepsia a largo plazo (Donovan 2016). Los fármacos anticrisis (FAC) actúan de diferentes modos reduciendo la hiperexcitabilidad neuronal y por tanto, suprimiendo las crisis. Sin embargo, su efectividad, seguridad y efectos a largo plazo distan de ser óptimos. Debe descartarse hipoglicemia en todo neonato con crisis, y tratarse de ser necesario, antes de prescribir algún FAC. Si existe sospecha de infección del sistema nervioso central como causa de la crisis, debe realizarse una punción lumbar e iniciarse terapia antibiótica empírica. Debe descartarse hipocalcemia en todos los pacientes con crisis, y tratarse de ser necesario. En ausencia de hipoglicemia, hipocalcemia, o meningitis, o de otras causas obvias de crisis a repetición (encefalopatía hipóxico isquémica, hemorragia intracraneal, infarto cerebral), debe considerarse realizar una prueba terapéutica con piridoxina (50- 100 mg EV lento, con respuesta clínica de cese de las crisis en forma inmediata). 6.4.2. Terapéutica Existe evidencia insuficiente respecto a la efectividad de los FAC en neonatos, y sólo un 55% de pacientes responderán a fenobarbital o fenitoína. Las pautas de uso se muestran en el cuadro No. 2. Como FAC de primera línea se recomienda el uso de fenobarbital. Su administración por vía endovenosa debe aplicarse a una velocidad máxima de 1mg/kg/minuto. La dosis de carga es de 20 mg/kg y puede repetirse una vez, hasta una dosis máxima de 40 mg/kg. El mantenimiento se administra a dosis cada 24 horas ya sea por vía oral o endovenosa (3-5 mg/kg/día). Sólo está disponible en forma de tabletas, por lo que es necesaria su preparación cuidadosa (en forma de solución o cápsulas dosificadas) para la administración oral posterior al alta. La fenitoína es la droga de segunda línea y se administra una dosis de carga única de 15 mg/kg. El mantenimiento se da a dosis de 5-7 mg/kg en dos dosis diarias. Cuando se administra por vía oral debe vigilarse que no se administre conjuntamente con la leche, puesto que su absorción disminuye considerablemente. En crisis refractarias al tratamiento se puede emplear midazolam a dosis inicial en bolo de 0.1 – 0.3 mg/kg, seguido de infusión continua a 1ug/kg/min, incrementando de 0.5 – 1 ug/kg/min hasta una dosis máxima de 18 ug/kg/min. Otra opción es tiopental a dosis de carga de 3 mg/kg y mantenimiento de 1-6 mg/kg/hr, acompañado de soporte respiratorio. El levetiracetam es una droga recientemente aprobada para su uso en pacientes menores de un mes, aunque su eficacia por vía endovenosa es menor a fenobarbital. Su perfil de seguridad y su escasa interacción con otros medicamentos permiten considerarlo una alternativa de tratamiento
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Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional En caso de pacientes con encefalopatía hipóxico-isquémica, la terapia profiláctica no está recomendada puesto que no existe evidencia de su beneficio. En los pacientes con crisis neonatales el riesgo de presentar epilepsia postneonatal se calcula en alrededor de 10 - 18%, con un inicio en el primer año de vida en 68.5% de pacientes. En 80.7% la epilepsia se asoció a otras disfunciones neurológicas (Pisani, 2014, Hellstrom Westas 2014). 6.4.7. COMPLICACIONES El manejo de las crisis refractarias y el estado epiléptico neonatal implica el uso de medicación potencialmente peligrosa por su efecto depresor del centro respiratorio y cardiovascular. Por lo tanto todos los pacientes con crisis que no respondan a manejo de primera línea deberán ser monitorizados para prevenir estas complicaciones en la unidad de cuidados intensivos neonatales. 6.4.8. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA Todos los neonatos afectados con crisis se consideran pacientes de riesgo neurológico y deben continuar seguimiento en consultorio externo de Neuropediatría.
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Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional VII. ANEXOS
ANEXO 1. FLUJOGRAMA DE DIAGNÓSTICO DE CRISIS NEONATALES (ILAE 2020)
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ANEXO 3 FLUJOGRAMA
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Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional VIII. BIBLIOGRAFÍA
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