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RCP EN URGENCIAS
Primero debemos confirmar que el paciente este en parada cardiorrespiratoria, eso quiere decir que, si alguien colapsa, lo primero es preguntar ¿ Señor, señor? , porque puede ser una lipotimia o sincope y hay muchas causas para el colapso Segundo vamos a ver los pulsos y siempre se tomarán los centrales (carotideo y femoral), debemos conocer la ubicación, tener en cuenta que el que ubica el pulso del paciente debe estar del mismo lado, es decir si yo estoy a la derecha tomo el pulso de la derecha, VER REFERENCIAS ANATOMICAS Si verificamos pulso el paciente efectivamente no tiene y aparte responde, aseguramos la escena y así nos protegemos porque hay escenarios donde la parada se presenta en la calle PARTE EXTRAHOSPITALARIA Activamos el sistema de emergencia el 123 donde siempre hay un médico Reportamos la urgencia y siempre debemos decir si es víctima única o múltiple porque también puede cursarse con una emergencia determinando cuantas víctimas (para priorizar el numero de ambulancias) En las guías mencionan dar la dirección exacta para evitar perder minutos de la atención paramédica En el mismo instante que nosotros evidenciamos la parada cardiorrespiratoria iniciamos las compresiones de calidad , lo más importante aquí es tener un DEA inmediatamente comenzamos el RCP, esto es porque la principal causa de para cardiorrespiratoria son los ritmos desfibrilables, por tal motivo a nivel mundial, en todo lugar con cumulo de personas como universidades, gimnasios tiene la obligación de tener un DEA porque la mayor parte de colapsos es por ritmos desfibrilables
¿Cómo se corrige un ritmo desfibrilable? Desfibrilando Siempre solicitar el DEA en la parte extrahospitalaria, ya que inmediatamente se desfibrile continuamos con las compresiones de calidad si no tenemos salida del paro hasta llegar a una entidad hospitalaria, la mas cercana para continuar con la reanimación avanzada. La gran diferencia del medio extrahospitalario y el intrahospitalario es que en este último no aseguramos la escena como tal si no que identificamos la parada e inmediatamente activamos el código azul y de inmediato empezamos compresiones hasta que llegue el carro de paro o en la parte extrahospitalaria hasta que llegue el DEA, porque es el UNICO momento donde paramos las compresiones es decir cuando verificamos ritmo y aquí esta la gran diferencia en ver si son ritmos de paro desfibrilable o no El último eslabón es cuidado post paro y vemos que ya esta con la familia, es decir ahora no solo es cuidados por paro en UCI si no buscar la etiología y seguir su manejo en consulta externa y en casa estos se vuelven pacientes crónicos RCP AVANZADA Son aquellas medidas que se deben aplicar para el tratamiento definitivo de un PCR. La RCP avanzada a diferencia de la básica, requiere medios técnicos adecuados y personal cualificado y entrenado. EL pronostico de la RCP avanzada mejora cuando la RCP básica previa ha sido eficaz. A veces queremos intubar al paciente o colocar accesos venosos, pero lo importante como dice el enunciado son las compresiones de calidad, porque si en el escenario básico el paciente no recibe compresiones de calidad vamos a tener problemas a futuro ya que estas últimas son la esencia para mantener la perfusión a órganos vitales como corazón, cerebro y riñón, en este caso el que mas requiere oxigeno o energía es el cerebro por ende si pasamos mas de 2 a 3 minutos sin O2 vamos a tener cambios cerebrales, si ya pasan los 5 minutos los cambios son irreparables y más allá de 5 minutos son irreversibles Hoy en día se pierde mucho tiempo en accidentes sobre todo retirando la ropa del paciente y poniéndola en su cabeza cuando lo que realmente se hace es alinear los ejes y en politruama colocar cuello cervical y permitir una buena vía aérea, por ende los pacientes suelen ya tener daños irreparables cuando llegan a urgencias y seria cruel reanimar a un paciente que lleva mas de 20 minutos en parada si ya esta con signos de hipoperfusión como frialdad distal, independiente de la edad, por que independiente de que sean 15 minutos o 10 los pacientes ya serán secuelados y dejan muchas complicaciones para la sociedad en el sentido económico al sistema de salud o dentro de la parte de familia requiere mucho tiempo, cuidados, procesos infecciosos a repetición y por lo general tienen grandes familias Características de las compresiones de calidad
1. Deben ir a una frecuencia entre 100-120 anteriormente decían que al menos 100, pero vieron que los pacientes morían, por ende, por cada segundo se puede administrar 2 compresiones 2. Profundidad entre 2 a 2.4 pulgadas o sea entre 5 a 6 cm , antes se decía más de 5 cm, pero se terminaba fracturando las costillas y había iatrogenia, tórax inestable y muchas complicaciones
Hay diversos dispositivos como la cánula de Guedel que se mide desde la punta de la nariz a la comisura labial y luego hasta el ángulo mandibular, vamos a colocar la concavidad hacia la arcada dentada superior y cunado este a la mitad de la concavidad vamos a realizar el giro de esta para que la concavidad nos quede posterior, con la intención de desplazar lengua desde la raíz y permitir la entrada de oxígeno, este nos ayuda en la parte extrahospitalaria Las cánulas nasales son poco frecuentes y se usan en pacientes con coagulopatías, politrauma, fractura de base de cráneo o trauma facial, colocamos el dispositivo desde la nariz con la misma intención que es desplazar la lengua y permitir la entrada de oxigeno Elementos de la reanimación Cánula de Guedel Elementos de protección personal Dispositivo de alto flujo: Mascarilla de no reinhalacion hasta paciente intubado, que lo ponemos en todo paciente politraumatizado Mascarilla normal: lleva hasta 45-55% Puntas nasales: lleva hasta 2 litros Cada litro suma 4 pero el primero sube 3 Hay tubos de 2.5 hasta 8 y a pesar de ser un hospital de adultos se tiene que manejar los dispositivos de niños Laringoscopio y sus valvas Macintosh y Muller, con sus diferentes tamaños de acuerdo con lo que evaluamos como Mallampati BVM para pre oxigenar antes de la intubación asistida por medicamentos que antes se conocía como secuencia rápida de intubación Mascara laríngea se usa sobre todo cuando no podemos intubar o es vía aérea difícil, pero vemos que esta solo tiene un uso de 4 horas máximo pero lo mejor seria usarlo solo 2-3 horas, lo malo es que si no sabemos manejar estos instrumentos los pacientes se complican por ejemplo terminan con fibrosis, es un dispositivo para manejo avanzado de la vía aérea Oxigeno durante la RCP: Lo ideal es mantenerlo al 100% porque todo el volumen de sangre será perfundido en las compresiones, pero si no tenemos oxigeno al 100% podemos estar dando bien las compresiones, pero no llegará el O2 a los tejidos distales y no será efectivo La maniobra BURP (presión, hacia derecha, atrás y hacia arriba) para facilitar la visión y colocación del tubo, el laringo siempre lo introducimos por la comisura labial derecha con el fin de correr la lengua y poder realizar una buena laringoscopia. Una vez asegurada la vía del paciente debemos ver: La expansión del tórax, si tenemos el tubo puesto la columna aérea para verificar que no estamos en esófago y ver los signos de hipoperfusión tardío, pero lo más importante es que el experto mire las cuerdas y después los signos clínicos e indirectos de la diapositiva, porque lo ideal sería tener capnógrafo Capnografia MIDE el CO2 espirado, es decir nos va a medir el producto después del intercambio gaseoso de lo que nosotros administramos entre compresiones y oxígeno.
Es el examen más importante para ver si estamos o no haciendo una reanimación de calidad, nos permite medir en milímetros de mercurio antes y después de la intubación La intención es que el CO2 espirado cuando el paciente está en parada cardio respiratoria llega a 0 o menor de 5, pero cuando aseguramos vía aérea y estamos dando compresiones de calidad, lo importante seria llevarlo por encima de 40, a medida que estemos reanimando bien al paciente el CO2 debe ir aumentando. Por ejemplo, un paciente que demoramos de 1 a 2 minutos en comenzar la reanimación y le tomamos capnografia y veo que mantenemos cifras entre 15-20 o inclusive 40 se que los tejidos del paciente no han sufrido significativamente, a diferencia de otros pacientes que aunque recibieran compresiones y reanimación de calidad no mejoro o no subió de 5 o de 10 sé que no habrá un buen pronóstico, así que nos permite saber por cuanto tiempo administramos compresiones o reanimación La frecuencia de ventilación por minuto aproximado- la fracción espirada en 1 minuto es menor a 12.5mmHg y en el 3 minuto aumenta a 25mmHg, en el 4 minuto aumenta hasta 40mmHg, que sería lo ideal siempre y cuando tengamos una reanimación de calidad ¿Cuándo hay restauración de la circulación espontanea? Cuando el paciente sale de la parada, tenemos pulso o PA nuevamente, aumento sostenido de la fracción de eyección espirada mayor a 40 o que vaya subiendo progresivamente, ondas de presión arterial espontanea con monitorización intraarterial en la parte avanzada, en conclusión, todo lo que afecta la formula del gasto cardiaco nos hace entender que salimos de la parada cardiaca Ritmos de paro Durante la RCP lo que debemos ver es esos 4 ritmos porque todo va a depender de esos ritmos
- Primero FV sin pulso (ritmo caótico y desordenado) 2. Segundo TV sin pulso.
- Tercero actividad eléctrica sin pulso (no se llama asistolia porque esta solo representa la línea isoeléctrica),
- Cuarto, aunque sea un ritmo fisiológico, el paciente no tiene pulso ni respuesta , después de una FV continuara una fibrilación ventricular fina cuando el corazón comienza a cansarse entonces las líneas isoeléctricas pueden ser una FV y no una asistolia, se debe estar atento a eso porque los algoritmos desfibrilables y no son diferentes La diferencia entre las dos primeras y las dos segundas es que las primeras aun hay actividad del corazón, hay movilidad y aun podemos detectar el corazón, por ende un paciente para ya dejar la reanimación y hacer certificado de defunción, con parada DESFIBRILABLE se debe dar hasta que el equipo de reanimación se canse, teniendo en cuenta que el corazón aun late, en un paro NO DESFIBRILABLE el hecho de que el corazón no esta eyectando sangre desde que el corazón cae en parada cardiaca vamos a tener solo 20 minutos
Cuando el paciente llega después de que se resolvió la parada, tendremos que ver
- ¿Tiene o no vía aérea asegurada? Si esta asegurada cumplimos unos parámetros como una SatO2 >94-98 % y hay otras variables que dependen del paciente y antecedentes Monitorizar por capnógrafo para mantener una Fio2 al 100%
- En la parte circulatoria siempre solicitar un EKG de 12 derivaciones, tener accesos venosos o catéter central, vamos a tener una PAS >100mmHg para una perfusión adecuada. Usar vasopresores o inotrópicos si el paciente lo necesita
- Control de la temperatura, ver la hipotermia permitida 32-36 ° según el contexto
- Ver si el paciente necesita sedación o no Ver si la causa fue cardiaca o no con el EKG, porque si este esta alterado lo primero que pensamos es IAM y tendremos que pedir troponinas En urgencias ya vemos si es necesario o no ingresar a UCI, siempre evitando fiebre, hipotermia, hipertensión, hipotensión, hasta tener imágenes y descártalas lesiones y ver la causa Lo segundo mas importante en tiempo es: en las primeras 1-2 horas tomamos el EKG, si no lo tenemos disponible remitir y si aun tenemos sospechas mejorar paraclínicos como la TAC ya no si no RM y los exámenes se analizan descartando o diagnosticando patología coronaria, neurológicas o renal (por la acidosis), con el objetivo de tener respuesta, a veces nunca se encuentre la causa etiológica
