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Puntos clave
La crisis hipertensiva es una elevación aguda de la presión arterial (PA) capaz de producir lesiones en órganos diana. Según la presencia o no de esta afec- tación, se clasifica en emergencia hipertensiva (EH) o urgencia hipertensiva (UH), respectivamente. Debe interrogarse al paciente sobre la existencia previa de hipertensión arterial (HA) y adherencia al tratamiento, ya que una de sus causas frecuentes es el abandono terapéutico. Las UH pueden iniciarse sin o con síntomas. Los más frecuentes son: cefalea, mareo, palpitaciones, epistaxis. En las EH hay percepción de compromiso vital del paciente y requieren traslado urgente al hospital. Aunque es fundamental confirmar las cifras eleva- das de PA, la gravedad de la situación debe ser valo- rada por la afectación de órganos diana y no por las cifras tensionales exclusivamente. La UH puede tratarse inicialmente en Atención Pri- maria (AP), considerando el captopril por vía oral como fármaco de primera elección. Deben evitarse actitudes agresivas a la hora de descender la PA.
Definición
La hipertensión arterial (HTA) constituye uno de los fac- tores de riesgo cardiovascular más importantes en la so- ciedad occidental. Es una enfermedad de curso crónico y generalmente asintomática, pero puede presentar distin- tas complicaciones agudas que precisan atención médica inmediata.
Se define la crisis hipertensiva (CH) como aquella eleva- ción aguda de la presión arterial (PA) que puede producir lesiones en órganos diana. Arbitrariamente se han esta- blecido cifras de PA sistólica 180-210 mmHg y PA diastólica 110-120 mmHg (que varían en función del documento de consenso consultado, tabla 1).
Una mención específica merece la hipertensión en el em- barazo, ya que a diferencia de otras crisis hipertensivas, cifras de PA 170/110 mmHg son suficientes para pro- ducir preeclampsia y eclampsia.
Dentro del concepto de CH, cabe diferenciar cuatro situa- ciones que precisan un abordaje distinto:
- Emergencia hipertensiva (EH): elevación aguda de la PA que se acompaña de alteraciones orgánicas graves (fundamentalmente a nivel cardíaco, cerebral o renal). Suponen un riesgo de lesión irreversible, amenazan la vida del paciente y requieren un descenso precoz de las cifras de PA en el plazo de pocas horas con la adminis- tración de tratamiento endovenoso a nivel hospitalario. Entre las EH se incluye la eclampsia.
- Urgencia hipertensiva (UH): elevación aguda de la PA en un paciente asintomático o con síntomas inespecífi- cos que no implica una afectación grave de órganos diana y que, por tanto, no supone un riesgo vital inme- diato. Permite un tratamiento menos inmediato (ho- ras-días) con medicación oral y un abordaje inicial ex- trahospitalario.
- HTA acelerada o maligna: CH que se acompaña de exu- dados retinianos o edema de papila y puede asociarse a nefropatía o encefalopatía. Suele manifestarse con al- teraciones visuales o del sedimento urinario. Aunque generalmente no supone un riesgo vital inmediato y se
Crisis hipertensiva
Mercè Ribera Guixà Residente de 4.o^ año de Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona.
Isabel Caballero Humet Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CAP Santa Margarida de Montbui. Barcelona.
A partir de un signo...
Definición de crisis hipertensiva según
distintas guías de consenso
Guía Europea de las Sociedades de Hipertensión Arterial y Cardiología
180/120 mmHg
Societat Catalana d’Hipertensió Arterial
190/110 mmHg
Sociedad Española de Hipertensión Arterial
210/120 mmHg
TABLA 1
Isabel Caballero Humet
considera una forma de UH, el manejo inicial será hos- pitalario.
- Seudocrisis hipertensiva o falsa UH: elevación tensio- nal aguda asintomática sin repercusión orgánica, reac- tiva a estímulos agudos como dolor intenso o cuadros de ansiedad. Habitualmente no precisa tratamiento es- pecífico ya que los valores de PA se normalizan cuando desaparece el factor desencadenante.
Epidemiología
La HTA es una enfermedad de alta prevalencia. Afecta al 25% de la población adulta, con porcentajes más eleva- dos en personas de mayor edad^1. Si se consideran las UH, su prevalencia se sitúa entre el 1 y el 7% del total de ur- gencias atendidas en medios ambulatorios u hospita- larios. Un estudio realizado por el Grupo de HTA de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria (SAMFyC) encontró que la prevalencia de CH representó el 2% del total de asistencias atendidas en un período de 6 meses en un punto de urgencias extrahospitalarias de un centro de salud rural^2.
Etiopatogenia
Las CH pueden producirse en pacientes con HTA previa o aparecer sin antecedentes de PA elevadas. Cualquier al- teración en los múltiples sistemas de control de la PA (sistema nervioso autónomo, eje renina-angiotensina- aldosterona, equilibrio endotelio-óxido nítrico, sustan- cias vasodilatadoras-vasoconstrictoras, resistencias vas- culares periféricas, etc.) pueden desencadenarlas.
Causas
En la tabla 2 se detallan las situaciones clínicas que con mayor frecuencia pueden asociarse a CH.
Anamnesis orientativa
Antecedentes personales y familiares. Interrogar sobre la existencia de antecedentes y tiempo de evolución de la HTA, CH previas, tratamiento antihipertensivo y adhe- rencia, cifras habituales de PA, presencia de otros facto- res de riesgo cardiovascular o enfermedad cardiovascular conocida, circunstancias psicosociales, enfermedades concomitantes y antecedentes de patologías asociadas a HTA (feocromocitoma, hiperaldosteronismo, hipertiroi- dismo, insuficiencia aórtica, etc.), uso de fármacos que pueden elevar la PA (antinflamatorios no esteroideos [AINE], corticosteroides, venlafaxina, etc.), consumo de drogas (alcohol, cocaína, anfetaminas).
Síntomas acompañantes. Interrogar sobre síntomas que puedan sugerir la afectación de órganos diana: cefalea, mareo, vómitos, dolor torácico, disnea, síntomas visuales o neurológicos. Debemos dedicar especial atención a la detección de: disminución del estado de conciencia, sín- drome confusional agudo, focalidad neurológica, dolor torácico agudo, síntomas de insuficiencia cardíaca, shock y embarazo. En la UH el paciente puede estar asintomá- tico.
Exploración física
En primer lugar, es importante confirmar las cifras de PA para determinar si se trata de una verdadera CH (realizar varias lecturas en condiciones basales, postura correcta, brazal adecuado).
TABLA 2
Causas de crisis hipertensivas
Emergencias hipertensivas
Neurológicas Encefalopatía hipertensiva Enfermedad cerebrovascular aguda: isquémica y hemorrágica Hemorragia subaracnoidea Traumatismo craneoencefálico o medular
Cardiovasculares Insuficiencia cardíaca izquierda Síndrome coronario agudo Aneurisma disecante de aorta
Renales Insuficiencia renal aguda
Embarazo Preclampsia grave-eclampsia
Urgencias hipertensivas
HTA maligna o acelerada Pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular Períodos preoperatorios y posquirúrgicos Exceso de catecolaminas circulantes Ingesta de cocaína, anfetaminas u otras drogas de diseño Feocromocitoma Interacción de los IMAO con tiramina y ciertos fármacos Supresión brusca de algunos antihipertensivos (bloqueadores beta) Crisis de pánico Trasplantados renales Quemaduras extensas HTA: hipertensión arterial; IMAO: inhibidores de la monoaminoxidasa.
Isabel Caballero Humet
la PA se mantiene 200/120 mmHg, se podrá repetir la dosis 2-3 veces a intervalos de 30 minutos hasta un máximo de 100 mg 3. El IECA estaría contraindicado en pacientes con insuficiencia renal (creatinina 2 mg/dl), hiperpotasemia (potasio 5,5 mEq/ml), sospecha de HTA renovascular, pacientes monorrenos, embarazo o historia de angioedema.
La reducción brusca de la PA está contraindicada por el riesgo de provocar isquemia cerebral, miocárdica o renal, especialmente en hipertensos crónicos, ya que suelen presentar alteraciones en los mecanismos de autorregu- lación de la PA5-7. Estudios de cohortes retrospectivos han sugerido que algunos bloqueadores de canales de calcio de acción corta en dosis altas se pueden asociar a un in- cremento de la mortalidad global, infarto de miocardio y otros efectos adversos (grado de recomendación B)8,9. Por este motivo, se desaconseja el nifedipino oral o su- blingual5-7,10.
En el caso de que se trate de un paciente con tratamiento antihipertensivo previo que lo hubiese abandonado, se debería reinstaurar de nuevo. Si la adherencia terapéutica es correcta, debe valorarse incrementar la dosis permitida de forma progresiva o añadir otro fármaco.
La figura 1 propone un algoritmo de actuación en AP ante una crisis hipertensiva.
¿Cuándo derivar?
Siguiendo los pasos del algoritmo, se derivará a los pa- cientes al servicio de urgencias del hospital de referencia cuando:
- Se trate de un paciente con EH. En este caso, canali- zar una vía venosa periférica, administrar oxigenotera- pia y derivar al hospital de forma urgente. Se puede plantear tratamiento oral si el estado del paciente lo permite, se prevé una demora en el traslado y no hay clínica de ictus (en la fase aguda de un ictus es fre- cuente encontrar valores de PA muy elevados como respuesta fisiológica para mantener la perfusión cere- bral de la zona afectada, y precisamente para respetar esta perfusión cerebral es importante no administrar tratamientos antihipertensivos, excepto si la PA está por encima de 220/120 mmHg, que entonces es mejor tratarla, con el objetivo de disminuirla un 10-15%). En general, en los centros de AP la disponibilidad de fár- macos hipotensores de administración intravenosa (iv) es ajustada en función de los servicios de farmacia de referencia. La mayoría de los centros disponen de via- les de furosemida (20 mg/2 ml) cuya administración iv estaría indicada ante un cuadro clínico sugestivo de edema agudo de pulmón. En el caso de la EH en el ictus, estaría indicada la administración de labetalol 10-20 mg iv en 1-2 minutos y si está contraindicado, usar enalapril 1 mg iv.
- Se sospeche HTA maligna.
- Se trate de una UH en la que después de nuestro abor- daje inicial y pasadas 2-3 horas persisten valores de PA 200 y/o 120 mmHg.
Debe garantizarse el traslado del paciente en condiciones adecuadas. Se recomienda activar una ambulancia ordi- naria en la UH y con soporte vital avanzado en la EH.
Adicionalmente, en caso de encontrarnos las siguientes situaciones clínicas:
- Paciente con dolor torácico y signos electrocardiográfi- cos de síndrome coronario agudo: se activará el Código Infarto (Código IAM) 11.
- Paciente con focalidad neurológica sugestiva de acci- dente vascular agudo: se activará el Código Ictus.
Seguimiento y recomendaciones
para los pacientes
Todo paciente diagnosticado con una UH se controlará una vez transcurridas 24-48 horas de la intervención te- rapéutica. Se valorará su estado, el plan de tratamiento y las condiciones idóneas para el nuevo control^7 :
TABLA 4
Fármacos en las urgencias hipertensivas^4
Fármaco (vo) Dosis Inicio Duración
antagonistas (contraindicados en insuficiencia cardíaca, bloqueo cardíaco, EPOC, asma e intoxicación por cocaína)
Atenolol Labetalol Carvedilol
25-100 mg 100-200 mg 12,5-25 mg
1-2 h ½-2 h ½-2 h
8-12 h
Calcioantagonistas
Diltiazem Nicardipino Verapamilo Amlodipino Lacidipino
30-120 mg 20-40 mg 80-120 mg 5-10 mg 4 mg
15 min 30 min 60 min 1-2 h ½-1 h
8 h 8 h 8 h 24 h
IECA
Captopril Enalapril
12,5-50 mg 2,5-20 mg
15 min 60 min
6-12 h 2-24 h
Antagonista 1
Prazosín Doxazosina
1-5 mg 1-2 mg
60 min 6-12 h
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IECA: inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina; vo: vía oral.
Isabel Caballero Humet
EH: emergencia hipertensiva; HTA: hipertensión arterial; PA: presión arterial; PAD: presión arterial diastólica; PAS: presión arterial sistólica; UH:urgencia hipertensiva; vo: vía oral.
Evaluación clínica
Poner vía intravenosa
Asintomático Ausencia de gravedad
Comprobar PA Descartar seudocrisis
Reposo en lugar tranquilo 30 min Valorar sedación oral con diazepam 5-10 mg
¿PAS 200 mmHg y/o PAD 120 mmHg?
Revisar pauta terapéutica Valorar cumplimiento
Valoración en 1-2 horas ¿PA 200/120 mmHg?
Captopril 25-50 mg vo ( si intolerancia : atenolol 50 mg vo)
Control ambulatorio en 24 horas
Activar traslado en ambulancia Servicio de Urgencias Hospitalario
Sospecha de HTA maligna
EH
UH
Compromiso vital Signos de gravedad
Recibía tratamiento
Sí No
No recibía tratamiento
PAS 180-210 mmHg y/o PAD 110-120 mmHg
FIGURA 1
Algoritmo de abordaje de las elevaciones tensionales agudas
No
Sí
