cuadernillo, Ejercicios de Psicopatología

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CUADERNO DE PRÁCTICAS

PSICOPATOLOGÍA

ACTIVIDADES PRÁCTICAS

La parte práctica de la asignatura de Psicopatología, se llevará a cabo a través de diversas actividades:

1. Clases prácticas en el aula: La asistencia a las clases prácticas se consideran obligatorias. El calendario de la realización y la documentación necesaria para el desarrollo de las mismas aparecen en las siguientes páginas del presente cuaderno. Las prácticas 3 y 4 deben entregarse obligatoriamente en el cuadernillo final de prácticas para poder ser evaluado/a en la asignatura. 2. Seminarios y conferencias El trabajo sobre esta actividad es opcional. En caso de que los estudiantes opten por presentar un trabajo sobre alguno de los seminarios, deberán asistir a la misma y firmar la hoja de asistencia para poder ser valorados. El estudiante entregará el informe de un único seminario. Este trabajo es de carácter individual. El calendario de seminarios se subirá a la página de docencia del profesor con la suficiente antelación. Los apartados mínimos que debe tener el trabajo sobre el seminario están en este cuaderno de prácticas (página 23). 3. Otras actividades no presenciales: Estas actividades se consideran complementarias. El alumno puede realizar las siguientes actividades: a) análisis psicopatológico del personaje o personajes de una novela (se proporcionará al principio de curso un posible listado de obras); b) análisis psicopatológico del personaje o personajes de una película (se proporcionará igualmente un listado de películas); c) trabajo de investigación o d) cualquier otro trabajo relacionado con el contenido de la asignatura, comentándolo previamente con el profesor de la misma.

CLASES PRÁCTICAS EN EL AULA

PRÁCTICA 1.

EL CONCEPTO DE CONDUCTA ANORMAL. ESTIGMA

“Estar sano en lugares insanos” (Rosenhan, D. ( 1973 ). On being sane in insane places/Estar sano en lugares insanos. Science, 179, 250 - 258; Traducción: Carmelo Vázquez). Preguntas para la reflexión. Tras la lectura del artículo de D.L.Rosenhan, trata de responder a las siguientes preguntas:

1. ¿En qué se basan los profesionales descritos para emitir un diagnóstico?
2. ¿Qué aspectos del proceso de evaluación te parecen criticables? ¿Qué refleja el artículo sobre la fiabilidad y validez de la evaluación realizada?
3. ¿Qué consecuencias negativas del hecho de “dar un diagnóstico” describe el artículo?
4. ¿Crees que siempre existe el riesgo de cometer los errores de los que habla el artículo o más bien piensas que los profesionales que se describen en éste son especialmente incompetentes y que a otros profesionales no les pasaría?
5. ¿Qué factores relacionados con el contexto ambiental te parece que pueden contribuir a explicar el comportamiento de los empleados de la institución?
6. Piensa en otros ejemplos de la vida cotidiana en los que se puedan observar los efectos del etiquetaje.
7. Tras esta reflexión ¿cómo definirías lo que es un trastorno psicopatológico?

Durante sus dos primeros años de residencia como médico de familia, Luis era conocido por su interés por realizar intervenciones quirúrgicas. Solía presentarse como voluntario para ayudar a sus compañeros y parecía que le encantaba colocar en su sitio los huesos, las articulaciones e incluso le gustaba hacer incisiones y drenajes en quistes y furúnculos así como suturar heridas importantes. Ninguno de sus compañeros sabía que nunca había extirpado una uña, procedimiento que se realiza a menudo en medicina general. Una tarde en la clínica, cuando era el único médico disponible, llegó una chica joven que necesitaba extirparse la uña. Incapaz de llevar a cabo este procedimiento, Luis llamó a una compañera residente a su casa y la convenció para que fuese a ayudarle. Ella accedió con la condición de que él visitaría a un terapeuta para resolver su problema. Caso 2. Jon. Jon es un bombero vasco de 37 años, fornido y con barba, fue hospitalizado a causa de quemaduras de segundo y tercer grado en un 30% del cuerpo. Durante el mes que permaneció en la unidad de quemados, fue un paciente modélico y estoico, pero una semana después del alta, durante su primera visita de seguimiento en la clínica, se puso a temblar y a tartamudear y se mostró incapaz de responder a las preguntas del cirujano. Muy preocupado, el cirujano pidió consulta con el psiquiatra de enlace y le presentó a Jon que agitaba las manos y decía enfadado: “¿ya me esperaba yo esto!”. Aunque Jon intentaba parecer confiado, fumaba sin parar, miraba furtivamente, se movía inquieto en la silla y a veces rompía a llorar. Cuando fue capaz de calmarse un poco, explicó que no podía dejar de pensar en la forma en que, por primera vez en su trabajo, entró solo en un edificio en llamas, contraviniendo lo que dictaban las normas de seguridad que él tenía la responsabilidad de enseñar y sufrió quemaduras casi fatales. Le dijo al entrevistador: “Tiene usted delante una ruina humana que una vez fue un hombre bueno y valeroso”. Admite ahora que su hospitalización fue soportable porque el equipo médico de la unidad de quemados era muy atento, pero que durante el mes que estuvo ingresado le atormentaban las terribles pesadillas sobre el fuego que sufría. No comentó nada al respecto porque pensó que las pesadillas se le pasarían. Ahora está en casa, confiesa que se siente constantemente nervioso y bebe más de la cuenta para clamarse. Se siente humillado por el error que cometió y no puede dejar de pensar en ello. Sus pesadillas recurrentes, en las que revive constantemente el incendio, han empeorado desde que está en casa, y tiene grandes dificultades para dormirse porque teme soñar. Por invitación de sus compañeros, Jon visitó el parque de bomberos aunque con gran esfuerzo. Cuando sonó una alarma de incendios, empezó a sudar y a temblar. Salió huyendo alegando que se sentía mal. Se avergüenza intensamente de haberse mostrado a sus compañeros en esas condiciones sudando, temblando y muerto de miedo, en vez de mantener el gesto valeroso que le caracterizaba. Se le ha sugerido que vuelva a su trabajo a tiempo parcial durante dos semanas, pero no cree que sea capaz de volver al parque de bomberos ni de salir a apagar un fuego. Se siente destrozado: le da miedo salir de casa solo y, con frecuencia, se siente mareado y abandonado. Dice que nunca volverá a ser el de antes y no quiere hablar con

nadie. También manifiesta una sensación de indefensión total y le horroriza su aspecto. Por primera vez, ha empezado a preguntarse si merece la pena vivir. Caso 3. M.B.F. La alumna M.B.F. tiene 19 años, reside en Madrid y realiza el primer curso de psicología. El motivo de consulta de esta alumna se debe a las altas puntuaciones obtenidas en el I.S.R.A. (Miguel Tobal y Cano Vindel, 1994) cuando lo utilizó en las prácticas de clase. Dice ser una persona nerviosa, especialmente ante las demás personas. Describe su problema como un alto grado de nerviosismo y ansiedad, especialmente cuando tiene que realizar algo en público o cuando tiene que relacionarse con amigos o con gente nueva. También dice que alguna vez ha tenido miedo por la noche, estando sola. En clase cuando tiene que exponer en público piensa “voy a hacerlo mal” y siente temblor en las manos y tensión en los músculos. Cuando conoce gente nueva y se presenta dice que no puede evitar el siguiente pensamiento: “seguro que piensa que soy tonta”. También dice que este tipo de pensamiento también le pasa cuando está con sus amigos o su familia. Por ejemplo, cuando hace unos días salió con amigas de geológicas no puedo evitar pensar “están aquí a la fuerza, en realidad no quieren estar porque no les caigo bien”. Otra vez estando con unas amigas en la cola de las entradas en un cine, al comprar las entradas se le cae el dinero y los tickets y se puso muy nerviosa pensando “toda la cola y la taquillera piensa que soy subnormal, y a mis amigas las estoy dejando en ridículo” y se fue corriendo a su casa. El año anterior había estado estudiando 1º de Geológicas, estudios que dejó porque “no estaba nada a gusto con la gente” que encontró en esa facultad, si bien es cierto que hizo algunas amigas; reconoce también que las materias a estudiar le resultaban un poco duras y no demasiado atractivas, después de los exámenes de junio sólo había conseguido aprobar cuatro asignaturas, ni siquiera la mitad de las que tenía. En el verano decidió cambiar de carrera y empezar con Psicología, decisión que tomó a espaldas de su padre y por la que se enfrentó a él, quien no creía que Psicología fuese una carrera adecuada, especialmente para su hija, para la que desearía algo más relacionado con la economía, las ingenierías o materias consideradas clásicamente científicas. También realizaba estudios de piano, tenía hecho hasta 6º de piano en el Conservatorio pero al empezar la Universidad su padre no la dejó seguir con esos estudios por lo que MBF, se vio obligada a practicar por su cuenta, y pensaba en acudir a algunas clases particulares con o sin el consentimiento de su padre, aunque por otro lado reconocía estar perdiendo algo de interés por la música y mantenía dudas sobre este tema. De hecho dice que su principal hobby es tocar el piano y la música, también le gusta ir a la montaña. MBF reconoce que cuando sabía que su padre escuchaba dejaba de tocar el piano y pensaba “seguro que piensa que toco fatal y no valgo para nada”. Por todo esto MBF dice que, por ejemplo, evita entrar en cafeterías sola y tocar ante gente. En Psicología se encontraba contenta, se encontraba a gusto con el cambio, le gustaban bastante las asignaturas que tenía y su interés aumentaba; respecto a los compañeros había encontrado un grupo agradable. Los fines de semana salía con amigos de su barrio aunque también mantenía relaciones con algunas ex compañeras de geológicas, y con otras de psicología. En ese momento no salía con ningún chico. No se puede decir que MBF fuera una persona solitaria mantenía un buen número de relaciones. Actualmente no tiene pareja y no informa de problemas sexuales.

Caso 5. Gloria Gloria es una estudiante de 17 años que es enviada a evaluación tras un intento autolítico mediante sobredosis de medicación. Durante la noche del intento de suicidio había discutido con su madre sobre la petición de una pizza. La paciente recuerda que su madre le dijo que era “una mocosa consentida” y le preguntó si sería más feliz viviendo en cualquier otro sitio. La paciente, sintiéndose rechazada y abatida, fue a su habitación y escribió una nota en la que decía que había sufrido un colapso mental y que, aunque quería a sus padres, no podía comunicarse con ellos. Añadía la petición de que una amiga se hiciera cargo de sus mascotas. Los padres, que habían ido al cine, volvieron tarde a casa y encontraron a su hija en estado comatoso y la llevaron inmediatamente a urgencias. Durante los dos últimos meses, Gloria lloraba con frecuencia y había perdido interés por sus amigos, la escuela y las actividades sociales. Había empezado a comer en exceso y a ganar peso, lo que le preocupaba mucho a su madre. Gloria refiere que su madre siempre le está diciendo que debe “cuidar de sí misma” y, de hecho, la discusión que tuvo lugar esa noche fue debida a que Gloria quería pedir una pizza y su madre no creía que fuese necesario. La madre de Gloria afirma que su hija no desea otra cosa más que dormir, que nunca quiere salir con sus amigos ni ayudar en casa. Cuando se le pregunta sobre posibles cambios en sus hábitos de sueño, Gloria admite que últimamente se ha sentido más cansada y que suele sentir como si no hubiera nada por lo que valiera la pena levantarse de la cama. Menciona que le hace ilusión la próxima visita de su novio, que estudia en una universidad bastante lejana y al que no ha visto desde hace meses. Durante la evaluación, se pone de manifiesto que esta adolescente, la más pequeña de los tres hijos de unos padres de clase media muy inteligentes, está luchando por no verse a sí misma menos brillante, inteligente, y atractiva que sus dos hermanos. Se siente ignorada y rechazada por su padre, un hombre muy implicado laboralmente y en conflicto hostil con su madre, muy organizada y omnipresente. Tiene dificultades para desarrollar su propia identidad independientemente de su madre. Percibe sus órdenes como una interferencia a sus esfuerzos para expresar autonomía e independencia.

Caso 6. Silvia Silvia tiene 31 años, está casada hace seis años y es madre de dos hijas de 1 y 3 años. Nos cuenta que su problema comenzó hace aproximadamente 3 años, cuando comenzó a tener ciertas dificultades sexuales con su marido. Dice, textualmente: “desde entonces, mi marido no me busca a menudo, es porque encuentra la satisfacción él solo. Esto puede hacer que le guste otra mujer, mire revistas”, “no soy suficiente para él, se desahoga solo, mira a otras mujeres”; “sólo conmigo puede tener una relación de complicidad, para eso soy su mujer”. Tras el nacimiento de su primera hija, hace 3 años y medio, empieza a sentirse celosa de la misma y percibe todavía más falta de atención por parte de su marido. Es una conversación de una amiga lo que le tranquiliza ante estos sentimientos, puesto que también ha pasado por una situación similar. De hecho, Silvia refiere no ser celosa, no haberlo sido nunca. Sin embargo, por otro lado, al narrarnos su historia personal nos desvela una serie de continuas rivalidades y celos, en especial hacia una de sus hermanas, con la que parece haber mantenido una relación muy cercana, ya que está casada con el hermano mayor de su marido. Coincide, además, que ambos hermanos tienen una empresa juntos. Estas circunstancias provocaron una relación muy estrecha entre ambos matrimonios. Llegando a pasar mucho tiempo juntos (salían a divertirse, de viajes, reuniones familiares…). Es tras uno de los viajes que realizan ambas parejas (hace tres años), cuando empieza a percatarse de determinados comportamientos que le hacen sospechar de la posible infidelidad “empecé a notar que se adelantaban para caminar juntos, con mi hija. Me sentía muy desplazada”. Desde entonces la paciente afirma “estoy completamente convencida de que mi hermana quiere quedarse con mi vida, con mi marido y mi hija, puesto que ella no puede quedarse embarazada. Me odia porque puedo traer hijos al mundo y me quiere quitar el marido por esa razón”. Comienzan así las continuas interpretaciones, con numerosas dudas e incertidumbres, no tardando en iniciar las investigaciones en busca de pruebas de que su marido y su hermana están manteniendo una relación. Contrató un detective para vigilar a su hermana y, aunque éste, tras varios meses de investigación, no encontró pruebas de que su marido y su hermana estén juntos, ella siguió convencida de que estaban juntos, despidió al detective, diciéndole que no sabía hacer bien su trabajo, y contrató a otro nuevo. Silvia afirma “no haber sabido poner límites adecuados a la relación entre ambas parejas”. Verbaliza sentimientos de inferioridad, rivalidad y envidia hacia su hermana “siempre he sido la sombra de mi hermana”; “es porque soy la pequeña”; “sobresale mucho y cae muy bien a los demás, esto me impide estar bien con mi familia política, mis cuñadas la prefieren a ella”; “mi hermana siempre se ha arreglado mucho, cuando me quedé embarazada no podía competir con ella”. Es sobre todo la complicidad que parece existir entre su hermana y su marido lo que le proporciona mayor malestar “mi marido sólo debería tener esa complicidad conmigo”.

PRÁCTICA 3

ANÁLISIS Y FORMULACIÓN DE CASOS

1. Resumen En esta práctica se introducen e identifican los principales procesos básicos (atención, percepción, memoria, razonamiento, pensamiento y conducta) que aparecen alterados en diferentes trastornos psicopatológicos. Al comienzo de la clase se proporcionará una justificación racional de esta perspectiva, explicando brevemente los mecanismos más relevantes implicados en la conducta anormal. El trabajo del alumno consistirá en reconocer tales procesos en diversos casos clínicos propuestos en clase. 2. Objetivos específicos

1. Adquirir los conocimientos más relevantes sobre la naturaleza de los procesos alterados en psicopatología y su conceptualización como posibles mecanismos explicativos.
2. Identificar los procesos básicos disfuncionales en varios casos prácticos concretos.
3. Reflexionar sobre las ventajas de ampliar el enfoque de categorías diagnósticas vigente incorporando el análisis de los procesos y mecanismos explicativos. 3. Actividades A continuación, lee atentamente cada caso y realiza, para cada uno de ellos, las siguientes tareas:
   1. Identifica los procesos básicos alterados en cada uno de los casos aportando ejemplos específicos.
   2. Identifica las conductas problema en cada caso y clasifícalas en los tres niveles de respuesta (cognitivo, conductual y fisiológico).
   3. Basándote en los criterios del DSM- 5 realiza el diagnóstico de este caso.
   4. Justifica el diagnóstico diferencial.
   5. Realiza una explicación del caso y plantea posibles líneas de intervención.

Caso de Alberto Alberto tiene 25 años, es soltero, mantiene una relación de pareja desde hace 3 años y vive en Madrid con sus padres y sus dos hermanos pequeños, de 9 y 13 años respectivamente. Estudia Ciencias Económicas en una universidad pública y trabaja como profesor de Taekwondo, deporte que practicaba con asiduidad hasta la aparición del problema, llegando a obtener dos años antes un importante reconocimiento en una prestigiosa competición internacional de deporte. Además, desde hace año y medio, trabaja de camarero en una discoteca los fines de semana. Alberto solicita ayuda porque dice sentirse triste, disfruta cada vez menos de la vida y no tiene ganas de hacer nada. Según afirma, en los últimos años “sólo ha tenido sinsabores”, “nada ha salido bien”. Dice “no gustarse a sí mismo” puesto que está cada vez más agresivo, irritable y discutidor con sus familiares y amigos. Piensa que es “un fracaso total y una decepción para los demás” y dice “no poder con todas las cosas que tiene que hacer” y “tener la sensación de haber perdido las riendas de su vida”. Durante la primera entrevista refiere tener dificultades para conciliar el sueño, concentrarse en sus estudios y entrenar y competir. Además, se mostraba preocupado por haber aumentado de peso en los últimos tres meses (seis kilos), hecho que atribuye a que ahora ya no hace deporte y, además, su apetito ha aumentado. Dice que no está nada satisfecho con su imagen corporal actual, definiéndose como “gordo y fofo”. Además, informaba de tener una sensación constante de vacío e inquietud. En esta primera entrevista, se observó que Alberto presentaba un aspecto ligeramente desaliñado en su vestimenta y en su aseo personal. No se objetivaron alteraciones cognitivas ni en el lenguaje ni en el curso del pensamiento; sí en cuanto a su contenido, donde se identificó la presencia de pensamientos e imágenes negativos respecto a sí mismo, el futuro y su situación vital, así como recuerdos rumiativos sobre fracasos personales en el ámbito deportivo, académico y personal (¿por qué me tuvo que pasar a mí? ¿Qué hice mal?). Se observó, además, cierto nivel de agitación psicomotora y tensión. Aunque Alberto era consciente de las repercusiones negativas que sus problemas estaban teniendo en su vida (interferencia en su rendimiento deportivo y académico, en sus relaciones sociales y en su calidad de vida), se observaron ambivalencias respecto a la atribución que hacía de su problema: se culpaba constantemente (“he fracasado en todo”, “soy un fraude”) pero también hacía responsable a su padre de su actual situación (“lo ha hecho todo mal”, “nunca fue un buen padre”), ya que éste llevó a la “bancarrota”

pareja que había iniciado hace tres años. En la actualidad, y desde hace dos o tres meses, ha dejado de salir tanto, ya no consume drogas y se acerca varios días a la semana por la facultad, aunque le cuesta mucho porque, cuando acude, viene muy triste y angustiado al ver que no está al día y que apenas se concentra en clase, donde a menudo está más atento, según afirma, a su estado de ánimo y a lo mal que se siente que a la explicación del profesor. Por otro lado, ver lo bien que les va a sus compañeros le hace sentirse especialmente mal, como “el fracasado” del grupo. Los días que va a la facultad, al volver a casa lo pasa especialmente mal. Por esta misma razón, últimamente ha faltado bastante al gimnasio, ya que dice que, cuando pasa las tardes allí, no para de fijarse en las diferencias con sus compañeros y, cuando llega a su casa, se siente especialmente hundido y duerme peor. Alberto dice que nunca antes había experimentado una tristeza como la que presenta ahora. Como nunca ha tenido que hacer frente a este estado de tristeza, reconoce que no sabe cómo hacerlo. A veces, según comenta, intenta no pensar en nada, pero finalmente no puede dejar de dar vueltas sobre lo que le ocurre y de sentirse mal. Expresa cierto temor a perder el control en situaciones que le desencadenan respuestas de ira (como discusiones familiares). Le preocupa ser tan pesimista y no ser capaz de controlar sus pensamientos. El hecho de realizar habitualmente ejercicio físico le ha ayudado a regular emociones de tensión, ira y enfado: sin embargo, siente que en el presente la práctica de deporte (mucho menor que antes) tampoco le ayuda puesto que está demasiado irritable y tenso. Siempre ha sido una persona muy responsable (tanto en su desempeño laboral, personal y deportivo) y exigente consigo mismo. Reconoce que siempre ha tenido tendencia a echarse la culpa y responsabilizarse por los sucesos negativos. Cuando se le pregunta qué grado de responsabilidad percibe en relación a los sucesos exitosos o positivos de su vida, sin embargo, Alberto dice que las cosas buenas de su vida “le han venido dadas”, debiéndose, por tanto, más bien a la suerte o casualidad. Siempre ha mostrado un elevado grado de motivación, interés y curiosidad hacia múltiples actividades, si bien, en el momento de la evaluación, estas características han disminuido. La red de apoyo social es percibida por Alberto como insuficiente, escasa y poco adecuada. En el ámbito familiar, la relación con su padre no es buena: aun admirándole, tienen muchas discusiones y puntos de vista diferentes. Alberto siente que ha de ser “el cabeza de familia”, percibiendo mucha presión por parte de su padre y valorando que las responsabilidades que ha de asumir son superiores a sus capacidades. Con su madre

(quien está diagnosticada de trastorno distímico) y hermanos ha adoptado desde el momento de la “bancarrota” el rol de “cuidador”, sintiéndose ahora incapaz de ayudarles. El estilo educativo que ha vivido Alberto ha sido exigente y sobreprotector al mismo tiempo. Siempre le han exigido mucho, pero, al mismo tiempo, le han tendido a proteger “demasiado”, piensa él, de la realidad de los problemas de la vida. Su relación de pareja tampoco es satisfactoria, aunque reconoce que, actualmente, su novia es su principal apoyo. En las últimas semanas, tienen discusiones prácticamente a diario, porque no se siente “lo suficientemente bueno para ella”. Está apático y no muestra apenas interés cuando sale con su novia, porque dice que “ya no disfruto de la relación como antes. En realidad, ya no disfruto de nada como lo hacía antes”. Valora la relación con sus compañeros de clase, a los que en pocas ocasiones ve, como insatisfactoria, igual que la única relación que mantiene con uno de sus amigos del pasado, ya que se siente incomprendido y discute con él de manera frecuente. Las relaciones con sus compañeros de gimnasio son cada vez menos frecuentes porque se siente inferior a ellos y porque continuamente “percibe gestos y comportamientos que le hacen sentir excluido”. Todo lo anterior le hace evitar cada vez más salir de casa y relacionarse con su pareja, familia y amigos.

que no tuvo más remedio que abandonar el establecimiento público “para que le diera un poco de aire”, notando que, efectivamente, el remedio era útil. Más adelante, comenzó a salir de compras con una menor frecuencia, preferentemente en compañía de alguna amiga o, en ocasiones, de su marido. En una de las salidas con una amiga tuvo un ataque de pánico cuando ésta se ausentó, durante unos minutos, mientras María esperaba para pagar en una de las colas de unos grandes almacenes, lo que le obligó a salir inmediatamente a la calle, sin preocuparse siquiera por sus compras, y a pedirle a su amiga que la llevara a casa. Desde este episodio, que se sitúa, aproximadamente, hace unos diez meses, sólo acude a las grandes tiendas del centro de la ciudad en compañía de su marido. Además, con frecuencia se le vienen a la cabeza recuerdos de las situaciones vividas, lo cual le crea un estado de angustia considerable, según reconoce. Presenta un estilo cognitivo rumiativo (“¿qué ocurrió para que me sintiese mal?, ¿qué hice en aquel momento?”), así como numerosas preocupaciones sobre las posibles consecuencias de su problema (“¿qué ocurriría si perdiese el control?”, “¿es probable que sufra un infarto cuando esto me ocurre?”). Más adelante, los temores se generalizaron a otras situaciones, en principio relacionadas, sobre todo, con la conducta de salir a la calle, pero que, en poco tiempo, incluían estímulos variados, como quedarse en casa sin compañía o asistir a reuniones sociales aunque lo hiciera acompañada. Cuando se encuentra en tales situaciones, informa estar pendiente continuamente de su estado interno para poder anticipar cuando va a empezar a sentirse mal y, en ese momento, poder buscar inmediatamente la forma de evitarlo. Actualmente describe su problema como crisis de nervios, que no son demasiado frecuentes, pero sí muy impactantes y que incluyen manifestaciones como presión en el pecho, aumento de la actividad sudorípara, temblores y sensación de debilidad en las piernas. La paciente también informa de frecuente tensión alrededor del estómago y la nuca, agitación general y dificultad para conciliar el sueño. Cuando se le pregunta por la probabilidad de que vuelva a ocurrir, dice que es “casi seguro” que le volverá a pasar. Además, aparecen manifestaciones características del miedo anticipado. Son frecuentes las ideas irracionales como “seguro que no voy a poder soportarlo”, “si salgo sola y me pasa algo, ¿quién se va a preocupar de atenderme?”, “todo el mundo me lo va a notar”, etc. También lo son los pensamientos relacionados con estrategias de evitación, como la búsqueda de excusas para no salir de casa, los pensamientos de auto-reproche, como “soy tonta, no tengo fuerza de voluntad”, etc.; y los pensamientos relacionados con

posibles desgracias de su marido o sus hijos, como “ya deberían estar aquí, seguro que les ha pasado algo”. Destaca también la escasa movilidad de María, propiciada por la continua evitación de los estímulos temidos. La paciente apenas sale de casa, salvo algunos días, con una de sus vecinas, para llevar a los niños al colegio y comprar cosas muy básicas en tiendas del barrio en las que nunca entra porque considera que hay mucha gente. En ningún caso hace uso de los transportes públicos y ha dejado de salir con amigas a las que solía ver con cierta periodicidad. Igualmente, procura no quedarse sola en su propia casa. Nunca se acuesta por la noche si no ha llegado a casa su marido, y en algunas ocasiones en que este, ineludiblemente, ha tenido que salir de viaje, ha contratado a una chica joven para que le hiciera compañía. Además de experimentar sensaciones de miedo, angustia y pánico, la paciente se siente culpable e indefensa respecto a su problema, y su estado de ánimo es, con frecuencia, moderada y a veces intensamente depresivo (“últimamente nada me ha salido bien”). Cuando alguna amiga la llama para salir o la invita a casa, suele rechazar automáticamente la propuesta. En ocasiones acepta la sugerencia de su amiga cuando la salida o la invitación no son inmediatas. Cuando así sucede, a medida que se acerca la fecha, aumenta la ansiedad, lo que suele desembocar en la cancelación de la cita y, consecuentemente, en auto-reproches y sentimientos de culpa y malestar. Por otro lado, la estrecha dependencia de su marido que manifiesta María en este momento favorece que ambos cónyuges convivan juntos más tiempo del que lo hacían en el pasado, lo que, tal y como reconoce la propia paciente, ella encuentra gratificante. Debido a su elevada ansiedad y la dificultad para conciliar el sueño, consume tranquilizantes desde hace un año, aunque con una marcada inconsistencia porque no le gusta hacerlo. En la primera sesión, tras una breve explicación sobre la necesidad de los auto- registros y la importancia de la auto-evaluación de las manifestaciones del problema, se realizó una pequeña práctica en la que la paciente debe evaluar, mediante una escala de 0 - 1 0 puntos, su nivel de ansiedad en distintas situaciones, comenzando por el momento presente y siguiendo por algunas escenas en imaginación correspondientes a vivencias recientes. Después se efectuó una prueba en la que María debía llevar a cabo un registro de actividades diarias, autoevaluando su ansiedad en cada una de ellas. También, la paciente cumplimentó el SCL-90, superándose las puntuaciones de corte en las escalas de Ansiedad somática y Ansiedad general.