Declaración de Importación Privada 500
1. Año 2 0 1 0
Espacio Reservado para la DIAN 4. Numero de formulario
032010100254735-5
Importador
5. Número de Identificación Tributaria (NIT): 6. DV.
11.
Apellidos y nombres o razón social
13. Dirección 15. Teléfono 12. Cód. 16. Cód. 17. Cód. Ciudad/
Admón Dpto. Municipio
Declarantes
24. Número de Identificación Tributaria (NIT):
25. DV.
26.Razón social del declarante autorizado 27. Tipo 28. Cód. Usuario
usuario
8 0 0 2 5 1 9 5 7 AGENCIA DE ADUANAS SIACO LTDA NIVEL 1 26 0413
29. Número documento de indentificación 30. Apellidos y Nombres
2 8 1 9 8 7 MORA MARTINEZ MARCO ANTONIO
31. Clase 32. Tipo declaración 33. Cód. 34. No. Formulario anterior 35. Año Mes Dia 36. Cód 37. Declaración de exportación 38. Año Mes Dia 39. Cód.
Importador Admón Admón
40. Cód. lugar ingreso 41. Cód. Depósito 42. Manifiesto de Carga 43. Año Mes Día 44. Documento de transporte 45. Año Mes Día
de las mercancias
No.
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad 48. Cód. País
Exportador
49. Dirección exportador o proveedor en el exterior 50. E-mail
51. No. De factura 52. Año Mes Día 53. Cód. País 54. Cód. Modo 55. Código 56. Cód. Dpto 57. Empresa Transportadora 58. Tasa de cambio $ cvs.
procedencia transporte de bandera destino
S
59. Subpartida arancelaria 60. Cod 61. Cod 62. Cód. Modalidad 63. No. Cuotas o 64. Valor cuota USD 65. Periodicidad del 66. Cód. 67. Cód. Acuerdo
Complemen. Suplement. meses pago de la cuota país origen
68. Forma de pago 69. Tipo de 70. Cód. País
71. Peso bruto kgs dcms. 72. Peso neto kgs dcms.
73. Código
74. No. Bultos 75. Subpartidas 77. Cantidad dcms.
de la importación importación Compra embalaje
78. Valor FOB USD 79. Valor fletes USD
Auntoliquidación
Concepto %Base
80. Valor seguros USD 81. Valor otros gastos USD Arancel 92 93 94 95
I.V.A. 97 98 99 100
82. Sumatoria de fletes 83. Ajuste valor USD Salvaguardia 102 103 104 105
seguros y otros gastos USD 107 108 109 110
84. Valor aduana USD 86. Número 112 113 114 115
Sanción 117 118 119 120
88. Año 89. Programa No. Rescate 121 122 123 124
Total 125
99
91.
Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de est e formulario.
127. Valor pagos anteriores: 0128. Recibo oficial de pago anterior No. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 129. Fecha XXX XX XX
130. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera 131. Espacio reservado uso exclusivo 132. No. Aceptacion declaracion
NO HAY DECLARACION POSTERIOR
Ministerio de Relaciones Exteriores 03201000365410
133. Fecha 2010 09 27
134. Levante No. 135. Fecha Firma funcionario responsable 136. Nombre
137. C.C. No.
Firma declarante 997. Espacio exclusivo para el sello
de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción) 980. Pago total $
996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora
(Número del Adhesivo)
Coloque el timbre de la maquina
registradora al dorso de este formulario
Original: Dirección de Impuestos
y Aduanas Nacionales
76. Cód.
Unidad C.cial
Total liquidado pesos
($)
Total a pagar con esta
declaración pesos ($)
Total liquidado dólares
(USD)
Derechos
Compensatorios
85. Cód. Reg. O
licencia
Derechos
antidumping
87. Cód.
oficina
90. Cód. Interno del
Producto
Descripción de las mercancías (NO inicie la descripcion de las mercacías a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros).
20084090000001
