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, ANEXO 4 DECLARACIÓN JURADA DE CUMPLIMIENTO DE LAS CONDIC IONE SEGURIDAD EN LA EDIFICACIÓN SDE L.- Datos del Establecimiento Objeto de Inspección. 1.1.- Requiere Licencia de Funcionamiento lere Licenci . . Lo Fungi E No requiere Licencia de Funcionamiento O ALMACÉN COMERCIO [—] ENCUENTRO] EDUCACIÓN HO. INDUSTRIA] OFICINAS ADMINISTRATIVAS [—] SALUD E SPEDAELO 1.3. Giro/ Actividad: Vento al pos eenes de prod. de Coro como prendes deves (calzado 1.4.- La capacidad del establecimiento es de: e l ñ j de Edficaciones RNE — AG _ personas (aforo), cumpliendo con lo señalado en el Reglamento Nacional 15 La ediicacón fue construida hace _—_ años, El giro o actividad que se desarrolla en la edificación tiene una antigiledad de 16.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección, tiene las siguientes áreas: Area de terreno [ m2 Área techada por piso tero m2 2do m2 3ero m2 4to m2 Otros Pisos: m2 Area techada total m2 Área ocupada total 46.024. m2 Piso: Espacio hab'table limitado por una superficie Inferior transitable y una cobertura que la techa. La sección de la cobertura forma parte de la altura de piso (Articulo único de la Norma G.040 del Reglamento Nacional de Edificaciones - RNE). No incluye cuarto de bombas o máquinas en sótano o azotea, cuando estas no ocupan la totalidad del nivel. Área Ocupada: El área total del piso correspondiente, que incluye áreas techadas y libres. Superficie y/o área techada y sin lechar de dominio propio, de propiedad exclusiva o común de un inmueble y/o unidad inmobiliaria, delimitada por los linderos de una poligonal trazada en la cara exterior de los muros del perímetro o sobre el eje del muro divisorio en caso de colindancia con otra unidad inmobiliaria. No incluye los ductos verticales de iluminación y ventilación. (Artículo único G.040 RNE). El área ocupada total se calcula de la siguiente manera: Sumatoria del área de terreno más áreas techadas a partir del segundo piso, incluyendo de ser el caso, la azotea. En caso de existir sótano su área 58 adiciona al área ocupada total. Área Techada: Superficie y/o área que se calcula sumando la proyección de los límites de la poligonal del techo que encierra cada piso. No forman parte del área techada: los ductos de iluminación y ventilación, tanques cistema y de agua, cuarto de máquinas, aleros para protección de lluvias, balcones. (Artículo único 6.040 RNE). I1.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple las características que han determinado el nivel de riesgo bajo o riesgo medio según clasificación de la Matriz de Riesgos, les mismas que se encuentran consignadas en el formato de “Información proporcionada por el solicitante para la determinación del nivel de riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección” y en el formato de “Reporte de Nivel de Riesgo del Establecimiento Objeto de Inspección” (Anexos 2 y 3 del Manual de Ejecución de Inspección Técnica de Seguridad en Edificaciones respectivamente). I1l.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección se encuentra implementado para el tipo de actividad a desarrollar cumpliendo con las siguientes condiciones básicas (marcar con Xy: N? | LA EDIFICACIÓN Si No se encuentra en proceso de construcción según lo establecido en el artículo único de 1 la Norma G.040 Definiciones del Reglamento Nacional de Edificaciones Xx Cuenta con servicios de agua, electricidad, y los que resulten esenciales para el No Corresponde Ñ desarrollo de sus actividades, debidamente instalados e implementados. Xx 3 Cuenta con mobiliario básico e instalado para el desarrollo de la actividad. Xx Tiene los equipos o artefactos debidamente instalados o ubicados, respectivamente, en 4 los lugares de uso habitual o permanente. X (V.- Declaro que mi Establecimiento Objeto de Inspección cumple con las condiciones de seguridad señaladas a continuación, las” mismas que me comprometo a mantenerlas obligatoriamente (marcar con *X”): Si No N? CUMPLIMIENTO DE CONDICIONES DE SEGURIDAD Cumple | Corresponde RIESGO DE INCENDIO PARA TODAS LAS FUNCIONES MEDIOS DE EVACUACIÓN, SEÑALIZACIÓN Y OTROS 1 | Los medios de evacuación (pasadizos, escaleras, accesos y salidas) del establecimiento presentan un ancho minimo de 1.20 m y/o que permitan la evacuación de las personas de manera segura. x RNE A.010. 
