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Asignatura: civil 1, Profesor: CARMEN VARGAS PEREZ, Carrera: Derecho, Universidad: UCM
Tipo: Ejercicios
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GOBIERNO DE ESPAÑA
MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES
SECRETARÍA DE ESTADO DE LA SEGURIDAD SOCIAL SEGURIDAD SOCIALINSTITUTO NACIONAL DE LA^ Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Edita: Instituto Nacional de la Seguridad Social Subdirección General de Coordinación de Unidades Médicas
La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO) considera que el nacimiento de un niño sano no es, aunque lo parezca, un hecho casual. Es el resultado de un sinfín de cuidados, atenciones y medidas prodigadas con generosidad y profesionalidad.
El embarazo no es una enfermedad, sino un aspecto más en la vida de una mujer que, en muchos casos, debe compaginar con su vida laboral. Es aquí donde, en ocasiones, pueden surgir ciertos inconvenientes, tanto para ella como para el futuro hijo, y es entonces cuando el embarazo se hace de riesgo. En este momento un trabajo que se realizaba sin dificultad se hace nocivo.
El hecho de considerar la situación de la mujer trabajadora embarazada como “especialmente sensible” se recoge en distintas legislaciones internacionales. La Organización Internacional del Trabajo (OIT) desde su fundación en 1919 y con posterioridad, en 1.997, ha venido incluyendo dicha protección como una de las recomendaciones a sus países miembros como se recoge en la Directiva del Consejo de Europa 92/85/CEE, de 19 de octubre relativa a las medidas para promover la mejora de la salud y seguridad en el trabajo de la mujer trabajadora y, previamente, la Directiva Marco 89/391/CEE de 12 junio de 1.989 en su Artículo 15.
En España la Ley 39 / 1.999 de 5 de noviembre para la conciliación entre la vida familiar y laboral de las personas trabajadoras ha venido a modificar parcialmente la Ley General de la Seguridad Social, ampliando las prestaciones económicas del sistema e incluyendo entre éstas la prestación económica por riesgo durante el embarazo. Previamente, la Ley 31/1.995 de 8 noviembre de prevención de riesgos laborales contempla, en su Artículo 26, la obligación empresarial de identificar aquellos riesgos que puedan ser peligrosos para la salud de las trabajadoras o del feto.
En otras ocasiones, es el embarazo patológico por causa clínica el que interfiere en el desarrollo laboral provocando la posible ausencia al trabajo de la mujer, es decir, provocando la incapacidad temporal.
Por fin, en ocasiones, ambas circunstancias, riesgo específico laboral y riesgo genérico clínico, pueden coincidir. Interesa determinar el predominio de cada uno de dichos factores.
La legislación española en materia de Seguridad Social tiene establecidas dos prestaciones económicas diferentes (subsidios) para cada una de estas posibles situaciones en que es necesaria la ausencia de la mujer de su puesto de trabajo. Cuando la situación es achacable a la situación clínica del embarazo (riesgo genérico) puede ser, dependiendo además de los requerimientos del puesto de trabajo, susceptible de incapacidad temporal. Cuando la situación es achacable a la existencia de un agente nocivo en el trabajo (riesgo específico) se debe valorar como riesgo durante el embarazo. En los casos en que coincidan ambas situaciones debe ser valorada la predominancia del factor clínico o laboral y establecer la prestación correspondiente.
Se hace necesario identificar la valoración médica y laboral que predomina en cada caso y determinar la actuación más conveniente desde el punto de vista laboral. Bien entendido que, ante una mujer trabajadora y embarazada deben ser valorados los requerimientos del puesto de trabajo, la situación clínica y los riesgos que pueden ser asumidos. Al final lo que se demanda es determinar si se aconseja a la mujer que deje o no de realizar su trabajo y en este caso determinar la causa de dicha medida.
El presente documento se elabora a petición del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) para que sirva de orientación, tanto a los médicos del INSS como a los del Servicio Público de Salud, a la hora de definir cuáles son las condiciones que afectan a una posible determinación del riesgo durante el embarazo.
Todo retraso o cese de la menstruación de más de 10 días en una mujer sana, en edad reproductora y con ciclos regulares y espontáneos debe considerarse embarazo, mientras no se demuestre lo contrario.
por alteración en los procesos de mitosis y meiosis, aberraciones cromosómicas (6-7 % de los cigotos).
Respecto a los factores ambientales, aunque el embrión humano está bien protegido en el útero, ciertos agentes ambientales pueden causar alteraciones del desarrollo como consecuencia de la exposición materna a los mismos. Los factores ambientales causan el 7- 10 % de las anomalías congénitas.
Un teratógeno es cualquier agente que produce una anomalía congénita o aumenta la frecuencia de una anomalía en la población. En ocasiones pueden simular trastornos genéticos, por ejemplo cuando se ven afectados dos o más hijos de unos mismos padres normales. En este caso es importante el principio: “no todo lo que es familiar es genético”.
Por otro lado es bien conocida la diferente sensibilidad del feto en los distintos periodos embrionarios y la variación del efecto teratogénico que se puede producir según el momento de actuación de los agentes. En la siguiente tabla se ven los momentos de mayor sensibilidad del los distintitos órganos al efecto teratogénico.
PERIODO EMBRIONARIO PERIODO FETAL S E M A N A
ÓRGANO 3 4 5 6 7 8 12 16 20 36 38
SNC CORAZÓN EXTREMIDADES
OÍDO OJOS DIENTES PALADAR GENITALES EXTERNOS
Periodo de mayor sensibilidad Periodo de menor sensibilidad
Tras la fecundación y hasta el final del embarazo (37 a 40 semanas) son múltiples las fases, desde la celular hasta la embrionaria o fetal, por las que va pasando el nuevo ser. En cada una de dichas fase se produce una diferente sensibilidad a los efectos nocivos de los teratógenos.
En ocasiones se provoca la propia imposibilidad de la gestación y en otras se perturba la evolución normal de la forma, función etc. del órgano o los órganos diana.
Al final de la segunda semana de vida queda constituido el embrión con sus tres capas germinativas e implantadas. Según la mayoría de los embriólogos, el final del periodo embrionario y el inicio del periodo fetal se producen a las diez semanas. En estos momentos el embrión-feto tiene una longitud cercana a los 4 cm.
3736 3952 4127
2859 3493 3083 3288 3462
2340 2544 2735 2904
2959 3230
2383 2622
2146 2687 1919 2129
2421
2167
1171 1928 1338 1519 1714
1502 1702 1918
1504 1706
884 1020
1153 1319
29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
765 1005 1322
1016 1160
568 660
760 875
889
La SEGO aconseja que la edad gestacional se mida desde el primer día de la última regla normal. Dado que la fecundación tiene lugar, aproximadamente, dos semanas de media más tarde (que es cuando se produce la ovulación), la edad embrionaria (tiempo de vida real del zigoto) presenta un decalaje de dos semanas menos que el tiempo de amenorrea.
Teniendo en cuenta la creciente precocidad de las ecografías, la “edad gestacional” se utiliza como sinónimo de “tiempo de amenorrea” pero no de “edad de embrión”.
En términos clínicos la “edad gestacional” se mide con diferentes criterios basados en hallazgos ecográficos:
HALLAZGO O CRITERIO ECOGRÁFICO EDAD GESTACIONAL Saco gestacional 5 semanas Saco gestacional con saco vitelina 5,5 semanas Saco gestacional, embrión de < 5,5 mm. con latido cardiaco 6 semanas Embrión / Feto de > 5 mm. (Medición de la longitud) 6 a 12 semanas Medición de cabeza fetal 12 a 32 semanas Longitud del Fémur 12 a 32 semanas
Cuando el feto tiene más de 25 semanas y gracias a la medición de diferentes partes fetales con ecografías, es factible calcular el tamaño y peso del feto. Se considera apropiado para la edad gestacional un peso entre el percentil 10 y el 90. Por debajo o por encima de estos límites se considera que el feto es pequeño o grande.
EDAD GESTACIONAL PERCENTIL 10 PERCENTIL 50 PERCENTIL 90
25 26 27 28
490 660
Numerosos estudios epidemiológicos han llegado a la conclusión de la existencia de unos grupos de población que son particularmente vulnerables a la aparición de problemas específicos asociados con la reproducción o con una mayor morbilidad y mortalidad perinatal. Es conocido que el 20-30 % de la población obstétrica contribuye con el 70-80 % a la mortalidad y morbilidad perinatal. Ante esta evidencia ha surgido el concepto de “embarazo, parto y neonato de alto riesgo”, entendiendo como tales aquellos casos en que por incidir durante la gestación, en el parto o en el neonato determinadas circunstancias sociales, medicas, obstétricas o de otra índole se acompañan de una morbilidad y mortalidad perinatal superior a la de la población general.
La identificación de los factores de riesgo durante el embarazo tiene como objetivo disminuir la morbilidad y mortalidad perinatal y materna.
Un factor de riesgo es una característica o circunstancia identificable en una persona o grupo de personas que se asocia con un riesgo anormal de poseer, desarrollar o estar especialmente afectado de forma desfavorable por una enfermedad.
Los factores de riesgo seleccionados por los diferentes autores no son los mismos, ni tampoco su importancia relativa dentro de los diferentes sistemas de evaluación. Normalmente, la elección de los factores de riesgo se apoya en estudios previos sobre la mortalidad perinatal y en la experiencia del autor en la materia. Un sistema de clasificación de la gestación en niveles de riesgo está condicionado por diferentes criterios, entre los que se deben considerar los siguientes:
El resultado o condición anómala que se quiere predecir. El numero de factores de riesgo que se decida incluir en el sistema de selección. La importancia relativa que se le asigne a cada factor de riesgo seleccionado. Los niveles de riesgo que se establezcan y sus límites.
Independientemente de otros condicionantes, y para los objetivos de este trabajo, entendemos que la identificación o clasificación no puede generalizarse (la graduación del interés para una mujer de tener hijos en una u otra condición es personal y puede no ser similar al del tocólogo y/o al empresario) y sólo identificaremos dos aspectos concretos:
Consecuencias de los factores de riesgo. Identificación de los factores de riesgo.
Parece lógico abordar como cuestión previa la identificación de las posibles consecuencias de los factores de riesgo cuando actúan y dejan de ser riesgo para convertirse en efecto patológico. Clasificamos dichas consecuencias en:
Anomalías estructurales o funcionales.
Muerte del organismo en desarrollo.
Alteraciones del crecimiento.
Anomalías estructurales o funcionales
La producción de alteraciones congénitas, estructurales y/o funcionales en el producto de la concepción, en sus primeras fases de desarrollo, por acción de sustancias externas se denomina teratogénesis.
La Teratología se basa o guía por los denominados principios Teratológicos de Wilson, que son:
Las manifestaciones finales del desarrollo anormal son: ¾ ¾ ¾
Muerte. Retraso de crecimiento. Trastornos funcionales. La sensibilidad del producto de la concepción a los agentes teratogénicos varía con la fase del desarrollo en el momento de la concepción. Los agentes teratogénicos actúan de modo especifico sobre las células y tejidos en desarrollo al iniciarse la embriogénesis anormal (patogénesis). Las manifestaciones del desarrollo anormal aumentan gradualmente desde la ausencia de efectos hasta el nivel letal conforme aumenta la dosis. El acceso de los factores ambientales adversos a los tejidos en desarrollo depende de la naturaleza del agente. La sensibilidad a un teratógeno depende del genotipo del producto de la concepción y de la manera en que el genotipo interactúa con los factores ambientales.
Hasta la actualidad se han descrito alrededor de 4.000 enfermedades hereditarias. Las enfermedades genéticas se pueden clasificar en:
Anomalías cromosómicas. Enfermedades monogénicas. Anomalías multifactoriales.
Radiaciones. Alteraciones uterinas. Carencias nutritivas. Enfermedades crónicas maternas
Al evaluar la toxicidad del puesto de trabajo para el desarrollo de la gestación, se debe determinar y clasificar la exposición para cada periodo crítico. Así las exposiciones en los primeros momentos del embarazo conducen a defectos congénitos e incluso abortos espontáneos, mientras que por el contrario las exposiciones en los periodos finales conducen a defectos del crecimiento y/o defectos funcionales.
Es también importante la valoración de las dosis y el efecto de las mismas, ya que si bien pequeñas exposiciones pueden conllevar ausencia de efectos, dosis más elevadas pueden ser letales para el feto. En este mismo sentido se debe valorar el tiempo de exposición (dosis pequeñas y continuadas o dosis grandes en periodos cortos de tiempo). Para resumir se puede decir que la actuación de un agente teratogénico depende de:
Las propiedades tóxicas de la sustancia. El momento preciso de la exposición. La constitución genética del embrión. El estado fisiológico o patológico de la madre.
Los tipos de anomalías que se pueden presentar son por tanto muy variables. En este sentido, el informe EUROCAT del periodo 2.004-2.005 (estudio epidemiológico sobre malformaciones congénitas en Europa, que se constituye a instancias de la Comunidad Europea y que está liderado por Irlanda) indica que las malformaciones más frecuentemente encontradas (excluidas las cromosómicas) son las que se indican en la siguiente tabla:
TIPO ANOMALÍA % CARDIACAS 27, MIEMBROS 14, URINARIO 12, SISTEMA NERVIOSO CENTRAL 9, GENITALES 6, ORO-FACIAL 6, SISTEMA DIGESTIVO 5, MUSCULOESQUELÉTICAS 3, RESPIRATORIO 2, PARED ABDOMINAL 2, DELECCIONES GENÉTICAS 2, OJOS 1, OREJAS Y CARA 1, TERATOGÉNESIS INDUCIDAS POR INFECCIONES 0, OTRAS MALFORMACIONES 4,
Los trabajos en la industria papelera presentan un riesgo más elevado de producir fetos con malformaciones del sistema nervioso central, del corazón y fisura palatina. Las trabajadoras de la construcción y de la industria en general presentan una mayor frecuencia de defectos del sistema nervioso central. El uso de determinados gases anestésicos, radiaciones y la exposición a determinados agentes biológicos (toxoplasma y algunos virus como la rubéola) son exposiciones con riesgo teratogénico en personal sanitario. La exposición a plaguicidas e insecticidas es igualmente de riesgo para estos tipos de patologías. Determinadas intoxicaciones pueden producir teratogénesis funcional (retraso mental fundamentalmente). Así las exposiciones a mercurio o monóxido de carbono pueden causar esta patología.
La muerte del organismo en desarrollo y, consecuentemente la interrupción del embarazo antes de su fin previsto, es la situación más traumática. Distinguimos cuatro posibilidades:
Aborto espontáneo. Feto nacido muerto. Muerte neonatal precoz. Muerte neonatal tardía.
Aborto espontáneo es aquel que se produce cuando el peso del fruto de la concepción interrumpida es menor de 500 gr. o menor de 20-22 semanas de desarrollo o menor a 25 centímetros de longitud (definición de la OMS).
Feto nacido muerto es todo fruto de la concepción de 500 o más gramos que resulte inviable (definición de la OMS).
Muerte neonatal precoz es toda muerte de un nacido vivo (tras parto o cesárea) que permanece vivo menos de siete días (definición de la OMS).
Muerte neonatal tardía es toda muerte de un nacido vivo (tras parto o cesárea) con vida mayor a los siete días pero menor a los 28 (definición de la OMS).
Dentro del concepto de aborto debemos distinguir cuatro tipos de evolución:
Amenaza de aborto : se caracteriza por metrorragia escasa acompañada o no de dolor en hipogastrio de tipo cólico.
Aborto inminente o inevitable : caracterizado por la irreversibilidad del proceso.
Aborto retenido o diferido : en el que persiste el producto de la concepción tras la interrupción del embarazo.
Aborto habitual o recurrente : pérdida de tres o más embarazos espontaneamente de forma consecutiva o de cinco o más de forma interrumpida.
Se dice que un neonato es pequeño para su edad gestacional cuando presenta un retraso del crecimiento. Si el feto nace antes de término tendrá un peso reducido, pero su crecimiento no tiene porqué que estar retrasado. Por ello se debe distinguir como parto pretérmino el que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación o 259 días desde la fecha de la última regla (FUR), lo cual debería ser detectado por ecografía realizada en el primer trimestre.
Según la causa, clasificamos en:
Pretérmino espontáneo o idiopático (50 % de los casos). Asociado a rotura espontánea de membranas (25 %). Por intervención medica o iatrogénico (enfermedad materna o fetal que aconsejan la terminación del embarazo antes de su término).
Según el momento de la interrupción, la supervivencia del feto puede ser más o menos crítica. Un neonato se dice que es antes de término (prematuro) cuando nace antes de la 37 semana de gestación. Si a ello se añade un bajo peso, pueden producirse complicaciones significativas que pueden hacer peligrar la supervivencia del neonato.
Entre los factores relacionados con la supervivencia infantil, el subdesarrollo físico asociado al bajo peso al nacimiento representa uno de los riesgos más importantes.
El embrión pesa 1 gr. a las 8 semanas; 1.100 gr. a las 28 semanas, y al nacer 3.200 gr. El aumento de peso de forma significativa comienza a partir del segundo trimestre. Un niño que pese menos de 2.500 gr. al nacer se denomina de bajo peso y si es menor de 1.500 gr. de muy bajo peso.
En la mayoría de los partos pretérminos no puede reconocerse una sola causa, ni siquiera tras un análisis retrospectivo, y se considera que su etiología es probablemente multifactorial. Sin embargo existen una serie de factores de riesgo, presentes entre el 30 y el 50 % de los partos pretérmino, que deberían ser evaluados de manera sistemática.
a) Factores maternos:
b) Antecedentes obstétricos:
c) Factores uterinos:
d) Factores fetales:
e) Factores Genéticos.
f) Infecciones:
La prematuridad (y en general los embarazos resueltos antes de término) se considera uno de los riesgos de algunos puestos de trabajo y pueden ser alegados como tal. Pero a dichos factores profesionales se añaden otros factores como es el tabaco, la clase social, la atención prenatal y la malnutrición.
Un apartado especial de los embarazos con resultado de fetos con peso inferior a lo esperado para su edad gestacional son los denominados de crecimiento intrauterino retardado (CIR). En éstos se produce una limitación del potencial crecimiento intrínseco del feto. Por otro lado, una parte de los fetos con características físicas de CIR tienen un peso dentro de la normalidad.
Desde un punto de vista práctico debe definirse el CIR como la situación que provoca un peso neonatal por debajo del percentil 10 para la edad gestacional.
El crecimiento fetal ocurre en tres fases bien diferenciadas:
a) Hasta la semana 16ª: se produce un rápido aumento del número de células (hiperplasia celular). b) Entre la 16ª a 32ª semana: aumento del número y tamaño. c) A partir de la 32ª semana: predomina el crecimiento celular (hipertrofia celular)
El déficit de crecimiento fetal puede estar determinado genéticamente o ser el resultado de una “noxa” sobre el feto o la placenta. Si esta ocurre durante la fase de
Un factor de riesgo es una característica o circunstancia identificable en una persona (embarazo, feto y/o neonato) o grupo de personas que se asocia con un riesgo anormal de poseer, desarrollar o ser especialmente afectado de forma desfavorable por una enfermedad.
La identificación de los factores de riesgo se apoya en estudios previos sobre la mortalidad perinatal y en experiencias previas de los autores.
Igualmente debemos diferenciar los conceptos clínicos y laborales de embarazo de riesgo. El concepto clínico no es siempre coincidente con el laboral, y así, el hecho de considerar un embarazo de riesgo no tiene que estar relacionado únicamente con la actividad laboral.
Son enormes los problemas a la hora de identificar los riesgos ambientales y profesionales que pueden afectar negativamente al embarazo. Muchas veces la multiplicidad de situaciones (propias de la mujer o de su situación social y del ambiente extralaboral) se añade a los riesgos del trabajo, enmascarando la causa real.
En este sentido se publican informaciones muchas veces contradictorias sobre los efectos negativos de determinadas sustancias o situaciones y, por ello, se debe ser muy cauto a la hora de establecer situaciones no bien demostradas como de riesgo.
Se deben identificar, por tanto, y es lo que nos interesa aquí, dos aspectos muy concretos: A. Riesgos clínicos. B. Riesgos laborales.
El embarazo puede conllevar una serie de situaciones negativas que complican, dificultan o incluso impiden el normal desarrollo del mismo. La SEGO clasifica los factores de riesgo en los siguientes apartados:
La presencia de alguna de estas situaciones o de otros factores negativos para la gestación, es lo que determina el denominado embarazo de riesgo clínico.
Desde el punto de vista laboral, la identificación de alguno de los factores que vamos a desarrollar como complicación de la gestación, puede implicar el consejo de que la mujer deje de trabajar cuando la situación clínica demuestre incapacidad para seguir desarrollando su trabajo (incapacidad temporal). En otras ocasiones, la situación clínica aconseja el reposo. Tanto en uno como en otro caso habrá que determinar el tiempo de dicha situación.
Las circunstancias de la mujer embarazada pueden presentar una serie de factores que hacen que el embarazo sea potencialmente complicado. Dichos factores son:
Edad materna igual o menor de 15 años. Edad materna igual o mayor de 35 años. Índice de masa corporal (IMC) de obesidad, es decir, mayor de 29. Índice de masa corporal (IMC) de delgadez, es decir, menor de 20. Tabaquismo. Alcoholismo. Drogadicción. Nivel socioeconómico bajo.
Dichos factores deben ser manejados adecuadamente en el contexto del control del embarazo por el médico de atención primaria y/o matrona o en su caso por el ginecólogo pero no debe interferir ni incapacitar para el trabajo más allá de lo que venía interfiriendo en alguno de los casos mencionados.
Cada uno de dichos factores implica un manejo del embarazo que lleva a una mayor frecuencia de las consultas de seguimiento y una mayor frecuencia de estudios ecográficos, incluida la valoración o cribado de las posibles anomalías fetales si las hubiera. Igualmente implica un adecuado consejo higiénico y dietético de la mujer embarazada.
Ninguno de los factores mencionados puede ser alegado de riesgo laboral durante el embarazo, ni pueden ser agravados por factores puramente laborales.
La existencia de determinadas circunstancias anómalas en embarazos anteriores puede condicionar, aunque sólo sea de forma subjetiva por la propia mujer, una actitud de prevención a la repetición de dichos factores. Ello obliga a la búsqueda de estos factores cuando sea desconocida la causa. Dichos factores pueden ser:
Esterilidad en tratamiento de al menos 2 años. Abortos de repetición. Antecedente de parto pretérmino. Antecedente de nacido con CIR. Antecedente de muerte perinatal. Hijo con lesión residual neurológica. Antecedente de nacido con defecto congénito. Antecedente de cirugía uterina (excepto legrado instrumental). Malformación uterina. Incompetencia cervical.
