CÓDIGO DE RECLAMO
N° DE SUMINISTRO
N° DE RESOLUCIÓN IMPUGNADA
FECHA DE NOTIFICACIÓN
NOMBRE DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE
NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI)
RAZÓN SOCIAL
TIPO DE RECLAMO (Indique la letra del tipo de reclamo)
Tipo de reclamo (según lista de Formato 2)
FUNDAMENTO DEL RECURSO DE RECONSIDERACIÓN
NUEVA PRUEBA QUE SUSTENTA EL RECURSO
SOLICITUD DE CONTRASTACIÓN DEL MEDIDOR
DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (aplicable a los medidores por consumo medido, y
solamente para aquellos que no solicitaron contrastación al inicio del reclamo): Si
Acepto la realización de la prueba de contrastación y asumir su costo, si el resultado
de la prueba indica que el medidor no sobreregistra No
INFORMACIÓN A SER COMPLETADA POR LA EPS
FECHA MÁXIMA DE NOTIFICACIÓN DE LA RESOLUCIÓN (DD/MM/AA)
*En caso de no saber firmar o estar inpedido
FORMATO 8
Recurso de Reconsideración
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
(Indice derecho)
FechaFirma Huella Digital*