¡Descarga Dermatitis Atópica y más Apuntes en PDF de Dermatología solo en Docsity!
D E R M AT I T I S
AT Ó P I C A
Autoras
Paula Boggio
Dermatóloga y Dermatóloga Pediátrica Médico Asociado de la Sección Dermatología Infantil - Departamento de Pediatría - del Hospital Italiano de Buenos Aires y Colaborador del sector Dermatología Pediátrica -Servicio de Dermatología- del Hospital Gral. de Agudos “J.M. Ramos Mejía”
María Eugenia Abad
Dermatóloga, Dermatóloga Pediátrica y Pediatra Médico de Planta del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y Colaborador del sector Dermatología Pediátrica -Servicio de Dermatología- del Hospital Gral. de Agudos “J.M. Ramos Mejía”
Margarita Larralde
Dermatóloga, Dermatóloga Pediátrica y Pediatra Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del sector Dermatología Pediátrica -Servicio de Dermatología- del Hospital Gral. de Agudos “J.M. Ramos Mejía”.
CABA, Buenos Aires, Argentina
ÍNDICE
- INTRODUCCIÓN Dermatitis Atópica
- EPIDEMIOLOGÍA.
- FISIOPATOGENIA
- FENOTIPOS DE DA
- CUADRO CLÍNICO
- COMORBILIDADES
- DIAGNÓSTICO.
- DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
- TRATAMIENTO BÁSICO
- TRATAMIENTO TÓPICO
- TRATAMIENTO SISTÉMICO
FISIOPATOGENIA
La DA es una enfermedad multifactorial, cuya etiología aún no se comprende claramente.
Los diferentes fenotipos clínicos de DA surgen de una compleja interacción entre: 1) genes que determinan susceptibilidad; 2) factores ambientales; 3) alteración de la integridad de la barrera cutánea (BC); 4) desregulación del sistema inmune; y 5) microbioma cutáneo (Gráfico 1).
Gráfico 1: Fisiopatogenia de la dermatitis atópica (DA).
Tomado de: Malik K, Heitmiller KD, Czarnowicki T. Dermatol Clin. 2017; 35:317-26. BC: barrera cutánea; CD: célula dendrítica; CL: célula de Langerhans; E: eosinófilo; IL: interleuquina; IFN: inter- ferón gamma; Th: linfocito T helper; M: mastocito; PAM: péptidos antimicrobianos; PTEA: pérdida transepi- dérmica de aguda; QU: queratinocito; UE: uniones estrechas.
Dermatitis Atópica
1. Genética:
Mutaciones en diversos genes involucrados en la función de BC, la diferenciación de queratinoci- tos, las respuestas inmune innata y adaptativa y citoquinas y quemoquinas, aumentan el riesgo de padecer DA.
- Gen de la filagrina, FLG : generalmente mutaciones con pérdida de función de la filagrina ( FLG ), están consistentemente asociadas a DA.
- Genes que codifican proteínas estructurales de las uniones estrechas
- Gen Tmem79/matt , codifica proteínas de los gránulos lamelares: polimorfismos de este gen se asocian a DA.
- Gen SPINK 5 , inhibidor de proteasas que regula la proteólisis de los queratinocitos diferencia- dos y mantenimiento de la BC: es el gen mutado en el síndrome de Netherton, recientemente asociado también a DA.
- Mutaciones de genes que codifican péptidos antimicrobianos (PAM) y los receptores de reco- nocimiento de patrones (RRP) como los toll-like receptors ( TLR ): asociados a DA y aumento de la susceptibilidad a infecciones.
2. Factores ambientales:
Los factores que determinan un aumento del riesgo de desarrollar DA son variados, a saber:
- Clima: vivir en áreas de mayor latitud, con baja temperatura media anual, escasa exposición al sol y la baja humedad ambiental interior.
- Polución ambiental externa: vivir en áreas urbanas y en la proximidad de carreteras de alto tránsito.
- Polución ambiental interna: vivir en casas en construcción o reparación, o con poca ventilación.
- Tabaco: exposición pos-natal activa y pasiva.
- Agua: consumo de agua dura.
- Factores maternos: estrés, exposición repetida a antibióticos, consumo de alcohol, deficiencia de vitamina D.
- Dieta: de tipo occidental.
- Sobrepeso y obesidad
3. Alteración de la barrera cutánea:
En condiciones normales, la BC previene la penetración de alergenos, reduce la pérdida transepi- dérmica de agua (PTEA), tiene actividad antimicrobiana e interactúa con el sistema inmune adap-
Separata 2018 - Vol. 26 N° 5
- Diversas células de esta rama de la inmunidad (como células linfoides innatas tipo 2 y basófilos) estimulan la producción de citoquinas Th2.
Adaptativa:
La respuesta inmune adquirida es bifásica en la DA, con una hiperactividad del eje Th2 en la fase aguda y Th1 en la crónica.
- Fase aguda: las principales citoquinas Th2 son la IL4 y la IL13, pero también IL31 (que media el prurito severo). Estas IL determinan: - disminución de la diferenciación epidérmica, a través de la expresión disminuida de FLG , lori- crina e involucrina, con mayor deterioro de la BC - disminución de ceramidas - disminución de los PAM - producción de quemoquinas por parte de los queratinocitos que aceleran la infiltración cutá- nea por células inflamatorias - aumento de la diferenciación de Th2 alergeno-específica Otras IL, como la 17 y la 22, están implicadas en el desarrollo de DA, al menos en un subgrupo de pacientes. - Fase crónica: aumenta la expresión de citoquinas Th1 como el interferón gamma (IFNϒ), las IL e IL2 y el factor de crecimiento transformante beta (FCTβ).
5. Microbioma cutáneo:
La piel de los pacientes con DA presenta una disminución total de la diversidad microbiana, situa- ción conocida como disbiosis, lo que lleva a un dominio del S. aureus inmediatamente antes de los brotes. La penetración epidérmica del S. aureus correlaciona directamente con los aumentos de citoquinas Th2 y de LPTE y con la disminución de PAM. A su vez, los superantígenos del S. aureus aumentan la inflamación mediada por Th2.
Ciclo prurito-rascado:
El prurito es el síntoma cardinal de la DA y el rascado promueve mayor inflamación a través de la liberación de mediadores como la LPTE, IL13 e IL31, que estimulan fibras nerviosas y aumentan las moléculas pruritogénicas a nivel intracelular. Romper este ciclo es vital para prevenir la progresión de la DA.
Separata 2018 - Vol. 26 N° 5
Existe debate sobre si la DA se origina primariamente en la disfunción de la BC que lleva a un reclu- tamiento y estimulación de células inflamatorias con un incremento en Th2 (hipótesis outside-insi- de ), o si es desencadenada inicialmente por una desregulación inmune con inflamación cutánea que conduce al deterioro de la BC por diversos mecanismos y permite la entrada de alergenos exó- genos (hipótesis inside-outside ).
Referencias:
- D’Auria E, Banderali G, Barberi S, Gualandri L, Pietra B, Riva E, et al. Atopic dermatitis: recent insight on pathogenesis and novel therapeutic target. Asian Pac J Allergy Immunol. 2016; 34: 98-108.
- Elias PM, Wakefield JS. Therapeutic implications of a barrier-based pathogenesis of atopic dermatitis. Clin Rev Allergy Immunol. 2011; 41: 282-95.
- Kantor R, Silverberg JI. Environmental risk factors and their role in the management of atopic dermatitis. Expert Rev Clin Immunol. 2016; 13: 15-26.
- Malik K, Heitmiller KD, Czarnowicki T. An update on the pathophysiology of atopic dermatitis. Dermatol Clin. 2017; 35: 317-26.
- Otsuka A, Nomura T, Rerknimitr P, Seidel JA, Honda T, Kabashima K. The interplay between genetic and environmental factors in the pathogenesis of atopic dermatitis. Immunol Rev. 2017; 278: 246-62.
- Silverberg JI, Kantor R. The role of the interleukins 4 and/or 13 in the pathophysiology and treatment of atopic dermatitis. Dermatol Clin. 2017; 35: 327-34.
- Weidinger S, Novak N. Atopic dermatitis. Lancet. 2016; 387: 1109-22.
FENOTIPOS DE DA
De manera similar a lo que ocurre en el asma, existirían dos fenotipos de DA:
DA extrínseca o alérgica (80% de los casos)
Se caracteriza por:
- BC alterada
- IgE sérica total aumentada e IgE específica presente
Dermatitis Atópica
CUADRO CLÍNICO
El inicio habitual de la DA ocurre entre los 3 y 6 meses de edad. Se estima que el 60-85% de los individuos desarrollará la enfermedad durante el primer año de vida y un 90-95% hacia los 5 años.
La DA tiene un curso crónico, que evoluciona con exacerbaciones y remisiones. La mayoría de los casos resuelve en la edad adulta y solo un pequeño porcentaje de pacientes inicia sus síntomas en la adultez. La piel seca o xerosis es el hallazgo físico más frecuente y se observa en el 73 al 98% de los casos.
El prurito es el síntoma cardinal de la enfermedad y se manifiesta en la totalidad de los pacientes, con intensidad variable, desde leve a severo. Constituye el principal factor determinante de la cali- dad de vida de los niños y adultos con DA.
Las lesiones cutáneas de la DA varían en cuanto a su morfología y distribución conforme la edad del paciente, el tiempo de evolución de la dermatosis y la presencia de complicaciones. En función de esto, podemos diferenciar 3 fases o etapas:
Del lactante (3 meses a 3 años de edad):
Los lactantes suelen presentar lesiones agudas como pápulas eritemato-edematosas y placas erite- mato-vesículo-costrosas, que se localizan en el cuero cabelludo, el rostro (predominantemente áreas convexas, como la frente y las mejillas) (Figura 1), las superficies de extensión de las extremi-
Dermatitis Atópica
Figura 1: DA del lactante: lesiones agudas en las áreas convexas del rostro. Figura 2. DA del lactante: afectación aguda de la superficie de extensión de miembro inferior.
dades (Figura 2) y el tronco (Figura 1). Son característicos de esta etapa los intertrigos fisurados retroauriculares, que frecuentemente se impetiginizan. El compromiso del área del pañal no es común. El prurito se manifiesta con irritabilidad y trastornos del patrón de sueño y, muchas veces, se objetiva en la consulta médica cuando se desviste al paciente y este tiende a rascarse inmedia- tamente.
Figura 3. DA infantil: eczema subagudo en miembros inferiores.
Infantil (3 a 10 años de edad):
En la infancia lo clásico es encontrar lesiones en distintos estadios evolutivos, aunque en general predominan las subagudas, como placas eritemato-escamosas y más raramente costrosas (Figura 3), que se disponen de manera bilateral y simétrica en las flexuras. Los pliegues cubitales (Figura
- y poplíteos (Figura 5) son los sitios más comprometidos, seguidos por el cuello (Figura 6), las muñecas, los tobillos y los pliegues subglúteos. La cara generalmente está respetada. El prurito y rascado consecuente determinan la presencia de escoriaciones y, cuando son particularmente intensos, alopecia parcial y rotura de las cejas (Figura 6). Cuando los brotes se tornan prolongados y recidivantes, las placas eczematosas se liquenifican, es decir que se tornan eritemato-violáceas, engrosadas y se acentúa el reticulado normal de la piel a su nivel (Figuras 7, 8 y 9).
Separata 2018 - Vol. 26 N° 5
Figura 8. DA infantil: liquenificación cutánea en miembro superior. Figura 9. DA infantil: placas de eczema en vías de liquenificación en tobillo y dorso de pie.
Del adolescente y adulto:
En los adolescentes y adultos predominan las lesiones crónicas, consistentes en placas liquenifica- das. Los sitios comúnmente comprometidos son el dorso de las manos, la cara (especialmente los párpados) (Figura 10) y las zonas de flexión. El eczema del pezón, si bien infrecuente (se estima ocurre en un 12% de la población con DA) (Figura 11), es muy específico de la enfermedad y afecta más a las adolescentes mujeres. A cualquier edad, cuando las lesiones resuelven pueden dejar hipo o hiperpigmentación residual.
Figura 10. DA adolescente-adulto: eczema de párpados. Figura 11. DA adolescente-adulto: eczema del pezón.
Separata 2018 - Vol. 26 N° 5
Estigmas de atopia
Son otros hallazgos físicos, que se observan frecuentemente en los pacientes con DA y pueden colaborar en el diagnóstico de la enfermedad.
- Xerosis
- Ictiosis vulgar e hiperlinealidad palmo-plantar (Figura 12)
- Queratosis pilar: pápulas queratósicas foliculares que le otorgan a la superficie cutánea el aspecto de “piel de pollo”. Se observa fundamentalmente a nivel de las mejillas, la cara externa de los brazos y cara anterior de los muslos (Figura 13).
- Pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan: repliegue horizontal del párpado inferior.
- Dermografismo blanco: luego de frotar la piel con un elemento romo, en lugar de aparecer eri- tema como en la población normal, en los atópicos aparece una línea blanca. Se estima que esto ocurre por una alteración en los mecanismos vasoconstrictores cutáneos.
- Palidez centro-facial: obedecería a los mismos mecanismos descriptos para el dermografismo blanco.
- Hiperpigmentación u oscurecimiento periocular (ojeras)
Figura 12. Hiperlinealidad palmar. Figura 13. Queratosis pilar en miembro superior.
Otras dermatosis frecuentemente asociadas a la DA
- Prurigo: dermatosis pruriginosa común en la infancia, caracterizada por brotes recurrentes o crónicos de pápulas eritematoedematosas centradas por una vesícula y ronchas urticarianas
Dermatitis Atópica
- Dermatosis plantar juvenil: dermatosis que compromete la superficie plantar de los dedos del pie (especialmente el hallux), el tercio anterior de la planta y el talón. Se presenta con eritema, xerosis y fisuras que provocan dolor al deambular (Figura 16). Es más común en los meses de invierno.
Figura 16. Dermatosis plantar juvenil.
- Eczemátide acromiante o pitiriasis alba: afecta entre un 35 a 45% de los pacientes con DA. Se manifiesta más comúnmente entre los 6 y 12 años de vida. Las lesiones clásicas son máculo-pla- cas hipocrómicas cubiertas por una descamación fina y bordes poco definidos, asintomáticas. Aparecen generalmente al final del verano y son más evidentes en pacientes con fototipos cutáneos altos. Involucionan espontáneamente luego de varios meses (Figura 17).
Figura 17. Eczemátide acromiante o pitiriasis alba.
Dermatitis Atópica
- Liquen estriado: dermatosis inflamatoria lineal, más frecuente en mujeres en edad escolar y en pacientes con historia personal y/o familiar de atopia. De inicio súbito, cursa con pequeñas pápulas color piel normal, rosadas o eritematosas, aplanadas y con brillo liquenoide que coa- lescen formando placas que siguen las líneas de Blaschko (Figura 18). Generalmente se trata de lesiones únicas, que comprometen las extremidades, son asintomáticas e involucionan espontá- neamente en 6 a 24 meses.
Figura 18. Liquen estriado en pierna.
Referencias:
- Boggio P. Dermatitis atópica. Manifestaciones clínicas. Monografías de Dermatología. 2018: en prensa.
- Eichenfield LF, Tom WL, Chamlim SL, Feldman SR, Hanifin JM, Simpson EL, et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 1. Diagnosis and assessment of atopic dermatitis, J Am Acad Dermatol. 2014; 70: 338-51.
- Ellis CN, Mancini AJ, Paller AS, Simpson EL, Eichenfield LF. Understanding and managing atopic dermatitis in adult patients. Semin Cutan Med Surg. 2012; 31: S18-22.
- Ferrari C, Boggio P, Abad ME, Larralde M. Liquen estriado ungueal: comunicación de cuatro casos. Dermatol Pediatr Lat. 2009; 7: 18-21.
Separata 2018 - Vol. 26 N° 5
Infecciones
Los pacientes con DA tienen una gran tendencia a desarrollar infecciones cutáneas bacterianas y virales.
Piodermitis
Son la complicación más frecuente. Pueden ser producidas por Staphylococcus aureus o Streptococcus β hemolítico del grupo A, en forma aislada o combinados. Clínicamente se pueden manifestar como distintas formas de impétigo (frecuentemente se trata de un impétigo secundario que también denominamos eczema impetiginizado - Figura 20), foliculitis, forúnculos, dermatitis por toxinas y más raramente infecciones de partes blandas. En lesiones profundas o abscedadas se debe considerar la posibilidad de que el agente etiológico implicado sea el S. aureus meticilino resistente de la comunidad (SAMRC).
Figura 20. DA: eczema impetiginizado en el rostro de un lactante.
Eczema herpético
Erupción producida por el virus del herpes simple (VHS) que ocurre sobre una dermatosis pre-exis- tente, especialmente la DA. Generalmente corresponde a la primoinfección herpética. El cuadro también es llamado erupción variceliforme de Kaposi. El niño afectado se presenta con fiebre, regular estado general y presencia de múltiples vesículas umbilicadas que tienden a agminarse, ini- cialmente dispuestas en las áreas eczema pero que luego se extienden a la piel normal (Figura 21). Evolucionan erosionándose y cubriéndose de costras en 24-48 horas. El cuadro tiene una alta mor- bimortalidad -si no se trata inmediata y correctamente- por diseminación del VHS y posible sobreinfección bacteriana. Requiere el uso de antivirales por vía sistémica.
Separata 2018 - Vol. 26 N° 5
Figura 21. Eczema herpético: compromiso severo generalizado.
Eczema coxackium
Infección cutánea diseminada por el virus coxackie, que se manifiesta con un cuadro clínico similar al eczema herpético (de allí su denominación), con vesículas umbilicadas que aparecen sobre piel eczematosa pero habitualmente más hemorrágicas. Actualmente, la mitad de los cuadros de enfer- medad boca-mano-pie atípicos -producidos en su mayoría por el Coxsackie A6- se manifiestan clí- nicamente como eczema coxackium.
Moluscos contagiosos
La infección por el virus del molusco contagioso en sí misma, así como la dermatitis asociada al molusco, tienden a ser más severas y extendidas en los pacientes con DA (Figura 22).
Dermatitis Atópica
