dermatologia documento, Apuntes de Medicina Interna

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FACULTAD DE

CIENCIAS MÉDICAS

Dermatología

Stella Maris Beatriz Ingratta (compiladora)

Liliana Beatriz Manzo - Griselda Mariela Caserio (coordinadoras)

Pautas básicas para su aprendizaje

DERMATOLOGÍA

PAUTAS BÁSICAS PARA SU APRENDIZAJE

Stella Maris Beatriz Ingratta

(compiladora)

Liliana Beatriz Manzo Griselda Mariela Caserio

(coordinadoras)

Facultad de Ciencias Médicas

Agradecimientos

Al plantel docente de la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, del cual me siento orgullosa. Sobre todo, gracias al apoyo incondicional de tres personas que me han ayudado en esta ardua tarea: la Dra. Liliana Manzo, la Dra. Griselda Caserio y la secretaria de cátedra Sra. Silvina López Seoane. Al Prof. Dr. Luis Touceda, quien ha interpretado y valorado el trabajo realizado, reconociendo el aporte de este libro para el conocimiento de la Dermatología. A los alumnos de nuestra Cátedra, futuros colegas, quienes han fomentado la concreción de este proyecto, para quienes esperamos sea de utilidad. Y sobre todo, a nuestros enfermos, razón de nuestro trabajo, quienes nos enseñan permanentemente.

Índice

Prólogo _________________________________________________________________ 7 Introducción _____________________________________________________________ 9

Capítulo 1 Estructura de la piel y lesiones elementales ______________________________________ 10 Griselda Mariela Caserio

Capítulo 2 Sífilis ____________________________________________________________________ 27 Rocío Fabiola Raffaeli

Capítulo 3 Lepra ____________________________________________________________________ 41 María Alejandra Verea

Capítulo 4 Dermatosis precancerosas y HACRE __________________________________________ 50 Marcela Faraone

Capítulo 5 Tumores cutáneos malignos __________________________________________________ 58 Marcia Taboada

Capítulo 6 Micosis __________________________________________________________________ 89 Carlos Alberto Harismendy

Capítulo 7 Virosis cutáneas no exantemáticas ____________________________________________ 107 Mercedes Bertolotti

Capítulo 8 Piodermitis ______________________________________________________________ 114 Ramiro Luna Cian

Capítulo 9 Ectoparasitosis ___________________________________________________________ 122 Carlos Alberto Harismendy

Prólogo

La Dermatología es la materia clínica del estudio de la piel y sus anexos, como tal implica un amplio temario y al mismo tiempo un trascendente contenido de carácter clínico. Por tales razones su presencia dentro de la formación de un médico generalista es un hecho relevante e imprescindible para lograr detectar y tratar las enfermedades, así como fomentar y promover la salud.

En el presente libro se plantea permitir a los alumnos de medicina acceder en forma sencilla y práctica a los conocimientos de la asignatura.

Siguiendo los preceptos clásicos de la progresión de la información desde lo básico y general a lo complejo y particular, se puede apreciar que partiendo de la anatomía y fisiología cutánea, pasando por los elementos propios de la semiología dermatológica (lesiones primarias y secundarias), se introduce en las patologías prevalentes y más relevantes para el médico generalista, concluyendo con la vinculación global de la afecciones generales y su expresión cutánea. Cabe consignar que en los capítulos puntuales de cada entidad nosológica se ha seguido con especial cuidado la secuencia de una definición, aspectos epidemiológicos, la presentación clínica con especial énfasis en las imágenes, recursos diagnósticos (particularizando los diagnósticos diferenciales), así como el tratamiento y evolución. Cierra cada capítulo una bibliografía asentada en los conceptos firmemente establecidos que permitan al lector ampliar su información sobre distintos aspectos del tema.

Conozco a la Dra. Ingratta desde hace más de treinta años por su actividad docente y asistencial. Sus aptitudes docentes son bien conocidas tanto por sus pares como por sus alumnos y sus pacientes. En tanto, que lo referente a lo asistencial ha mantenido el concepto básico de la relación médico paciente como instrumento fundamental para un adecuado diagnóstico y tratamiento. Estas capacidades las trasmite a sus colaboradores por lo que no me caben dudas que el presente texto producto de la Cátedra de Dermatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNLP será de suma utilidad para sus alumnos, así como para todos aquellos que ejercemos la medicina interna en forma cotidiana.

Solo resta decir como colofón que la lectura del presente libro permite valorar el esfuerzo de un equipo docente, en su afán de mejorar la calidad de los educandos y al mismo tiempo dejar un recurso que será de referencia para los actuales y futuros estudiantes de medicina, como para los médicos de reciente graduación.

Agradezco a la Dra. Ingratta la oportunidad que me brindara con su lectura para prologarlo y sentir el mandato siempre presente del docente brindándose a sus educandos para lograr devolver a la sociedad una parte al menos de lo que ella nos brindase.

Prof. Dr. Luis Touceda La Plata, octubre de 2016.

CAPITULO 1

Estructura de la piel y lesiones elementales

Griselda Mariela Caserio

ESTRUCTURA DE LA PIEL

Generalidades

La piel, cuyo origen es ectodérmico y mesodérmico, es un órgano de vital importancia, de estructura compleja y múltiples funciones. Su superficie llega a 2 m^2 y lo hace el más extenso del cuerpo y su peso representa el 30% del peso total de un adulto.

Funciones

Actúa como barrera protectora de traumatismos, quemaduras y manteniendo el medio interno. Regula la temperatura corporal, conserva el calor por vasoconstricción y enfría por vasodilatación y evaporación del sudor. Protege de los RUV, a través de los melanocitos y de la barrera proteica córnea fabricada por los queratinocitos, que impiden la acción dañina sobre el ADN nuclear. Es un órgano de percepción a través de las múltiples terminaciones nerviosas distribuidas en la superficie. Interviene en la absorción de la vitamina D (7- dehidrocolecalciferol) y en la vigilancia inmunológica a través de las células de Langerhans. Expresa estados anímicos.

Estructura

La piel consta de 3 capas:

• Epidermis , de origen ectodérmico, que es el epitelio de cobertura, de espesor variable (0,04 a 1,5 mm)
• Dermis o corion, de origen mesodérmico, con vasos, anexos y estructuras nerviosas.
• Hipodermis o tejido adiposo subcutáneo, de origen mesodérmico. La melanina es el pigmento más importante de la piel, cuya actividad está regulada por factores raciales, genéticos y la acción de los rayos ultravioleta.

EPIDERMIS

Constituida por tejido epitelial pavimentoso estratificado avascular, en constante regeneración. De la profundidad a la superficie, los estratos epidérmicos son:

• Capa basal o germinativa , cuya división o mitosis da origen a las células de las capas superiores.
• Capa espinosa o de Malpighi , compuesta por células poliédricas unidas entre sí por puentes intercelulares, los desmosomas.
• Capa granulosa , estructura de transición, con células aplanadas y gránulos de queratohialina.
• Estrato lúcido , por debajo de la capa córnea, que se ve en palmas y plantas solamente.
• Capa córnea , constituida por células aplanadas y muertas que se van

desprendiendo de la superficie. Se convierten en queratina , material proteico.

Células epidérmicas

Ellas son:

• Queratinocitos, resultan primordiales, aproximadamente el 85% del total de las células. La función del queratinocito es formar capa córnea.
• Melanocitos (5%), paradójicamente son células claras, ubicadas en la capa basal. Se distribuyen en matriz pilosa, en la unión dermoepidérmica,

DERMIS

Tiene como funciones la acción inductora de crecimiento y diferenciación de la epidermis y su nutrición y sostén. Desde el punto de vista morfológico, se divide en 2 capas: dermis papilar y perianexial y dermis reticular. Se encuentran separadas por el plexo vascular superficial. Tiene tres componentes: células, fibras y sustancia fundamental.

• Fibroblasto es la principal célula dérmica, fabrica fibras y sustancia fundamental. Además existen células mononucleares, linfocitos, células de Langerhans, macrófagos y mastocitos.
• Fibras de colágeno (70- 80%) son las responsables de la rigidez y resistencia a la tracción y la flexibilidad.
• Fibras elásticas (2%) dan flexibilidad a la piel después de alguna tracción mecánica.
• Sustancia fundamental se halla entre las fibras y les sirve como lubricante, para facilitar el movimiento de la piel. Es un elemento importante de absorción de traumas. Acumula gran cantidad de agua, hasta 1000 veces su propio volumen. Entre la dermis reticular y la hipodermis se encuentra el plexo vascular profundo.

HIPODERMIS

Sus funciones son: protección contra traumatismos, como aislante del frío y reservorio de energía calórica ante el ayuno. Su célula constitutiva es el adipocito, que se organiza en lobulillos, separados éstos por tabiques conectivos por donde transcurren los vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Su afección se observa como nódulos.

ANEXOS CUTÁNEOS

El complejo pilosebáceo está formado por el folículo piloso, la glándula sebácea y el músculo erector del pelo. Los pelos constituyen una invaginación de la epidermis y se encuentran implantados en dirección oblicua a la superficie. Más profundamente en la dermis, se ensanchan para formar el bulbo que alberga la papila que los nutre y a la matriz que les da origen. Existen 3 tipos de pelo: vello, pelo terminal y lanugo. Presenta 3 fases continuas de actividad cíclica: anágeno (activo), catágeno (involución) y telógeno (reposo). Las uñas pueden ser consideradas como un apéndice altamente modificado. Tienen una función protectora. Crecen de 0,1 a 0,15 mm/d.

La matriz produce prácticamente toda la lámina y está protegida por el repliegue proximal. La cutícula protege la lámina de la entrada de microorganismos capaces de originar panadizos. La lámina ungueal descansa sobre el lecho y termina a la altura del hiponiquio. El lecho se halla adherido a la cara ventral de la lámina a la que acompaña en su crecimiento. Esto explica el desplazamiento de los hematomas subungueales. Las glándulas sebáceas se encuentran en toda la superficie cutánea, excepto palmas y plantas, anexas al pelo. Las glándulas sudoríparas están formadas por un glomérulo excretor en dermis profunda y un túbulo excretor que desemboca independientemente del folículo piloso (ecrinas) o en él (apocrinas). Las ecrinas son más numerosas, ubicadas en toda la superficie corporal. Las apocrinas en axilas, región perianal y genital, aréola, ombligo. Su secreción comienza en la pubertad y cesa en la vejez.

LESIONES ELEMENTALES

Lesiones Elementales Primarias

Son lesiones que asientan sobre piel sana: Mácula Pápula Placa Pústula Tubérculo Vesícula Ampolla Nódulo Escama Vegetación

Lesiones Elementales Secundarias

Son aquéllas que asientan sobre piel previamente dañada: Soluciones de continuidad: fisura, grieta, erosión, excoriación, ulceración, úlcera Escamas Costras Escaras Cicatrices Atrofia Esclerosis Liquenificación

Mácula. Farmacodermia Mácula acrómica. Vitiligo

Mácula vascular orgánica: angioma Mácula pigmentaria. Nevo

Pápula Elevación circunscripta de la piel, sólida, que se diferencia de los tumores por ser resolutiva y de los tubérculos por no dejar cicatriz. Ocurre por aumento de células o por edema. Pueden ser epidérmicas (verrugas planas), dérmicas (urticaria o sifilide papulosa), mixtas (liquen plano) o foliculares (liquen folicular).

Pápula. Urticaria Pápula. Xantomas eruptivos

Placa Elevación circunscripta, sólida, mayor a 0,5 cm. Predomina la extensión a la superficie. Ej: erisipela o psoriasis.

Placa. Psoriasis vulgar

Vesícula Cavidad circunscripta de la epidermis, multitabicada, de contenido líquido claro que al romperse dejan una costra. Se forma por:

• Espongiosis o edema intercelular: eccemas.
• Edema intracelular y necrosis: dermatitis de contacto irritativa.
• Degeneración balonizante y reticular: herpes simple.

Pústula

Tubérculo Lesión dérmica sólida, que hace relieve sobre la piel. Es más profunda que la pápula. Siempre deja cicatriz. Tiene tamaño variable al igual que su coloración y consistencia. El ejemplo más clásico de tubérculo agudo es el forúnculo. Otros crónicos pueden verse en la lepra, sífilis, micosis profundas y lupus vulgar.

Tubérculos. Lupus Miliar

Nódulo Lesión hipodérmica, sólida, circunscripta, más palpable que visible. Ej: eritema nudoso. Goma: tipo de nódulo que en su evolución presenta 4 períodos de formación o crudeza, reblandecimiento, ulceración, evacuación con reparación cicatrizal. Ej goma: sífilis terciaria, micosis profundas.

Nódulo

Escama Laminilla córnea que se desprende espontáneamente, a veces de manera exagerada. Pueden ser secas como en la ictiosis (escama como lesión elemental primaria) y psoriasis (escama como lesión elemental secundaria) o húmedas como en las eccemátides. Su adherencia es un signo de gran valor en el lupus discoide o su desprendimiento en oblea en las parapsoriasis.

Escama. Ictiosis Escama. Psoriasis

Vegetación Son proliferaciones de papilas dérmicas, con forma de coliflor. De consistencia blanda y sangran con facilidad. Se diferencian de las verrugas vulgares porque a éstas se les agrega el engrosamiento de la capa córnea. Ej condilomas acuminados.